PEMERINTAH KABUPATEN TELUK WONDAMA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Raya Manggurai – Rasiei
Email: haloorsudtw@gmail.com/halorsudtw@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TELUK WONDAMA
NOMOR :445.1/532.a/SK-AK/RSUD-TW/VIII / 2019
Tentang
PEMBENTUKAN TIM VERIFIKASI ke- II AKREDITASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TELUK WONDAMA
TAHUN 2019

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TELUK WONDAMA

Menimbang : Bahwa dalam rangka mengupayakan peningkatan mutu pelayanan

rumah sakit untuk dapat memenuhi kebutuhan masyarakat sebagai
konsumen akan pelayanan kesehatan, yang sesuai standar profesi
dan standar pelayanan, perlu dibentuk panitia yang bertugas
mempersiapkan Akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah Teluk
Wondama

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :

631/MENKES/SK/IV/2005 tentang pedoman Peraturan Internal
Staf Medis (Medical Staff By Laws) di Rumah Sakit

2. Undang-undang Nomor : 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

3. Undang-undang Nomor : 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 417 / MENKES / PER /

II /2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit;

5. Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor

:HK.02.04/I/2790/2011 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit;

6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 34 Tahun 2017 tentang

Akreditasi Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

1
Menetapkan

Pertama : Mengangkat mereka yang namanya tersebut dalam Lampiran 1 Surat

Keputusan sebagai Panitia Akreditasi Verifikasi Ke-2 Rumah Sakit
Umum Daerah Teluk Wondama Tahun 2019.

Kedua : Tugas Panitia tersebut adalah melaksanakan kegiatan yang berkaitan

dengan persiapan Akreditasi Verifikasi ke-2 Pelayanan Rumah Sakit
Tahun 2019, yaitu :
1. Menyusun Standar Akreditasi Pelayanan Rumah Sakit dan
melaksanakan kegiatan.
2. Mengkoordinasikan Standar Akreditasi dan mensosialisasikan
kepada staf di Rumah Sakit.
3. Melaksanakan perencanaan, pengendalian dan evaluasi kegiatan
dengan komite dan satuan pemeriksaan internal Rumah Sakit.

Ditetapkan di Rasiei
Pada tanggal 20 Agustus 2019
Direktur RSUD Teluk Wondama

dr. Yoce Kurniawan, Sp.S

NIP. 19781107 200605 1 001

Lampiran :
Nomor : 445.1/532.a/SK-AK/RSUD-TW/ VIII / 2019

2
 Tentang : Nama-nama Tim VER ke-2 Akreditas RSUD-TW
Tahun 2019

Penasehat : Drs. Bernadus A. Imburi, M.si

Penanggung Jawab : dr. Yoce Kurniawan, Sp. S
Ketua Pelaksana : dr. Lenni I. Awom
Pengarah : 1. Wadir Pelayanan Medik:
- dr. Denny Worabay
2. Ka. Tata Usaha
- Anna Merlyn Grace, S.Kep
3. Ketua Komite Medik :
- dr. Yoce Kurniawan, Sp. S

Bendahara : Zainudin Jacob

Sekretaris : 1. dr. Denny Worabay

❖ TIM MANAGEMEN
1. Pokja Kerfarmasian Dan Penggunaan Obat ( PKPO )
Ketua : Wawin Danari, S. Farm, Apt
Wakil Ketua : Egla A. Turupadang, S.Si, Apt
Anggota : 1. Nahriati Bustan , S.SI, Apt
2. Meiske Handiani Ayomi, S. Farm, Apt
3. Syamsuwarni, S. farm
4. Nurlina Layuk, S. farm
5. Indah Dian Awom
6. Zatriani Layuk
7. Onansi M, SKM
8. Maria Baibaba
9. Heileri Baibaba
10. Kornelius
2. Pokja Mutu dan Keselamatan Pasien ( PMKP )

3
 Ketua :dr. Nidya Respati Ayomi
Wakil Ketua :Bertin Paonganan, A.Md. Kep
Anggota :1. dr. Krisna Kurnia Pratama, Sp. B
2. Dewa Ayu Sri Ariyani, S. Kep, Ns
3. Hans Putih Rumaropen, A.Md. Kep
4. Yusak Waropen, A.Md. Kep
5. Adelce Imburi, A.Md. Kep
6. Nelles Rumaropen, A.Md. Kep

3. Pokja Tata Kelola Rumah Sakit ( TKRS )

Ketua : Krisdian Indra Saputra, AMD
Wakil Ketua : Mika Marten, S. Kom
Anggota : 1. Dina Salu, A.Md. Kom
2. Harfen Djemi Josef Wilar
3. Bartolonius B. A, A.Md. Kom

4. Pokja Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ( MFK )

Ketua : Septian Dwi Cahyo
Wakil Ketua : Markus Mansoben
Anggota : 1. Laurens Msen
2. Aprianti Wulandari, A.Md. Kep
3. Dominggus Tandibulu Datu
4. Meyke Nanlohi, A.Md. Keb
5. Mila Maindo, S. Kep.Ns

5. PokjaKompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)

Ketua : Anna Merlyn Grace, S. Kep
Wakil Ketua : Hartati Sariningtyas, S. Kep
Anggota : 1. Evi Syarifuddin, A.Md. Keb
2. Rita B. Maruanaya
3. Bethy Y. Yoteni, A.Md. Kep
4. Vice Kiri

4
 5. Falentinus Sorbu
6. Yuliana Somambui
7. Paulina Aito Inuri

❖ MEDIS
1. Pokja Akses ke RS dan Pelayanan Kontinuitas ( APK )
Ketua : drg. Debora Indah Puji
Wakil Ketua : Jeri Aminah, A.Md. Kep
Anggota : 1. Sri Mindayati, A.Md. Kep
2. Nuraniayomi, A.Md. Kep
3. Elsa Datu, AMd. Kep
4. Triska Triolien Sainding, A.Md. Kes. G
5. Simson Sergius Sukan, A.Md. Kep
6. Paulus, SH

2. Pokja Assesment Pasien (AP)

Ketua : dr.Dirga Eka Saputra
Wakil Ketua : Minati Mairi, S. Kep NS
Anggota : 1. Ni Made Rosayanti, A.Md. Keb
2. Marwan Maruapei
3. Maria Simanjuntak, AMR
4. dr. Jessica Dialetta Injo, Sp. Rad
5. Lelis Mayanti S.Tr. Ak
6. Munawara, A.Md. Keb

3. Pelayanandan Asuhan Pasien (PAP)

Ketua :dr. Samuel Torey
Wakil Ketua : Luciana V. Maryen, S.Kep Ns
Anggota : 1.Merlin, S. Kep NS
2. Herianto, S. Kep NS
3. Pande Putu Dian Kurniathi, AMG
4. Rahmawati, A.Md. Kep

5
 5. Vivin Indri, A.Md. Keb

4. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

Ketua : dr. Ary Wahyudi, Sp. An
Wakil Ketua : Manuel Lewi Mairering, A.Md. Kep
Anggota :1. Irene Patiung Tangkeallo, S. Kep. Ns
2. Feronika U. N. Sayori, AMK
3. Natalia Ayomi, A.Md. Kep
4. Evi Sarwenda, A.Md. Kep

5. Pokja Prognas
Ketua : Anselma Marani, AMd. Kep
Wakil Ketua : dr. Asti Arga, Sp. A
Anggota :1. Ludia Yambeyabdi, A.Md. Kep
2. Mateis N. Korwa, A.Md. Kep
3. Meri Kristian, S. Kom
4. Akmal, A.Md. AK
5. Novalin B. Paiki, A.Md. Kes
6. Nini Patriona, AMK
7. Yuliana Paililing, A.Md. Keb
8. Siti Marpaung, AMG
9. Lusiana Tangirau, A.Md. Keb
10. Puja. D. Paiki, A.Md. Ak

❖ KEPERAWATAN
1. Pokja Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Ketua : dr. Libertus M. Pasaribu, Sp. OG
Wakil Ketua : Rita Oftavia, St. Physio

6
 Anggota : 1. Amos A. E. Wororomi, S. Kep Ns
2. Meliana, S. Kep
3. Siti Nurhayati, A.Md. Kep
4. Mariana Mensi, A.Md. Kep
5. Delnovelis Kiding Allo, A.Md. Keb

2. Pokja Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)

Ketua : dr. Sri Novianti Simanjuntak
Wakil Ketua : Tresia Riyanti, A.Md. Kep
Anggota : 1. Elda Melania Payai, S. Kep. Ns
2. Jiani Melda Tambing, A.Md. Kep

3. Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Ketua : dr. Yoce Kurniawan, Sp. S
Wakil Ketua : dr. Denny Worabay
Anggota : 1. Sandra Renatha Pane, A.Md. Kep
2. Fransina Worisio
3. M. Bagus. I. Simin, AMK
4. Juniarti, Amd. Kep
5. Dini Hartika Taruklabi, SKM
6. Oktavina Bandaso, A.Md .Kep
7. Balandina Wambrauw, A.Md. Kep
8. Luciana V. Maryen, S.Kep, Ns
9. Lusiana Tangirau, A.Md. Keb
10. Anselma Marani, A.Md. Kep
11. Tresia Riyanti, A.Md. Kep
12. Reni H. Sihombing, A.Md. Keb
13. Manuel L. Mairering, A.Md. Kep
14. Maria Simanjuntak, AMR
15. Minati Mairi, S.Kep, Ns
16. Sandri L. Matika, AMK
17. Nahriati Bustam, S.Si. Apt

7
 18. Krida Koyari, S. Kep
19. Sofiatun, A.Md. Kep
20. Evi Syarifuddin, A.Md. Keb
21. Musa R. Warami, A.Md. Kep
22. Kristin Matta, A.Md. Kep
23. Natalia Ayomi, A.Md. Kep
24. Agnes Roma Kambuno, AMG
25. Josina W.Sapari, A.Md. AK
26. Edith Gasper, A.Md. Keb
27. Ni Made Rosayanti, A.Md. Keb
28. Septian Dwi Cahyo, AMG
29. Naftali Mofu,

4. Pokja Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Ketua : dr. Nelli Mariauli Simorangkir
Wakil Ketua : Grace Pongsipulung, S. Farm, Apt
Anggota :1. Merry Pakende S. Kep, Ns
2. Defi Sapan Tapparan, A.Md. Keb
3. Paul Mansumber, A.Md. Kep
4. Agnes Roma Kambuno, A.Md. G
5. Viktor Imanuel G, A.Md. AK
6. Andri Suabey, A.Md. Kep
7. Evi Kadir, S. Kep

5. Pokja Manajemen Informasi dan Rekam Medik (MIRM)

Ketua : Jenni Nethanelia Pokko, SKM
Wakil Ketua : Lusia Ni Kadek Erlina Dianayanti, A.Md. RMIK
Anggota : 1. Yulita Meli, ST
2. Sandro Silvianus Pasaribu, S.kom

8
3. Desmin
4. Nehemia Akwan
5. Imanuel Royke Rumengan, S. Ft
6. Jeremia Lobo, A.Md. RMIK

Ditetapkan di Rasiei
Pada tanggal 20 Agustus 2019
Direktur RSUD Teluk Wondama

dr. Yoce Kurniawan, Sp.S

NIP. 19781107200605 1 001