Anda di halaman 1dari 27

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ANAK. PNEUMONIA DENGAN INFEKSI COVID 19


TERKONFIRMASI

STASE : KEPERAWATAN ANAK

RAINALDY SANJAYA
2011102412025

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
KALIMANTAN TIMUR
SAMARINDA
2021
FORMAT PENGKAJIAN ANAKPRODI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
(BERDASARKAN KLASIFIKASI GORDON)

Nama Mahasiswa : Raianldy Sanjaya NIM : 2011102412025

I. DATA DEMOGRFI
Nama Pasien : An.N No. Register : 082821
Tanggal Masuk RS : 14 febuari 2021 Jam : 22.07
Tanggal lahir : 06/09/2009 Umur :11 th/ 5 bln/8 hr Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat : DS KOTA BANGUN ILIR RT.008
Agama : islam Suku : Kutai

Penanggung Jawab Utama : ayah Sumber Pembiayaan : -

Diagnosa Medis Saat masuk RS : Infeksi Covid 19 Terkonfirmasi


Tanggal Pengkajian : 20/02/2021 Sumber Informasi : ibu
Diagnosa medis Saat Ini (saat Pengkajian) : Pneumonia dengan Infeksi Covid 19
Terkonfirmasi
Nama Ayah :Tn. M Umur : 44 th
Alamat : DS KOTA BANGN ILIR RT.008
Agama : islam Suku : Kutai
Pendidikan :SLTA Pekerjaan : swasta
Nama Ibu :Ny. N Umur : 39 th
Alamat : DS KOTA BANGN ILIR RT.008
Agama : Islam Suku : Kutai
Pendidikan : SLTA Pekerjaan : IRT

II. RIWAYAT KESEHATAN (PENYAKIT)

1. Keluhan Utama :
a. Keluhan Utama Saat Masuk RS : Ibu pasien mengatakan anak nya mengalami batuk
kering selama 1 minggu yang lalu dan pilek

b. Keluhan Utama Saat Pengkajian : Ibu pasien mengatakan anaknya mengalami batuk
kering selama 1 minggu yang lalu dan di sertai penciuman samar
2. Riwayat Kesehatan / Penyakit Sekarang :
a. Alasan Kunjungan : Tidak ada riwayat penyakit sekarang

b. Faktor pencetus : ayah dan ibu positif covid 19 terkonfirmasi

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


c. Lama Keluhan : 1 minggu

Alasan :

d. Timbul Keluhan : ( √ ) Bertahap, ( ) Berlahan-lahan, ( )


Terus-enerus ( ) Mendadak, ( ) Hilang
timbul, ( ) Waktu tertentu

e. Faktor Yang Memperberat : ayah dan ibu yang positif covid,

f. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : melakukan isolasi ruangan, dan


pemisahan dari ibu kandung

g. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan : swab PCR

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit Dahulu :


a. Penyakit yang pernah dialami : Demam

b. Riwayat alergi : tidak ada

c. Riwayat imunisasi : Polio,DTP dan Campak

d. Riwayat kelahiran : cukup bulan, sesuai masa kehamilan, caecar,


ketuban jernih, tali pusat segar,

e. Obat- obatan yang pernah dikonsumsi : tidak ada


Lamanya :
Macamnya :

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


4. Riwayat Kesehatan / Penyakit Keluarga (buat genogram) :

3f

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: paisen

: tinggal serumah

: garis perkawinan

: garis keturunan

III. TANDA-TANDA VITAL


Suhu Tubuh: 36,9 ˚C ; Nadi : 122 x/menit Teratur
Pernafasan: 22x/menit ; Tekanan darah: - mmHg
Berat Badan:37 kg; Tinggi Badan: 144 Cm

Riwayat alergi? Tidak


Tinjau hasil lab masuk: Leukosit, urinalisis, dan x-ray dada. Catat ketidaknormalan disini:hasil
x-rax menunjukan bercak putih
Hasil swab PCR yg pertama tangga l 1/02/2021 hasilnya tanggal :13/02/2021 Positive , swab
Kontrol, Tanggal : 22/02/2021 hasil nya tanggal : 24/02/2021 Negative

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


IV. PENGKAJIAN POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON
1. POLA PERSEPSI KESEHATAN–MANAJEMEN KESEHATAN
Subyektif
Bagaimana gambaran status kesehatan anak biasanya? Baik

Apakah orang tua puas dengan status kesehatan anak saat ini? Ya
Apakah anak mengidap penyakit kronik? Tidak
Riwayat Imunisasi: polio.DTP. dan Campak

Bagaiman kondisi rumah yang ditempati anak? Baik

Gambarkan masalah yang ada dirumah? tidak ada


Apakah anak mengalami kesulitan untuk mendapat pelayanan berikut :
Bahan makanan ? (Tidak) ; Apotik ? (Tidak) ; Transportasi ? (Tidak) ; Fasilitas
pelayanan kesehatan ? (Tidak) ; Telefon ? (Tidak) ; Jika mengalami kesulitan,
jelaskan Pengobatan (sendiri dan resep)
NAMA/DOSIS KALI/HARI ALASAN DIBELI DENGAN RESEP
Azitromicyn 10 mg/24 jam/Oral
Oseltamivir 75 mg/ 12 jam / oral
Vitamin B-Complex 1tab/ 24 jam / oral
Vitamin C 50 mg/ 24 jam /Oral
Zinc 20 mg / 24 jam / Oral
Apakah anak meminum obat dengan rutin sesuai anjuran? YA√
Mengapa tidak?
Apakah pemberian obat resep ini membuat anak semakin baik? YA√
Apakah anak pernah mengalami kecelakaan/ cidera setahun terakhir? -
Gambarkan
Apakah anak mengalami masalah dengan penyembuhan luka? Tidak√
Gambarkan -
Apakah anak melakukan olah raga dengan teratur? (Tidak√)
Apakah anak mengalami suara mendenging di telinga? Kanan:Tidak,
Telinga Kiri Tidak
Apakah anak mengalami vertigo/ Pusing? Tidak
Apakah anak memiliki dukungan atau bantuan untuk meningkatkan
kesehatan?Ya√Apakah anak dijadwalkan untuk operasi? Tidak

Apakah baru-baru ini dilakukan pembedahan? Tidak

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


Kesimpulan :

Objektif
Status Mental
(Orientasi) Disorientasi Lama waktunya
Waktu: (Ya) Tidak Lama waktu
Tempat: (Ya) Tidak Lama waktunya
Orang: (Ya) Tidak Lama waktunya
Kesimpulan : berkomunikasi aktive

Sensori
(Sadar) ; mengantuk/ Drowsy ; Lethargik ;
Stupor ; koma ; (Kooperatif) ;
Bermusuhan ; Delusi ; Tingkat kesadaran
fluktuasi? Ya (Tidak) Respon yang tepat
terhadap rangsangan?(Ya)

Kesimpulan : pasien kooperatif ,dan sadar

Memori
Jangka pendek: Ya tidak ; Jangka Panjang: Ya Tidak ;
Setelah 4 jam: Ya Tidak
Apakah terjadi aliran energi sekitar pasien? Tidak .Perubahan warna? Ya
Tidak ; Perubahan suhu? Ya Tidak ;
Tempat? Ya Tidak ; Pergerakan? Ya Tidak ;
Suara? Ya Tidak, Respon terhadap arahan
sederhana? Ya

Kesimpulan : pasien bisa di ajak berinteraksi

Penglihatan
Ketajaman penglihatan: Kedua mata: 20/ Kanan 20/ Kiri 20/ (Tidak dikaji)

Ukuran Pupil: Kanan: (Normal) Abnormal; Kiri: (Normal)


Abnormal Gambarkan abnormalitasnya
Reaksi Pupil: Kanan: (Normal) Abnormal ; Kiri: (Normal)
Abnormal Gambarkan abnormalitas
Menggunakan Kacamata? Ya ( Tidak) ; Lensa Kontak? Ya (Tidak)
Kesimpulan : pemeriksaan pada penglihatan normal

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


Pendengaran
Telinga Kanan: (DBN) ___ Gangguan Tuli
Telinga Kiri: (DBN) Gangguan
Tuli Alat dengar? Ya
(Tidak)
Kesimpulan : pasien merespon ketika di panggil

Rasa
Manis: Normal Abnormal Gambarkan.
Asam: Normal Abnormal Gambarkan.
Pergerakan lidah: (Normal) Abnormal
Gambarkan. Keadaan lidah: (Normal)
Abnormal Gambarkan.
Kesimpulan : Normal

Sentuhan
Tumpul: (Normal) _ Abnormal Gambarkan.
Tajam: (Normal) Abnormal Gambarkan.
Sensasi sentuhan ringan: (Normal) _ Abnormal Gambarkan.

Proprioseptif : (Normal) Abnormal Gambarkan.


Hangat: (Normal) Abnormal
Gambarkan.
Dingin: (Normal) Abnormal Gambarkan.
Kebas? (Tidak) ____ _ Ya __ _Gambarkan.
______________________________________________________________
Keri/ geli? (Tidak) Ya
Kesimpulan : pasien dapat merasakan rangsangan sentuhan benda tumpul dan tajam

Pembau
Cuping kanan: Normal (Abnormal)
Gambarkan.
Cuping kiri: (Normal) __ __ Abnormal _______Gambarkan.
_______________________________________________
Kaji Saraf Kranial: Normal Abnormal
Gambarkan deviasinya
Pemeriksaan serebelum (Pemeriksaan Romberg, keseimbangan, cara jalan (gait),
koordinasi, dll.): Normal Abnormal Gambarkan.
Kaji Refleks:
(Normal) Abnormal Gambarkan
Tenggorok: Pembesaran Tonsil? (Tdk) Ya Lokasi Nyeri

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


tekan? tdk Ya Exudasi pada tonsil?( Tdk) Ya Warna
Uvula di tengah?Tdk (Ya)
Leher: Pembesaran nodus limfatik? (Tidak) Ya Lokasi dan
ukuran
Kesimpulan : untuk penciuman pasien samar-samar

Penampilan umum

Rambut : hitam , bersih

Kulit: merah, tidak ada bintik-bintik

Kuku: Pendek bersih

Bau Badan: tidak ada

Apakah anak memiliki riwayat pembedahan multiple atau reaksi terhadap lateks? (Tidak)
Salah satu Pembedahan multiple Reaksi terhadap lateks
Apakah insisi pembedahan pasien sembuh dengan baik? (Tidak)
Gambarkan:

Kesimpulan : penampilan anak normal

2. POLA NUTRISI – METABOLIK


Subyektif
Apakah ada peningkatan berat badan dalam 6 bulan terakhir? Ya Tidak√
Jumlah kg

Apakah ada penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir? Ya Tidak√


Jumlah kg
Dapatkah orang tua gambarkan tentang selera makan anak ?Baik√
, Biasa , Hilang
Apakah anak memiliki riwayat tidak tahan (intoleran) terhadap makanan?Ya ,
Tidak√
Gambarkan
Apakah anak harus membatasi diit?Ya , Yidak√ , Apa
Gambarkan asupan makanan harian anak? anak makan sedikit tapi sering

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


Gambarkan intake cairan anak:
Apakah anak ingin meningkatan Berat Badan?Tidak

Menurunkan BB? Yang lainnya Apakah ada


masalah dengan:
Mual? (Tdk√) Ya Gambarkan Muntah? (Tdk√) Ya
Gambarkan Menelan? Tdk ( Ya) Gambarkan
Mengunyah? (Tdk√) Ya Mencerna?(Ya√) Gambarkan____________anak
mengunyah dengan baik_________________________________________________
Apakah anak memiliki masalah kesehatan yang kronis? (Tdk√) Ya Gambarkan
Kesimpulan : pasien untuk selama di isolasi perawatan mendapatkan makan 3x sehari di tambah
dengan makanan dari titipan kerabat

Obyektif
Pemeriksaan kulit
(Hangat) dingin (lembab) kering
Lesi? (Tidak) Ya Gambarkan.

Ruam/ Rash? Ya (Tidak) Gambarkan


Turgor: (Baik) Jelek Dehidrasi Rapuh
Warna: Pucat (Pink) kehitaman _ Cyanosis_ _Kuning
Loreng Lainnya

Mulut : tidak ada lesi


Membran mukosa ( Lembab) Kering , Lesi? (Tidak) Ya Gambarkan
Warna: Pucat ______ (Pink)
Gigi: (Normal) Abnormal__________Gambarkan
Gusi: (Normal) Abnormal Gambarkan
Lidah: (Normal) ______ Abnormal Gambarkan
Mata : normal
(Lembab) __________________________ Kering
Warna Konjungtiva: Pucat (Pink)
Sklera: ikterus (Tidak ikterus)

Lesi?( Tidak) Ya Gambarkan


Edema
Umum?( Tidak) Ya Gambarkan
Lingkar perut: cm; (tidak dikukur)
Periorbital? (Tidak) Ya Gambarkan
Tergantung? (Tidak) Ya Gambarkan
Lingkar Ankle: Kanan cm; Kiri Cm; (Tidak diukur)
Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur
Tiroid: (Normal) Abnormal , Gambarkan

Distensi vena Jugularis? (Tidak) Ya


Refleks muntah: (ada) Tidak ada
Dapatkan pasien gerak secara mudah (pindah, berjalan)? Ya√ (Tidak)
Gambarkan keterbatasannya:
Saat masuk RS apakah pakaian pasien sesuai dengan cuaca hari itu? ( Ya)
Tidak
Gambarkan
Kesimpulan : pasien kulit lembab, terasa hangat, sklera tidak ikterus,dan tidak ada lesi

Untuk Ibu yang menyusui saja:


Pemeriksaan payudara: Normal Abnormal Gambarkan
Berat badan bayi. Apakah berat badan bayi dalam batas normal? Ya Tidak

Kesimpulan :-

3. POLA ELIMINASI
Subye ktif
Apakah anak sering mengalami gangguan pada pergerakan usus? Tidak ada
Apakah untuk buang air besar perlu mengejan? (Tidak) Ya
Apakah buang air besar tiap hari? Tidak, (Ya)

Apakah terjadi perubahan buang air besar pada minggu terakhir ini? (Tidak)
Ya Meningkat Menurun
Karakter dari feses:
Konsistensi: Keras (Lunak) Cair
Warna: (Coklat) Hitam Kuning Abu-abu
Perdarahan pada saat buang air besar? (Tidak) Ya
Riwayat konstipasi? (Tidak) Ya
Seberapa sering? Riwayat diare? (Tidak) Ya Kapan

Pola kebiasan berkemih:


Frekuensi (kali/hari) Menurun (Meningkat)
Perubahan jumlah? Tidak Ya Menurun (Meningkat)
Warna : (Kuning) Keruh Pekat
Nyeri / rasa terbakar : Ya (Tidak)
Kesimpulan : bab dan bak pasien normal

Obyektif
Auskultasi abdomen :
Suara peristaltic : (Normal) , Meningkat , Menurun , tidak ada
Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur
Palpasi abdomen :
Nyeri tekan : Ya , (Tidak ), dimana
Kelunakan : Ya , Tidak ; Keras : ya , Tidak
Massa : (Tidak) , Ya , Gambarkan
Distensi : Ya , (Tidak) , Gambarkan
Pemeriksaan Anus :
Mekonium Ya, Tidak
Tonus spinkter : gambarkan
Hemoroid : Ya , (Tidak)

Feses mengeras (impaksi) : Ya


, (Tidak) , Gambarkan
Apakah ada Ostomi? (Tidak) , Ya, Lokasinya
Kesimpulan: bising usus kurang lebih 5x/i , tidak ada nyeri tekan, tidak ada
masa, dan distensi abdomen

4. POLA AKTIVITAS – LATIHAN


Subyektif
Menggunakan klasifikasi tingkat fungsional berikut ini :
0 = tidak tergantung sama sekali
1 = membutuhkan pegguma
2 = memerlukan bantuan orang lain untuk membantu, supervise dan pengajaran
3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan peralatan atau alat bantu lainnya
4 = tergantung, tidak dapat berpartisipasi dalam beraktivitas

Makan: 2 _, Mandi/Higiene: 2 _, Berbaju/Berhias: 2_


Ke toilet: 1 , Ambulasi: 2_ _,
Menggunakan oksigen dirumah? Ya ,(Tidak)_ ,
Berapa bantal yang digunakan untuk tidur? 1_ _
Apakah anak sering mengalami keletihan? (Tidak) _, Ya_
Seberapa jauh anak dapat berjalan kaki tanpa mengalami kesulitan? -
Ada riwayat jatuh? (Tidak) Ya Seberapa sering?
Apakah anak ada kesulitan untuk melakukan aktivitas sehari-hari?(Tidak), Ya
Apakah anak ada masalah dengan konsentrasi? (Tidak) Ya
Gambarkan.
Kesimpulan : pasien dengan aktivitas baik

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


Obyektif
Kardiovascular
Cyanosis? (Tidak) Ya Dimana?
Denyut nadi: mudah dipalpasi? (Ya )
Karotis: (Ya ) Tidak ; Jugularis: (Ya) Tidak ; Temporalis: (Ya)
Tidak ; Radialis: (Ya), Tidak ;
Femoralis: (Ya) Tidak ; Poplitea: (Ya) Tidak ; Post-tibial:
(Ya) Tidak ; Dorsalispedis: (Ya) Tidak
Kesimpulan : paisen tidak cyanosis dan nadi mudah di palpasi

Ekstremitas
Temperatur: dingin (Hangat) Panas
Pengembalian Kapiler: (Normal)
________________________________ terlambat
Warna: (Pink) _______________ Pucat Cyanosis Lainya
Gambarkan.
Kuku: (Normal), Abnormal Gambarkan.
Sebaran Rambut: (Normal) ____ Abnormal Gambarkan
Jantung: Letak Iktus
Cordis
Irama Abnormal? (Tidak) Ya Gambarkan.
Suara Abnormal? (Tidak) ___ Ya Gambarkan
Kesimpulan : ekstremitas normal

Pernafasan
Kecepatan 22x/mnt ; kedalaman: (Dangkal) Dalam
Abdominal Diaphragmatik Apakah anak batuk: iya
Ada sputum?(Tidak) Ya Gambarkan.
Fremitus? Tidak (Ya)
Pergerakan dada? Tidak (Ya) (Simetris) Tidak simetris
Auskultasi dada
Apakah ada suara-suara abnormal (rales, rhonchi)? Ya ( Tidak)
Gambarkan

Kesimpulan : pernapasan normal , batuk kering, pergerakan dada simetris tidak ada suara
abnormal

Muskuloskeletal
Rentang gerak sendiri (range of motion): normal
Cara jalan: Normal√ Abnormal Gambarkan
Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur
Keseimbangan: (Normal) Abnormal Gambarkan
Masa otot /Kekuatan: (Normal) Meningkat Menurun
Gambarkan
Genggaman tangan : Kanan: (Normal) Menurun ; Kiri : (Normal)
Menurun
Gerakan Kaki: Kanan: (Normal) Menurun ; Kiri : ( Normal)
Menurun
Posture: (Normal) Kyphosis Lordosis
Merespon secara tepat terhadap rangsangan? (Ya) Tidak
Gambarkan
Apakah ada gerakan abnormal? (Tidak) Ya Gambarkan

Sering berjalan dilapangan? -


Ada waktu tertentu terjadinya gangguan? (Tidak) Ya
Kesimpulan : muskuloskeletal normal

5. POLA TIDUR–ISTIRAHAT
Subjektif
Kebiasaan tidur yang biasa kurang lebih 10 jam /malam; dan kadang terbangun
karena batuknya

Tidur siang√? Tidak (Ya)

Pagi? ya (tidak)

Siang Dapat beristirahat? (Ya) Tidak Gambarkan


Ada masalah:
Kesulitan untuk memulai tidur?(Tidak)
Bangun saat malam hari? Tidak (Ya)
Bangun terlampau cepat? (Tidak) Ya
Insomnia? (Tidak) Ya Gambarkan
Metoda yang digunakan untuk meningkatkan tidur : Obat? (Tidak) Ya
Namanya
Air hangat ? (Tidak) Ya
Apa Teknik Relaksasi? Tidak Ya

Objektif Tidak ada


Kesimpulan : pasien tidur kurang lebih jam/ hari, saat malam pasien bangun karena batuknya.

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


6. POLA KOGNITIF – PERSEPTUAL
Subyektif

Nyeri
Lokasi
Intensitas (skala 0–10)
Radiasi? Tidak Ya Kemana?
Waktu
Durasi
Apa yang orang tua lakukan untuk menurunkan nyeri yang dialami anak dirumah?
Kapan nyeri ini bermula?
Tingkat pengetahuan
Dapatkah orang tua menentukan masalah anak sekaranag? Ya (Tidak)
Dapatkah orang tua menyatakan kembali terapi pengobatan anak saat ini? Ya
(Tidak)
Kesimpulan : tingkat pengetahuan orang tua kurang

Objektif
Tinjau status sensori dan status mental secara lengkap di dalam pola persepsi
kesehatan– manajemen kesehatan.
Apakah ada kejelasan tanda-tanda nyeri?( Tidak) Ya Gambarkan
Apakah terjadi fluktiasi tekanan intrakranial? Ya (Tidak)
Kesimpulan : pasien tidak ada memiliki tanda nyeri

7. Pola Persepsi diri dan konsep Diri


Subjektif
Apa masalah utama pada saat ini? Anak dengan pneumonia + positif covid 19 terkonfirmasi.
Apakah orang tua berfikir bahwa jika anak dirawat di RS akan merubah
gaya hidup orang tua? Ya _(Tidak) _
Mengapa?
Pandangan anak terhadap diri : (Positif) biasa saja terkadang negatif
Apakah orang tua yakin bahwa anak akan mengalami berbagai masalah dikaitkan dengan
situasi kesehatan anak saat ini? Tidak
(Ya) Gambarkan. Karena takut tertular virus covid
Apakah anak baru-baru ini mengalami kehilangan? Ya Tidak√ Gambarkan

Kesimpulan: orangtua cemas dengan kondisi anaknya


Objektif
Saat pengkajian, anak menunjukkan: Tenang√ Cemas mudah
tersinggung
Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur
menolak Gelisah
Apakah ada parameter perubahan fisiologis: wajah memerah? (Tidak) Ya
Perubahan volume suara? (Tidak) Ya Nyaring
pelan Perubahan kualitas suara? (tidak)
Ya Menggetar terbata-bata
Lainya
Bahasa tubuh yang diobservasi
Apakah pada perawatan kali ini menyebabkan perubahan struktur dan fungsi tubuh pada
anak? Ya Tidak (Belum bisa ditentukan saat ini)
Kesimpulan : anak tenang tidak ada perubahan fisiologis

8. POLA PERAN – HUBUNGAN


Subjektif
Apakah anak hidup dengan orang tua? (Ya) Tidak dengan siapa
Umur anak: 11 tahun
Apakah ada anak yang lahir prematur? (Tidak) Ya
Gambarkan.

Bagaimana penilaian kemampuan anda menjadi orang tua:


Tidak sulit (Biasa saja) terkadang sulit Gambarkan.
Apakah dengan masuk RS menyebabkan anak merasakan kehilangan teman?
Tidak Ya Gambarkan.
Apakah anak secara verbal menunjukkan kesedihan? Tidak Ya

Bagaimana akativitas sosial anak? Sangat aktif Aktif _ terbatas _


Tidak pernah

Bagaimana kenyamanan anak dalam situasi seperti saat ini? Nyaman ,Tidak nyaman
Aktivitas/ pekerjaan apa yang disukai anak untuk dikerjakan?
____________________________________________
Aktivitas atau pekerjaan apa yang tidak disukai anak untuk dilakukan?
____________________________________
Kesimpulan : -

Pola Bicara
Apakah anak bisa berbahasa Indonesia? Tidak (Ya)

Apakah anak hanya bisa menggunakan bahasa daerah?(Tidak),Ya


Perlu Penterjemah : (Tidak),Ya
Apakah anak orang asing?(Tidak) Ya
Perlu Penterjemah?(Tidak),Ya
Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur
Selama wawancara apakah ditemukan masalah dengan berbicara? (Tidak),Ya
Gambarkan
Kesimpulan : pola bicara anak normal dan bisa berbahasa indonesia

Interaksi Keluarga
Selama wawancara apakah terlihat interaksi keluarga yang disfungsional? (Tidak),
Ya ,Gambarkan ibu mengatakan cemas dengan anak nya
Apakah ditemukan bukti adanya kelainan fisik atau emosi akibat kekerasan
fisik dan psikososial?(Tidak) Ya,Gambarkan
Apakah ditemukan bukti adanya kedekatan antara anak dengan orang tua?
Tidak (Ya) Gambarkan: selalu saling menanyakan kondisi satu sama lain, selalu
berkomunikasi.
Kesimpulan: interaksi antar keluarga baik

9. POLA SEKSUALITAS – REPRODUKTIF


Wanita
Payudara : Simetris Tidak
Labia mayora : Ada infeksi Tidak ada infeksi
Labia minora : Ada infeksi Tidak ada infeksi
Tindakan invasif : kateter Ada
Tidak Kesimpulan : tidak
terkaji

Jika pasien korban pemerkosaan


Apakah Pasien Menggambarkan sejumlah gejela fisik?Tidak Ya
Gambarkan
Apakah pasien menunjukkan sejumlah reaksi emosional?Tidak Ya
Gambarkan
Apa mekanisme koping utama yang digunakan untuk menangani pemerkosaan saat
ini?

Apakah pasien membutuhkan ahli yang berasal dari pusat krisis pemerkosaan?Ya
Tidak Jika tidak, pasien ingin mengontak orang tua/kerabatnya?Ya
Tidak
Jika ya, apakah kontak ini membantu pasien?Ya Tidak

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


Pria
Gland penis : Sunat Belum
OUE : Tengah Pinggir Samping
Testis : Sudah turun ke dalam skrotum Belum turun

Tindakan invasif : kateter: Ada Tidak

Kesimpulan : -

10. POLA KOPING – KETAHANAN STRESS


Subjektif
Apakah anak pernah mengalami kejadian yang penuh stress atau traumatik dalam setahun
terakhir?
(Tidak) Ya Gambarkan
Apakah anak mengalami stress atau trauma terhadap tindakan perawatan? (Tidak)
Ya

Gambarkan
Apa cara utama orang tua untuk menangani stres atau
masalah pada anak?
Tanyakan pemberi perawat yang utama : apakah orang tua memahami perawatan
yang diperlukan jika anak telah pulang ke rumah?_ _
_
Tanyakan keluarga atau pemberi perawatan utama, apakah orang tua
melaporkan atau menunjukkan perubahan pada perilaku anak selama dirawat
di RS? Tida Ya
Kesimpulan : anak tidak mengalami setres

Obyektif
Observasi perilaku. Apakah ada tanda-tanda yang jelas tentang stress (spt: menangis,
gelisah, rewel, sedih, dll)? Gambarkan.
Kesimpulan : pola koping anak bagus

11. POLA NILAI–KEYAKINAN


Subjektif
Agama: (Islam) _ Protestan_ Katholik _ Hindu _ Budda __ Lainya
Apakah masuk RS ini berpengaruh pada kegiatan spiritual/ keagamaan anak?(Tidak) Ya

Bagaimana?
Adakah pembatasan agama terhadap perawatan anak (diet, tranfusi darah)?

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


(Tidak) Ya
Gambarkan

Apakah anak atau keluarga ingin bertemu pemuka agama (Ustad/Kyai, pastor,
pendeta, dll)? Tidak Ya Siapa?
Kesimpulan :

Obyektif
Observasi perilaku. Apakah pasien menunjukkan tanda-tanda gangguan alam
perasaan (mood) (spt., marah, menangis, menolak bicara, dll.)? Ya (Tidak)

Gambarkan
Kesimpulan :

INFORMASI UMUM
Apakah anak atau keluarga memiliki informasi lain yang belum
tercakup dalam wawancara ini? Ya (Tidak)
Komentar:
Apakah orang tua atau keluarga memiliki pertanyaan yang berkaitan dengan
kesehatan anak, rencana perawatan, atau terhadap rumah sakit? Ya (Tidak)
Kesimpulan ;

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


12. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM


1. DS: Ibu pasien mengatakan
anak batuk kering selama 1 Gangguan Penghiduan Gangguan Persepsi Sensori
minggu di sertai penciuman
samar-samar

DO: batuk kering di serta


penciuman samar-samar
nadi : 122x/mnt,
RR: 22x/mnt,
T: 36,5 o C,
SPO2: 97%
hasil SWAB PCR : 13/02/2021
(Positive)

DS :Ibu pasien mengatakan Kelelahan, tirah baring Intoleransi aktivitas


anak bergantung kepada orang
tua untuk beraktivitas

DO : anak lemah dan hanya


berbaring di tempat tidur

3.

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1. Gangguan persepsi sensori b.d gangguan penghiduan
2. Intoleransi aktivitas b.d Kelelahan, tirah baring

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : An.N……………………………………
Diagnosa Medis :Pneumonia dengan infeksi covid 19 terkonfirmasi………………………………………….
No Diagnosa Keperawatan SLKI/ NOC SIKI/ NIC
1. Gangguan persepsi sensori Setelah di lakukan intervensi keperawatan selama Intervensi : Minimalisasi rangsangan
b.d gangguan penghiduan 3x24 jam maka tidak ada gangguan persepsi
sensori, dengan kriteria hasil : 1.1 Periksa status sensori
Persepsi sensori 1.2 Batasi stimulus lingkungan
a. Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indra 1.3 Ajarkan cara meminimalisasi stimulus (
penciuman dengan skala 5 (meningkat) pemberian aromaterapi)
1. Menurun 1.4 Kolaborasi pemberian obat yang
2. Cukup menurun mempengaruhi persepsi stimulus
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
b. Respons sesuai stimulus dengan skala 5
(membaik)
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik

2. Intoleransi aktivitas b.d Setelah di lakukan intervensi keperawatan selama Intervensi: Manajemen Energi
Kelelahan, tirah baring 3x24 jam maka Intoleransi aktivitas pada anak
membaik dengan kriteria hasil : 2.1 Monitor Kelelahan fisik emosinal
a. Frekuensi nadi dengan skala 5 (meningkat) 2.2 Monitor pola dan jam tidur
1. Menurun 2.3 Sediakan lingkungan nyaman
2. Cukup menurun 2.4 Anjurkan tirah baring
3. Sedang 2.5 Kolaborasi denga ahli gizi tentang cara
4. Cukup meningkat meningkatkan asupan makanan
5. Meningkat
b. Saturasi oksigen dengan skala 5 (meningkat)
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. (Meningkat)

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.N……………………………………


Diagnosa Medis :Pneumonia dengan Infeksi covid 19
terkonfirmasi…………………………………………..

No Hari /tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi Proses Paraf


/jam Kep.
1. Sabtu, I 1.1 memeriksa status S: pasien mengatakan
20/02/202 sensori masih batuk dan
1 1.2 membatasi stimulus penciuman masih
Jam 10.00 lingkungan samar samar
1.3 mengajarkan cara O: RR= 21x/mnt, N=
meminimalisasi 107x/mnt, T= 36,1oC,
stimulus ( pemberian Spo2: 98%, tidak ada
aromaterapi) sputum, pasien
menghirup
aromaterapi

13.00 II 2.1 Memonitor Kelelahan S: pasien mengatakan


fisik emosinal tidurnya kurang lebih
2.2 Memonitor pola dan 10 jam dan masih
jam tidur sering terbangun
2.3 menyediakan karena batuk
lingkungan nyaman O: pasien nyaman
2.4 menganjurkan tirah dengan lingkungan
baring sekitar

Minggu, I 1.1 memeriksa status S: pasien mengatakan


21/02/202 sensori masih batuk namun
1 1.2 membatasi stimulus kadang-kadang,
Jam 09.00 lingkungan penciuman masih
1.3 mengajarkan cara samar samar dirasakan
meminimalisasi O: RR= 22x/mnt, N=
stimulus ( pemberian 105x/mnt, T= 36,5oC,
aromaterapi) Spo2: 98%, pasien
masih berlatih
menghirup aromaterpi

11.00 I 2.2 Memonitor pola dan S: pasien mengatakan


jam tidur tidurnya kurang lebih
2. 2.3 menyediakan 10 jam masih
lingkungan nyaman terbangun tapi kadang-
2.4 menganjurkan tirah kadang
baring O: pasien nyaman
1.4 dengan lingkungan
Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur
sekitar

Senin, I 1.1 memeriksa status S: pasien mengatakan


22/02/202 sensori batuk berkurang dan
1 1.2 membatasi stimulus penciuman mulai
Jam 14.30 lingkungan membaik
1.3 mengajarkan cara O: RR= 22x/mnt, N=
meminimalisasi stimulus 107x/mnt, T= 36,5oC,
( pemberian Spo2: 97%, tidak ada
aromaterapi) sputum, pasien masih
menggunakan
aromaterapi

15.00 II 2.2 Memonitor pola dan jam S: pasien mengatakan


tidur tidurnya kurang lebih
2.3 menyediakan 10 jam dan sudah
lingkungan nyaman jarang terbangun
2.4 menganjurkan tirah malam hari karena
baring batuk
O: pasien nyaman
dengan lingkungan
sekitar

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.N……………………………………


Diagnosa Medis :Pneumonia dengan infeksi covid 19
terkonfirmasi…………………………………………..

No Hari /tgl /jam Diagnosa Kep Evaluasi SOAP Paraf


1. Sabtu, I S: pasien mengatakan masih batuk
20/02/2021 kering dan penciuman masih
Jam 14.30 samar samar
O: RR= 21x/mnt, N= 107x/mnt,
T= 36,1oC, Spo2: 98%, tidak ada
sputum, posisi sudah nyaman dan
mulai menerapkan penghirupan
aromaterapi
A: masalah persepsi sensori belum
teratasi
P: pertahankan intervensi 1.1, 1.2,
1.3, 1.4

II S: pasien mengatakan tidurnya


kurang lebih 10 jam dan masih
sering terbangun karena batuk
O: pasien nyaman dengan
lingkungan sekitar
A: masalah intoleransi aktivitas
belum teratasi
P: pertahankan intervensi 3.2, 3.3,
3.4

Minggu, I S: pasien mengatakan masih batuk


21/02/2021 namun kadang-kadang, penciuman
Jam 13.00 masih samar samar dirasakan
O: RR= 20x/mnt, N= 110x/mnt,
T= 36,3oC, Spo2: 97%, tidak ada
sputum, posisi sudah nyaman,
pasien tenang, dan masih
melakukan penghirupan
aromaterapi
A: masalah persepsi sensori belum
teratasi
P: pertahankan intervensi 1.1, 1.2,
1.3, 1.4

II S: pasien mengatakan tidurnya


kurang lebih 10 jam dan masih
terbangun tapi kadang-kadang
Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur
karena batuk
O: pasien nyaman dengan
lingkungan sekitar
A: masalah intoleransi aktivitas
belum teratasi
P: pertahankan intervensi 3.2, 3.3,
3.4

Senin, I S: pasien mengatakan batuk


22/02/2021 berkurang dan penciuman mulai
Jam 16.00 membaik
O: RR= 22x/mnt, N= 105x/mnt,
T= 36,5oC, Spo2: 98%, tidak ada
sputum, posisi sudah nyaman,
pasien tenang
A: masalah persepsi sensori
teratasi
P: pertahankan intervensi 1.1, 1.2,
1.3, 1.4

II S: pasien mengatakan tidurnya


kurang lebih 10 jam dan sudah
jarang terbangun
O: pasien tenang dan nyaman
dengan lingkungan sekitar
A: masalah intoleransi aktivitas
teratasi
P: lanjutkan intervensi 3.5

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur


DOKUMENTASI PRESUS

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur