FORMAT MONITORING DAN EVALUASI

MONITORING EVALUASI
NO KEGIATAN SHELTER
kapan cara siapa Pencapaian Mengapa
Sosialisasi rencana 7-7-2012 Panel, tanya Semua tim
kerja 21-7-2012 jawab Semua tim
I

Pelaporan insiden
kerja
II

Kebersihan shelter

III

Melakukan
monitoring
V Melakukan evaluasi
 CHECK-LIST MONITORING

DI RUMAH SAKIT
o Keperawatan/Kebidanan
o Jenis monitoring: Rutin/Jangka Pendek
o Ruangan:

Tgl Tgl
No Kegiatan
Ya Tidak Ya Tidak
A Kebutuhan kesling
1. Tersedia tempat cuci tangan dan selalu diisi
dengan air
2.Tersedia sabun cuci tangan dan tissu
3. Tersedia larutan disinfektan (baycilene)
4.Tersedia alat kebersihan (sapu,tangkai
pel,serok sampah dan soklin lantai)
5. tersedia tempat sampah di setiap ruangan
(kamar)
 6.

B Prosedur
1. Buka kran air
2. Tuangkan handscrub atau handwash
3. Lakukan cuci tangan dengan 6 langkah
4. Bilas dengan air mengalir
5. Mengeringkan dengan handuk disposibel
% Pencapaian
C
% Penyimpangan
D Sebab Penyimpangan U: U:
 Umum K: K:
 Khusus
E Yang memonitor Nama &ttd Nama &ttd
( ) ( )
F Yang dimonitor Nama &ttd Nama &ttd
( ) ( )
G Feedback & Kesepakatan tindak Lanjut

Tim Monitoring dan Evaluasi