Form SIPP Fasilitas Kesehatan
Form SIPP Fasilitas Kesehatan
Nama : ………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Alamat Praktik : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
No. Telp & HP : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Persyaratan administrasi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26
Tahun 2019 tentang peraturan pelaksanaan undang-undang nomor 38 tahun 2014 tentang
keperawatan sebagai berikut :
Dinas
DPMPTSP
Kesehatan
No Persyaratan
Tidak Tidak
Ada Ada
ada ada
1. Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) di Fasilitas
Kesehatan;
2. Foto copy STR Perawat yang masih Berlaku dan dilegalisir;
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Perawat (PPNI);
4. Surat Keterangan/Rekomendasi dari Pimpinan di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan (Bagi Pengajuan SIPP di Fasilitas
Kesehatan);
5. Surat Pernyataan memiliki Tempat Praktik di Fasilitas
Kesehatan;
6. Surat Pernyataan Perawat;
7. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki
Surat Izin Praktik (Fasilitas Kesehatan Pemerintah);
8. Fotocopy Ijazah Legalisir;
9. Foto copy KTP yang masih berlaku;
10. Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3
(tiga) lembar latar belakang berwarna merah;
11. Surat Permohonan atau Persetujuan dari Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Kesatu (Bagi Pengajuan SIPP
kedua);
12. Foto copy SIPB Kesatu (Bagi Pengajuan SIPP kedua);
Catatan :
1. Berkas tidak lengkap, Pemohon sanggup : …………………………………………...
melengkapi sampai dengan tanggal
2. Berkas lengkap tanggal : …………………………………………...
3. Peninjauan lokasi tanggal : …………………………………………...
4. SIPP bisa atau tidak bisa diterbitkan tanggal : …………………………………………...
Dikarenakan : …………………………………………...
Lumajang , ……………………….
Yang Menyerahkan: Petugas Pemeriksa:
Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
pada …................………………............................................... sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2019 tentang peraturan pelaksanaan undang-
undang Nomor 38 tahun 2014 tentang keperawatan.
Lumajang , ……………………….
Pemohon :
…………………………...
Catatan :
1. Berkas dapat diterima apabila lengkap
2. Semua Berkas Permohonan dimasukkan dalam Map Kertas Warna Merah
Kepada
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat Yth : Kepala Dinas Penanaman
(SIPP) di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Lumajang
Di
LUMAJANG
Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
pada …................………………............................................... sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2019 tentang peraturan pelaksanaan undang-
undang Nomor 38 tahun 2014 tentang keperawatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) di Fasilitas Kesehatan;
2. Foto copy STR Perawat yang masih Berlaku dan dilegalisir;
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Perawat (PPNI);
4. Surat Keterangan/Rekomendasi dari Pimpinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Bagi
Pengajuan SIPP di Fasilitas Kesehatan);
5. Surat Pernyataan memiliki Tempat Praktik di Fasilitas Kesehatan;
6. Surat Pernyataan Perawat;
7. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktik (Fasilitas
Kesehatan Pemerintah);
8. Fotocopy Ijazah Legalisir;
9. Foto copy KTP yang masih berlaku;
10. Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar latar belakang
berwarna merah;
11. Surat Permohonan atau Persetujuan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kesatu (Bagi
Pengajuan SIPP kedua);
12. Foto copy SIPB Kesatu (Bagi Pengajuan SIPP kedua);
Lumajang , ……………………….
Yang memohon:
…………………………...
Catatan :
1. Berkas dapat diterima apabila lengkap
2. Semua Berkas Permohonan dimasukkan dalam Map Plastik Kancing Warna
Merah
SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK
DI FASILITAS KESEHATAN
Dengan ini menyatakan bahwa saya melaksanakan pekerjaan sebagai Tenaga Keperawatan pada:
1. Nama Fasilitas Kesehatan/Praktek Mandiri Perawat I : ……………………………
Alamat : Jl…………………………………………………………………
Dsn…………………… RT……………… RW. …………
Kel/Desa……………… Kecamatan…………………………
Jam Pelayanan Kerja : …………………………………………………………………
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab dan apabila ternyata
dikemudian hari tidak memenuhi pernyataan ini saya sanggup menerima sanksi dan bersedia
untuk dicabut izin yang telah diterbitkan.
Lumajang , ……………………….
Yang Membuat Pernyataan:
Materai 6000
…………………………...
SURAT PERNYATAAN PERAWAT
Lumajang , ……………………….
Yang Membuat Pernyataan:
Materai 6000
…………………………...