Ruangan :

Tanggal/jam pengamatan :

Data Hasil Monitoring Pembuangan Darah Dan Komponen Darah

No Indikator Penilaian YA TIDAK

1. Petugas melakukan kebersihan tangan
sebelum memakai APD
2. Pemakaian APD : sarung tangan, masker,
skort , google (APD yg sesuai)
3. Limbah : tabung darah dibuang ke kantong
kuning (kotak sampah kuning)
4. Darah dibuang ke spoelhock

5. Petugas melakukan kebersihan tangan

sesudah tindakan
Rata - rata

Mengetahui,

Kepala Instalasi Sanitasi Petugas Monitoring

MARIA E. JINAS,Amd.KL ……………………………………………..

NIP 19870324 201001 2 021 NIP.

Ruangan :
Tanggal/jam pengamatan :

Data Hasil Monitoring Pembuangan Limbah

No Indikator Penilaian YA TIDAK

1. Pemisahan limbah dilakukan segera oleh
penghasil limbah
2. Limbah infeksius dimasukkan ke dalam
kantong plastik kuning
3. Limbah non infeksius dimasukkan ke dalam
kantong plastik hitam
4. Limbah cytostatika dimasukkan ke dalam
kantong plastik kuning dan kotak sampah ungu
5. Limbah setelah ¾ penuh diikat
6. Limbah non infeksius segera dibawa ke tempat
pembuangan sementara rumah sakit
7. Limbah infeksius segera dibawa ke tempat
pembuangan sementara rumah sakit
8. Limbah cair dibuang ke spoelhock
9. Tempat sampah dalam kondisi bersih
10. Pembersihan tempat sampah menggunakan
desinfektan setiap 1 minggu sekali
11. Pembersihan tempat penampungan sementara
RS dengan menggunakan desinfektan
Rata – rata

Mengetahui,

Kepala Instalasi Sanitasi Petugas Monitoring

MARIA E. JINAS,Amd.KL ……………………………………………

NIP 19870324 201001 2 021 NIP.

Ruangan :
Tanggal/jam pengamatan :
 Data Hasil Monitoring Penanganan Limbah Benda Tajam

No Indikator Penilaian YA TIDAK

1. Tidak menutup jarum suntik bekas pakai
2. Tidak memberikan benda tajam habis pakai
kepada orang lain
3. Jika harus memberikan benda tajam ke
orang lain gunakan kontainer / bengkok
4. Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam
tempat khusus (tahan tusuk dan tahan air)
5. Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh
dibuang ke tempat penyimpanan sampah
sementara
Rata – rata

Mengetahui,

Kepala Instalasi Sanitasi Petugas Monitoring

MARIA E. JINAS,Amd.KL ……………………………………………..

NIP 19870324 201001 2 021 NIP.

Ruangan :
Tanggal/jam pengamatan :

Data Hasil Monitoring Kepatuhan Hand Hygiene

NO INDIKATOR PENILAIAN YA T IDAK
1. A. FASILITAS CUCI TANGAN
A.1. FASILITAS
1. Air mengalir
2. Tersedia handscrub
3. Ada sabun anti septik
4. Tersedia wastafel
5. Tersedia keran panjang
6. Ada tissue cuci tangan
7. Ada tempat sampah non infeksi

A.2 TAHAPAN MENCUCI TANGAN

1. Benar 6 tahapan cuci tangan
2. Cuci tangan sebelum menyentuh pasien
3. Cuci tangan setelah menyentuh pasien
4. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan
septic/aseptic
5. Cuci tangan setelah kontak dengan cairan tubuh
pasien
6. Cuci tangan setelah menyetuh lingkungan pasien
B.KEPATUHAN MENGGUNAKAN SARUNG
TANGAN
1. Memakai sarung tangan saat melakukan tindakan
septic/aseptic
2. Memakai sarung tangan bila beresiko terkena
cairan tubuh pasien
3. Segera lepas bila tidak di gunakan
Rata-rata