Lampiran

tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi

Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan pegawai
Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal : 03 Januari 2003

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 440/ /PKM/SPJ/II/2021
1. Pejabat berwenang yang member perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

2. Nama pegawai yang diperintah : Reni Anindyati,A.Md.Gz

3 a. Pangkat /Golongan menurut PGPS : Pengatur / IIIc

. b. Jabatan : Tenaga Pelaksana Gizi
c. Gajih pokok :
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas :

4 Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Operasi Timbang

.
5 Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum
.
6 a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Sukanegara
.
b. Tempat Tujuan : Posyandu Mawar Kampung Sukanegri

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : 1 (satu ) Hari

.
b. Tanggal Berangkat : Februari 2021

c. Tanggal Harus kembali : Februari 2021

8 PENGIKUT : Nama Golongan Jabatan Ket

.
1 Rini Gunarti, A.Md.Keb Pengatur / IIIc Staf UPTD Puskesmas
. Sukanegara

9. pembebanan Anggaran : a. Instansi : Dinas Kesehatan

b. Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.5.2.2.15.02

10. keterangan Lain-lain :

Dikeluarkan Di : Sukanegara
Pada Tanggal : Februari 2021
Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

dr. Eka Agus Supriyanto

Nip. 19730807200902 1 002
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas
Sukanegara
Pada tanggal : Februari 2021
Tujuan ke : Posyandu Mawar Kampung
Sukanegri

Kepala Puskemas Sukanegara

dr.Eka Agus Supriyanto

Nip. 19730807200902 1 002

a.Tiba di : Posyandu Mawar Kampung Berangkat : Puskesmas Sukanegara

Sukanegri dari
Pada tanggal : Februari 2021 Pada tanggal : Februari 2021

Kepala Kampung Kepala Kampung

SLAMET RIYADI SLAMET RIYADI

a.Tiba di : Berangkat :
dari
Pada tanggal : Pada tanggal :

Mengetahui Mengetahui

……………………………., …………………………….,

a.Tiba di : Berangkat :
dari
Pada tanggal : Pada tanggal :

Mengetahui Mengetahui

……………………………., …………………………….,

a.Tiba di : UPTD Puskesmas Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Sukanegara tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : Februari 2021 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskemas Sukanegara

dr.Eka Agus Supriyanto

Nip. 19730807200902 1 002

Catatan lain-lain
Perhatian Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan
: dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta
bendaharawan,bertanggungjawab /berdasarkan peraturan – peraturan keuangan
Negara,apabila Negara mengalami kerugian akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan
Tanggal 30 April 1994 No.B 296/MK/I/4/1994
 Lampiran
tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi
Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan pegawai
Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal : 03 Januari 2003

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 440/ /PKM/SPJ/II/2021
1. Pejabat berwenang yang member perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

2. Nama pegawai yang diperintah : Reni Anindyati,A.Md.Gz

3 a. Pangkat /Golongan menurut PGPS : Pengatur / IIc

. b. Jabatan : Tenaga Pelaksana Gizi
c. Gajih pokok :
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas :

4 Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Operasi Timbang

.
5 Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum
.
6 a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Sukanegara
.
b. Tempat Tujuan : Posyandu Melati Kampung Sukanegri

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : 1 (satu ) Hari

.
b. Tanggal Berangkat : Februari 2021

c. Tanggal Harus kembali : Februari 2020

8 PENGIKUT : Nama Golongan Jabatan Ket

.
1 Eli Noviandari, A.Md.Keb Pengatur / IIc Staf UPTD Puskesmas
. Sukanegara

9. pembebanan Anggaran : a. Instansi : Dinas Kesehatan

b. Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.5.2.2.15.02

10. keterangan Lain-lain :

Dikeluarkan Di : Sukanegara
Pada Tanggal : September 2020
Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara
 dr. Eka Agus Supriyanto
Nip. 19730807200902 1 002

Berangkat dari : UPTD Puskesmas

Sukanegara
Pada tanggal : September 2020
Tujuan ke : Kampung Sidomulyo

Kepala Puskemas Sukanegara

dr.Eka Agus Supriyanto

Nip. 19730807200902 1 002

a.Tiba di : Kampung Sidomulyo Berangkat : Kampung Sidomulyo

dari
Pada tanggal : September 2020 Pada tanggal : September 2020

Kepala Kampung Kepala Kampung

SUPRIONO SUPRIONO

a.Tiba di : Berangkat :
dari
Pada tanggal : Pada tanggal :

Mengetahui Mengetahui

……………………………., …………………………….,

a.Tiba di : Berangkat :
dari
Pada tanggal : Pada tanggal :

Mengetahui Mengetahui

……………………………., …………………………….,

a.Tiba di : UPTD Puskesmas Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Sukanegara tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : September 2020 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskemas Sukanegara

dr.Eka Agus Supriyanto

 Nip. 19730807200902 1 002

Catatan lain-lain
Perhatian Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan
: dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta
bendaharawan,bertanggungjawab /berdasarkan peraturan – peraturan keuangan
Negara,apabila Negara mengalami kerugian akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan
Tanggal 30 April 1994 No.B 296/MK/I/4/1994

Lampiran
tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi
Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan pegawai
Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal : 03 Januari 2003

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 440/ /PKM/SPJ/VII/2020
1. Pejabat berwenang yang member perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

2. Nama pegawai yang diperintah : Rini Gunarti,A.Md.Keb

3 a. Pangkat /Golongan menurut PGPS : Penata / IIIc

. b. Jabatan : Tenaga Pelaksana Gizi
c. Gajih pokok :
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas :

4 Maksud Perjalanan Dinas : Pelacakan Balita Kurus

.
5 Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum
.
6 a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Sukanegara
.
b. Tempat Tujuan : Kampung Purwodadi

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : 1 (satu ) Hari

.
b. Tanggal Berangkat : September 2020

c. Tanggal Harus kembali : September 2020

8 PENGIKUT : Nama Golongan Jabatan Ket

.
1 Eli Noviandari, A.Md.Keb Pengatur / IIc Staf UPTD Puskesmas
. Sukanegara

9. pembebanan Anggaran : a. Instansi : Dinas Kesehatan

b. Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.5.2.2.15.02

10. keterangan Lain-lain :

:
 Dikeluarkan Di : Sukanegara
Pada Tanggal : September 2020
Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

dr. Eka Agus Supriyanto

Nip. 19730807200902 1 002

Berangkat dari : UPTD Puskesmas

Sukanegara
Pada tanggal : September 2020
Tujuan ke : Kampung Purwodadi

Kepala Puskemas Sukanegara

dr.Eka Agus Supriyanto

Nip. 19730807200902 1 002

a.Tiba di : Kampung Purwodadi Berangkat : Kampung Purwodadi

dari
Pada tanggal : September 2020 Pada tanggal : September 2020

Kepala Kampung Kepala Kampung

SUBANDI SUBANDI

a.Tiba di : Berangkat :
dari
Pada tanggal : Pada tanggal :

Mengetahui Mengetahui

……………………………., …………………………….,

a.Tiba di : Berangkat :
dari
Pada tanggal : Pada tanggal :

Mengetahui Mengetahui

……………………………., …………………………….,

a.Tiba di : UPTD Puskesmas Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

 Sukanegara tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : September 2020 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskemas Sukanegara

dr.Eka Agus Supriyanto

Nip. 19730807200902 1 002

Catatan lain-lain
Perhatian Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan
: dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta
bendaharawan,bertanggungjawab /berdasarkan peraturan – peraturan keuangan
Negara,apabila Negara mengalami kerugian akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan
Tanggal 30 April 1994 No.B 296/MK/I/4/1994

Lampiran
tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi
Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan pegawai
Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal : 03 Januari 2003

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 440/ /PKM/SPJ/VII/2020
1. Pejabat berwenang yang member perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

2. Nama pegawai yang diperintah : Rini Gunarti,A.Md.Keb

3 a. Pangkat /Golongan menurut PGPS : Penata / IIIc

. b. Jabatan : Tenaga Pelaksana Gizi
c. Gajih pokok :
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas :

4 Maksud Perjalanan Dinas : Pelacakan Balita Kurus

.
5 Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum
.
6 a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Sukanegara
.
b. Tempat Tujuan : Kampung Timbulrejo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : 1 (satu ) Hari

.
b. Tanggal Berangkat : September 2020

c. Tanggal Harus kembali : September 2020

8 PENGIKUT : Nama Golongan Jabatan Ket

.
1 Eli Noviandari, A.Md.Keb Pengatur / IIc Staf UPTD Puskesmas
. Sukanegara
9. pembebanan Anggaran : a. Instansi : Dinas Kesehatan

b. Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.5.2.2.15.02

10. keterangan Lain-lain :

Dikeluarkan Di : Sukanegara
Pada Tanggal : September 2020
Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

dr. Eka Agus Supriyanto

Nip. 19730807200902 1 002

Berangkat dari : UPTD Puskesmas

Sukanegara
Pada tanggal : September 2020
Tujuan ke : Kampung Timbulrejo

Kepala Puskemas Sukanegara

dr.Eka Agus Supriyanto

Nip. 19730807200902 1 002

a.Tiba di : Kampung Timbulrejo Berangkat : Kampung Timbulrejo

dari
Pada tanggal : September 2020 Pada tanggal : September 2020

Kepala Kampung Kepala Kampung

ASDY NOOR ASDY NOOR

a.Tiba di : Berangkat :
dari
Pada tanggal : Pada tanggal :

Mengetahui Mengetahui

……………………………., …………………………….,

a.Tiba di : Berangkat :
 dari
Pada tanggal : Pada tanggal :

Mengetahui Mengetahui

……………………………., …………………………….,

a.Tiba di : UPTD Puskesmas Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Sukanegara tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : September 2020 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskemas Sukanegara

dr.Eka Agus Supriyanto

Nip. 19730807200902 1 002

Catatan lain-lain
Perhatian Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan
: dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta
bendaharawan,bertanggungjawab /berdasarkan peraturan – peraturan keuangan
Negara,apabila Negara mengalami kerugian akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan
Tanggal 30 April 1994 No.B 296/MK/I/4/1994

Lampiran
tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi
Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan pegawai
Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal : 03 Januari 2003

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 440/ /PKM/SPJ/VII/2020
1. Pejabat berwenang yang member perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

2. Nama pegawai yang diperintah : Rini Gunarti,A.Md.Keb

3 a. Pangkat /Golongan menurut PGPS : Penata / IIIc

. b. Jabatan : Tenaga Pelaksana Gizi
c. Gajih pokok :
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas :

4 Maksud Perjalanan Dinas : Pelacakan Balita Kurus

.
5 Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum
.
6 a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Sukanegara
.
b. Tempat Tujuan : Kampung Sidodadi
7 a. Lamanya perjalanan Dinas : 1 (satu ) Hari
.
b. Tanggal Berangkat : September 2020

c. Tanggal Harus kembali : September 2020

8 PENGIKUT : Nama Golongan Jabatan Ket

.
1 Eli Noviandari, A.Md.Keb Pengatur / IIc Staf UPTD Puskesmas
. Sukanegara

9. pembebanan Anggaran : a. Instansi : Dinas Kesehatan

b. Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.5.2.2.15.02

10. keterangan Lain-lain :

Dikeluarkan Di : Sukanegara
Pada Tanggal : September 2020
Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

dr. Eka Agus Supriyanto

Nip. 19730807200902 1 002

Berangkat dari : UPTD Puskesmas

Sukanegara
Pada tanggal : September 2020
Tujuan ke : Kampung Sidodadi

Kepala Puskemas Sukanegara

dr.Eka Agus Supriyanto

Nip. 19730807200902 1 002

a.Tiba di : Kampung Sidodadi Berangkat : Kampung Sidodadi

dari
Pada tanggal : September 2020 Pada tanggal : September 2020

Kepala Kampung Kepala Kampung

WARISO WARISO

a.Tiba di : Berangkat :
 dari
Pada tanggal : Pada tanggal :

Mengetahui Mengetahui

……………………………., …………………………….,

a.Tiba di : Berangkat :
dari
Pada tanggal : Pada tanggal :

Mengetahui Mengetahui

……………………………., …………………………….,

a.Tiba di : UPTD Puskesmas Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Sukanegara tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : September 2020 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskemas Sukanegara

dr.Eka Agus Supriyanto

Nip. 19730807200902 1 002

Catatan lain-lain
Perhatian Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan
: dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta
bendaharawan,bertanggungjawab /berdasarkan peraturan – peraturan keuangan
Negara,apabila Negara mengalami kerugian akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan
Tanggal 30 April 1994 No.B 296/MK/I/4/1994

Lampiran
tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi
Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan pegawai
Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal : 03 Januari 2003

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 440/ /PKM/SPJ/VII/2020
1. Pejabat berwenang yang member perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

2. Nama pegawai yang diperintah : Rini Gunarti,A.Md.Keb

3 a. Pangkat /Golongan menurut PGPS : Penata / IIIc

. b. Jabatan : Tenaga Pelaksana Gizi
c. Gajih pokok :
 d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas :

4 Maksud Perjalanan Dinas : Pelacakan Balita Kurus

.
5 Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum
.
6 a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Sukanegara
.
b. Tempat Tujuan : Kampung Sukanegara

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : 1 (satu ) Hari

.
b. Tanggal Berangkat : September 2020

c. Tanggal Harus kembali : September 2020

8 PENGIKUT : Nama Golongan Jabatan Ket

.
1 Eli Noviandari, A.Md.Keb Pengatur / IIc Staf UPTD Puskesmas
. Sukanegara

9. pembebanan Anggaran : a. Instansi : Dinas Kesehatan

b. Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.5.2.2.15.02

10. keterangan Lain-lain :

Dikeluarkan Di : Sukanegara
Pada Tanggal : September 2020
Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

dr. Eka Agus Supriyanto

Nip. 19730807200902 1 002

Berangkat dari : UPTD Puskesmas

Sukanegara
Pada tanggal : September 2020
Tujuan ke : Kampung Sukanegara

Kepala Puskemas Sukanegara

dr.Eka Agus Supriyanto

Nip. 19730807200902 1 002

a.Tiba di : Kampung Sukanegara Berangkat : Kampung Sukanegara

 dari
Pada tanggal : September 2020 Pada tanggal : September 2020

Kepala Kampung Kepala Kampung

PURWANTO PURWANTO

a.Tiba di : Berangkat :
dari
Pada tanggal : Pada tanggal :

Mengetahui Mengetahui

……………………………., …………………………….,

a.Tiba di : Berangkat :
dari
Pada tanggal : Pada tanggal :

Mengetahui Mengetahui

……………………………., …………………………….,

a.Tiba di : UPTD Puskesmas Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Sukanegara tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : September 2020 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskemas Sukanegara

dr.Eka Agus Supriyanto

Nip. 19730807200902 1 002

Catatan lain-lain
Perhatian Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan
: dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta
bendaharawan,bertanggungjawab /berdasarkan peraturan – peraturan keuangan
Negara,apabila Negara mengalami kerugian akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan
Tanggal 30 April 1994 No.B 296/MK/I/4/1994

Lampiran
tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi
Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan pegawai
Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal : 03 Januari 2003
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 440/ /PKM/SPJ/VII/2020
1. Pejabat berwenang yang member perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

2. Nama pegawai yang diperintah : Rini Gunarti,A.Md.Keb

3 a. Pangkat /Golongan menurut PGPS : Penata / IIIc

. b. Jabatan : Tenaga Pelaksana Gizi
c. Gajih pokok :
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas :

4 Maksud Perjalanan Dinas : Pelacakan Balita Kurus

.
5 Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum
.
6 a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Sukanegara
.
b. Tempat Tujuan : Kampung Sukawaringin

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : 1 (satu ) Hari

.
b. Tanggal Berangkat : September 2020

c. Tanggal Harus kembali : September 2020

8 PENGIKUT : Nama Golongan Jabatan Ket

.
1 Eli Noviandari, A.Md.Keb Pengatur / IIc Staf UPTD Puskesmas
. Sukanegara

9. pembebanan Anggaran : a. Instansi : Dinas Kesehatan

b. Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.5.2.2.15.02

10. keterangan Lain-lain :

Dikeluarkan Di : Sukanegara
Pada Tanggal : September 2020
Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

dr. Eka Agus Supriyanto

Nip. 19730807200902 1 002

Berangkat dari : UPTD Puskesmas

Sukanegara
Pada tanggal : September 2020
Tujuan ke : Kampung
 Kepala Puskemas Sukanegara

dr.Eka Agus Supriyanto

Nip. 19730807200902 1 002

a.Tiba di : Kampung Sukawaringin Berangkat : Kampung Sukawaringin

dari
Pada tanggal : September 2020 Pada tanggal : September 2020

Kepala Kampung Kepala Kampung

TOLIBIN TOLIBIN

a.Tiba di : Berangkat :
dari
Pada tanggal : Pada tanggal :

Mengetahui Mengetahui

……………………………., …………………………….,

a.Tiba di : Berangkat :
dari
Pada tanggal : Pada tanggal :

Mengetahui Mengetahui

……………………………., …………………………….,

a.Tiba di : UPTD Puskesmas Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Sukanegara tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : September 2020 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskemas Sukanegara

dr.Eka Agus Supriyanto

Nip. 19730807200902 1 002

Catatan lain-lain
Perhatian Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan
: dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta
bendaharawan,bertanggungjawab /berdasarkan peraturan – peraturan keuangan
Negara,apabila Negara mengalami kerugian akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan
Tanggal 30 April 1994 No.B 296/MK/I/4/1994
 Lampiran
tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi
Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan pegawai
Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
tanggal : 03 Januari 2003

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 440/ /PKM/SPJ/VII/2020
1. Pejabat berwenang yang member perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

2. Nama pegawai yang diperintah : Rini Gunarti,A.Md.Keb

3 a. Pangkat /Golongan menurut PGPS : Penata / IIIc

. b. Jabatan : Tenaga Pelaksana Gizi
c. Gajih pokok :
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas :

4 Maksud Perjalanan Dinas : Pelacakan Balita Kurus

.
5 Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum
.
6 a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Sukanegara
.
b. Tempat Tujuan : Kampung Sri Pendowo

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : 1 (satu ) Hari

.
b. Tanggal Berangkat : September 2020

c. Tanggal Harus kembali : September 2020

8 PENGIKUT : Nama Golongan Jabatan Ket

.
1 Eli Noviandari, A.Md.Keb Pengatur / IIc Staf UPTD Puskesmas
. Sukanegara

9. pembebanan Anggaran : a. Instansi : Dinas Kesehatan

b. Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.5.2.2.15.02

10. keterangan Lain-lain :

Dikeluarkan Di : Sukanegara
Pada Tanggal : September 2020
Kepala UPTD Puskesmas Sukanegara

dr. Eka Agus Supriyanto

Nip. 19730807200902 1 002
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas
Sukanegara
Pada tanggal : September 2020
Tujuan ke : Kampung Sri Pendowo

Kepala Puskemas Sukanegara

dr.Eka Agus Supriyanto

Nip. 19730807200902 1 002

a.Tiba di : Kampung Sri Pendowo Berangkat : Kampung Sri Pendowo

dari
Pada tanggal : September 2020 Pada tanggal : September 2020

Kepala Kampung Kepala Kampung

AGUS PRIYANTORO AGUS PRIYANTORO

a.Tiba di : Berangkat :
dari
Pada tanggal : Pada tanggal :

Mengetahui Mengetahui

……………………………., …………………………….,

a.Tiba di : Berangkat :
dari
Pada tanggal : Pada tanggal :

Mengetahui Mengetahui

……………………………., …………………………….,

a.Tiba di : UPTD Puskesmas Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Sukanegara tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : September 2020 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskemas Sukanegara

dr.Eka Agus Supriyanto

Nip. 19730807200902 1 002

Catatan lain-lain
Perhatian Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan
: dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta
bendaharawan,bertanggungjawab /berdasarkan peraturan – peraturan keuangan
Negara,apabila Negara mengalami kerugian akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan
Tanggal 30 April 1994 No.B 296/MK/I/4/1994