CHEKLIST KEBERSIHAN POLI ……………………………….

UPTD RSUD BORONG TAHUN 2020

BULAN :

RUANGAN KAMAR MANDI SAMPAH MEDIS SAMPAH NON MEDIS PEMERIKSAAN JENTIK
TANGGAL Shift LANTAI / JAM BERAT/ JAM BERAT/ TTD CS KETERANGAN PETUGAS SANITASI
LANTAI KACA MEBEL BAK MANDI
DINDING
KESET
PENGAMBILAN ISI PENGAMBILAN ISI
+ -
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
 RUANGAN KAMAR MANDI SAMPAH MEDIS SAMPAH NON MEDIS PEMERIKSAAN JENTIK
TANGGAL Shift LANTAI / JAM BERAT/ JAM BERAT/ TTD CS KETERANGAN PETUGAS SANITASI
LANTAI KACA MEBEL BAK MANDI
DINDING
KESET
PENGAMBILAN ISI PENGAMBILAN ISI
+ -
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS I : PAGI ü : BAIK - = HARI LIBUR
CS II : SORE X : KURANG BERSIH
Mengetahui,
Kasie Pelayanan Medik dan Penunjang Kepala Instalasi Sanitasi
 CHEKLIST KEBERSIHAN DAN PENGAWASAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS
BULAN SEPTEMBER
TAHUN 2016
POLI : ………………………………

RUANGAN KAMAR MANDI SAMPAH MEDIS SAMPAH NON MEDIS PEMERIKSAAN JENTIK
SURVEYOR
TANGGAL Shift TTD CS KETERANGAN
LANTAI KACA MEBEL BAK MANDI
LANTAI /
DINDING
KESET
JAM
PENGAMBILAN
BERAT/
ISI
JAM
PENGAMBILAN
BERAT/
ISI
+ - KESLING

CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
 RUANGAN KAMAR MANDI SAMPAH MEDIS SAMPAH NON MEDIS PEMERIKSAAN JENTIK
TANGGAL Shift TTD CS KETERANGAN SURVEYOR
LANTAI KACA MEBEL BAK MANDI
LANTAI /
DINDING
KESET
JAM
PENGAMBILAN
BERAT/
ISI
JAM
PENGAMBILAN
BERAT/
ISI
+ - KESLING

CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS I : PAGI ü : BAIK - = HARI LIBUR Mengetahui
CS II : SIANG X : KURANG BERSIH

(dr. Feni Yuni R)

 CHEKLIST KEBERSIHAN POLI ……………….
BULAN OKTOBER
TAHUN 2015

RUANGAN KAMAR MANDI SAMPAH MEDIS SAMPAH NON MEDIS PEMERIKSAAN JENTIK
TANGGAL Shift LANTAI / JAM BERAT/ JAM BERAT/ TTD CS
LANTAI KACA MEBEL BAK MANDI
DINDING
KESET
PENGAMBILAN ISI PENGAMBILAN ISI
+ -
CS 1
10/1/2015
CS 2
CS 1
10/2/2015
CS 2
CS 1
10/3/2015
CS 2
CS 1
10/4/2015
CS 2
CS 1
10/5/2015
CS 2
CS 1
10/6/2015
CS 2
CS 1
10/7/2015
CS 2
CS 1
10/8/2015
CS 2
CS 1
10/9/2015
CS 2
CS 1
10/10/2015
CS 2
CS 1
10/11/2015
CS 2
CS 1
10/12/2015
CS 2
CS 1
10/13/2015
CS 2
CS 1
10/14/2015
CS 2
CS 1
10/15/2015
CS 2
 RUANGAN KAMAR MANDI SAMPAH MEDIS SAMPAH NON MEDIS PEMERIKSAAN JENTIK
TANGGAL Shift LANTAI / JAM BERAT/ JAM BERAT/ TTD CS
LANTAI KACA MEBEL BAK MANDI
DINDING
KESET
PENGAMBILAN ISI PENGAMBILAN ISI
+ -
CS 1
10/16/2015
CS 2
CS 1
10/17/2015
CS 2
CS 1
10/18/2015
CS 2
CS 1
10/19/2015
CS 2
CS 1
10/20/2015
CS 2
CS 1
10/21/2015
CS 2
CS 1
10/22/2015
CS 2
CS 1
10/23/2015
CS 2
CS 1
10/24/2015
CS 2
CS 1
10/25/2015
CS 2
CS 1
10/26/2015
CS 2
CS 1
10/27/2015
CS 2
CS 1
10/28/2015
CS 2
CS 1
10/29/2015
CS 2
CS 1
10/30/2015
CS 2
CS 1
10/31/2015
CS 2
CS I : PAGI ü : BAIK - = HARI LIBUR Mengetahui
CS II : SIANG X : KURANG BERSIH

(dr. Feni Yuni R)

CHEKLIST KEBERSIHAN POLI ……………….
BULAN OKTOBER
TAHUN 2015

KETERANGAN SURVEYOR
KETERANGAN SURVEYOR
 CHEKLIST KEBERSIHAN POLI ……………….
BULAN NOVEMBER
TAHUN 2015

RUANGAN KAMAR MANDI SAMPAH MEDIS SAMPAH NON MEDIS PEMERIKSAAN JENTIK
TANGGAL Shift LANTAI / JAM BERAT/ JAM BERAT/ TTD CS
LANTAI KACA MEBEL BAK MANDI
DINDING
KESET
PENGAMBILAN ISI PENGAMBILAN ISI
+ -
CS 1
11/1/2015
CS 2
CS 1
11/2/2015
CS 2
CS 1
11/3/2015
CS 2
CS 1
11/4/2015
CS 2
CS 1
11/5/2015
CS 2
CS 1
11/6/2015
CS 2
CS 1
11/7/2015
CS 2
CS 1
11/8/2015
CS 2
CS 1
11/9/2015
CS 2
CS 1
11/10/2015
CS 2
CS 1
11/11/2015
CS 2
CS 1
11/12/2015
CS 2
CS 1
11/13/2015
CS 2
CS 1
11/14/2015
CS 2
CS 1
11/15/2015
CS 2
 RUANGAN KAMAR MANDI SAMPAH MEDIS SAMPAH NON MEDIS PEMERIKSAAN JENTIK
TANGGAL Shift LANTAI / JAM BERAT/ JAM BERAT/ TTD CS
LANTAI KACA MEBEL BAK MANDI
DINDING
KESET
PENGAMBILAN ISI PENGAMBILAN ISI
+ -
CS 1
11/16/2015
CS 2
CS 1
11/17/2015
CS 2
CS 1
11/18/2015
CS 2
CS 1
11/19/2015
CS 2
CS 1
11/20/2015
CS 2
CS 1
11/21/2015
CS 2
CS 1
11/22/2015
CS 2
CS 1
11/23/2015
CS 2
CS 1
11/24/2015
CS 2
CS 1
11/25/2015
CS 2
CS 1
11/26/2015
CS 2
CS 1
11/27/2015
CS 2
CS 1
11/28/2015
CS 2
CS 1
11/29/2015
CS 2
CS 1
11/30/2015
CS 2
CS I : PAGI ü : BAIK - = HARI LIBUR Mengetahui
CS II : SIANG X : KURANG BERSIH

(dr. Feni Yuni R)

CHEKLIST KEBERSIHAN POLI ……………….
BULAN NOVEMBER
TAHUN 2015

KETERANGAN SURVEYOR
KETERANGAN SURVEYOR
 CHEKLIST KEBERSIHAN POLI ……………….
BULAN DESEMBER
TAHUN 2020

RUANGAN KAMAR MANDI SAMPAH MEDIS SAMPAH NON MEDIS PEMERIKSAAN JENTIK
TANGGAL Shift LANTAI / JAM BERAT/ JAM BERAT/ TTD CS KETERANGAN SURVEYOR
LANTAI KACA MEBEL BAK MANDI
DINDING
KESET
PENGAMBILAN ISI PENGAMBILAN ISI
+ -
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS 1
CS 2
CS I : PAGI ü : BAIK - = HARI LIBUR Mengetahui
CS II : S0RE X : KURANG BERSIH