Telah disetujui/diterima Pembimbing

Hari/Tanggal :

Tanda Tangan :

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.Ny. B

DENGAN KASUS LABIOPALATOSKIZIZ

Dibuat oleh :

Nama : Suryati
NIM : 736080719085

Dosen pembimbing :
Ns. Resi Novia,M.Kep

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN MITRA BUNDA

TAHUN AJARAN 2019/2020

 KASUS CERITA

Seorang bayi laki – laki lahir 2 jam yang lalu di rumah sakit dengan kondisi terdapat celah pada

bibir dan langit – langit mulut, tampak sulit menyusu. RR 46x/menit, nadi 120x/menit, suhu

37,800C, lingkar perut 45 cm, BBL 2500 gram. Hasil pemeriksaan laboratorium: leukosit 11.000

mg/dL, Eritrosit 3500 mg/dL, Trombosit 270.000 mg/dL, Hb 16 gr/dL, Ht 30, Kalium 4,8 mEq,

Natrium 138 mEq. Dokter merencanakan tindakan bedah korektif setelah BB mencukupi. Ibu

tampak sedih melihat kondisi anaknya, bingung bagaiman cara menyusui anaknya dan berkata

tidak tahu apa yang harus dilakukan setelah anak dibawa pulang ke rumah. Ibu berusaha

menutup – nutupi wajah anaknya dari orang lain. Ibu berkat malu akan kondisi anaknya.
 KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA
PRODI SARJANA KEPERAWATAN DAN PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKes MITRA BUNDA PERSADA
Jl. SERAYA NO. 1 BATAM

PENGKAJIAN NEONATAL

Nama Mahasiswa : SURYATI NIM : 736080619085

A. Identitas Umum
Nama Bayi : By. Ny. B Nama Ibu : Ny. B
Tgl lahir : 1 mei 2020 Pekerjaan : IRT
BB lahir : 2500 gram Pendidikan : SMP
PB lahir : 47 cm Nama Ayah : Tn. D
Lingkar kepala : 32 cm Pekerjaan : Wiraswasta
Lingkar dada : 31 cm Pendidikan : SMA
No RM : 001234 Alamat : Bengkong laut

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Klien dilahirkan dalam kondisi terdapat celah pada bibir dan langit-langit mulut, dan
tampak kesulitan untuk menyusu.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Bayi laki – laki terlahir dengan kondisi terdapat celah pada bibir dan langit – langit
mulut, tampak sulit menyusui jadi sulit untuk mendapatkan nutrisi.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu: -
4. Riwayat Keluarga
Kemungkinan orang tua mempunyai karier bibir sumbing atau bisa karena terjadi
paparan radiasi pada saat kehamilan trimester I sehingga terjadi gangguan pertumbuhan
pada janin.
 5. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Tanda Vital :
- RR : 46 x/menit
- HR : 120 x/menit
- Suhu : 37,8° C
2. Kondisi Saat Lahir
- Terdapat celah pada bibir dan langit-langit mulut
- Lingkar perut : 45 cm
- BBL : 2.500 gram
6. Data Psikologis
Ketika anaknya lahir, ibu tampak sedih melihat kondisi anaknya, bingung bagaimana
cara menyusui anaknya dan berkata tidak tahu apa yang harus dilakukan setelah anak
dibawa pulang ke rumah. Ibu berusaha menutup – nutupi wajah anaknya dari orang lain.
Ibu berkata malu akan kondisi anaknya.

C. Riwayat Kehamilan/Persalinan
1. Kenaikan BB ibu selama hamil : Ibu mengatakan bb nya naik 5 kilo dari 45 kilo
selama hamil.
2. Komplikasi Kehamilan : Tidak ada.
3. Kunjungan Kehamilan : Tidak ada.
4. Pemakaian obat-obatan selama hamil : Tidak ada.
5. Status Kehamilan : (√) Direncanakan / ( ) Tidak
6. Riwayat Persalinan
a. Kala I : 8 Jam 10 Menit
b. Kala II : 1 Jam 5 Menit
c. Kala III : 30 Menit
d. Presentasi : (√) Kepala
e. Keadaan Air Ketuban : Jernih
f. Jenis persalinan : (√) Spontan
g. Berat/ ukuran plasenta : 750 gram
h. Panjang tali pusat : 55 cm
 i. Lilitan tali pusat : (√) Tidak
j. Ditolong oleh : Bidan (RS)
k. Tindakan khusus : Tidak ada.
l. Trauma lahir : Tidak ada

D. Genogram

X X Keterangan :
: perempuan
: laki-laki
: pasien
X : sudah meninggal
: tinggal serumah

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Berat Badan : 2500 gram
Panjang Badan : 47 cm
Lingkar Kepala : 32 cm
Lingkar Dada : 31 cm
Respirasi Rate : 46 kali/menit
Temperatur : Kulit 37,8OC
2. Refleks
Ada
Refleks Tidak Ada
Kuat Lemah
Menggenggam √
Menghisap √
Babinski √
Moro √
3. Apgar Score
Nilai
Yang Dinilai 0 1 2
Menit 1 Menit 5
Frekuensi Jantung √
Usaha Nafas √
Tonus Otot √
Warna Kulit √
Reaksi terhadap √
rangsangan
JUMLAH

Kesimpulan : Skor di atas 10 menandakan bahwa bayi dalam kondisi baik atau sempurna.
4. Kepala
a. Caput Succedenum : Tidak ada.
b. Bentuk Kepala : Normal
c. Jejas Trauma : Tidak ada
d. Keadaan rambut : tampak bersih.
5. Mata
a. Keadaan Mata : Tidak ada kelainan pada mata, tidak ada secret.
b. Bola mata : Normal, tidak ada kelainan.
c. Alis mata : Normal
d. Konjungtiva : Ananemis
e. Pupil : ishokor
6. Hidung : Normal, tidak ada kelainan.
7. Mulut, Gusi, Pipi
a. Mulut : Tidak normal, ada celah pada bibir dan langit langit.
b. Gusi : Normal
Lidah : Normal
Saliva : Normal
c. Pipi : Normal
d. Refleks : ( ) Rooting / (√) Mengisap / ( ) Ekstrusion
8. Telinga
a. Keadaan telinga : Normal, tampak simetris.
b. Pembengkakan : Tidak ada
 c. Nyeri tekan : Tidak ada
9. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
10. Dada : Normal
11. Abdomen : Normal, Tali pusat : Normal
12. Punggung, Panggul, Bokong : Normal
13. Genitalia : bayi berjenis laki laki dan tidak ada kelainan pada genitalia.
14. Ekstremitas
Tangan
a. Kesimetrisan : Simetris
b. Tonus otot : Kuat
c. Jumlah jari tangan : Lengkap
d. Refleks menggenggam : Kuat
Kaki
a. Pergerakan : Normal
b. Jumlah jari kaki : Lengkap
c. Refleks babinski : Ada
15. Anus : Keadaan anus normal, tidak ada kelainan.
16. Kulit : Kemerahan, dengan suhu 37,8oC
Kesimpulan keadaan bayi setelah lahir :
APGAR score bayi normal, semua pengkajian normal, hanya saja pada bagian mulut bayi
terdapat celah sampai ke langit langit.

F. Pola Kebiasaan
1. Nutrisi
Minuman yang diberikan : (√) ASI

2. Eliminasi
BAB
a. Konsistensi : 1 x/hari
b. Warna : Hitam
BAK
 a. Konsistensi : 5 x/hari
b. Warna : Kuning jernih
3. Tanda-tanda vital
Suhu : 37,8OC Nadi : 120 x/mnt Respirasi : 46 x/mnt

G. Pengetahuan Ibu Mengenai Perawatan Bayi:

Ibu bayi mengatakan sudah mengerti cara merawat bayi karena ini adalah anak kedua, tetapi
ibu bayi bingung bagaimana cara merawat bayi nya yang ini dengan keadaan bibir dan langit
langit yang bercelah.
-Tanggapan keluarga/ibu terhadap bayi:
Keluarga mengatakan merasa senang dengan kelahiran bayi ini, akan tetapi keluarga
bingung dan sedih melihat kondisi bayi yang memiliki bibir dan langit langit yang bercelah
(sumbing).

H. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan Laboratorium:
Leukosit 11.000 mg/dl, Eritrosit 3.500 mg/dl, Trombosit 270.000 mg/dl, Hemoglobin 16
gr/dl, Hematokrit 30, Kalium 4,8 mEq, Natrium 138 mEq.

I. WOC (Web of Caution)

Herediter (genetic) 75% keturunan. Celah Eksternal (zat teratogen): faktor obat,
bibir resesif 25% bersifat dominan mutase kurang nutrisi, radiasi, infeksi virus (rubella),
gen kemasan trisoma 13. zat kimia, alcohol.
 Kegagalan jaringan lunak/struktur tulang untuk
menyatu selama fase embrio (trisemester 1).

Kegagalan fusi dengan septum nasal/foramen Kegagalan penyatuan proses nasal medical dan
maksilaris dan medial (minggu ke 8-12 masa gestasi). proses maksilaris (minggu ke 6-8).

labioschizis
Palatum primer dari Palatum sekunder dari procesus
procesus nasalis medialis. palatal sinistra dan dextra.

palatoschizis
Labiopalatoschizis

Tidak ada pemisah antara

mulut dan hidung. Wajah anak ditutupi
Susunan mulut berbeda. dari orang lain.

Kemungkinan susu
masuk kesaluran nafas. Lemahnya tekanan pengisapan Ibu tampak sedih dan
otot2 region bibirnya tidak berkata malu.
dapat menekan dot.
Merangsang reflex gag.
HDR
Sulit menyusu.
Bayi tersedak dan air
susu keluar melalui
hidung. Intake nutrisi menurun.

Resiko tinggi terjadi Kurang nutrisi dari

aspirasi. kebutuhan tubuh.

ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. DS : - Ibu pasien mengatakan anaknya tidak dapat menghisap Labiopalatoschizis Resiko Tinggi Terjadi
putting susunya. Aspirasi
Susunan mulut berbeda
 -Ibu pasien mengatakan pasien seperti akan tersedak saat
menyusu. Tidak ada pemisah antara mulut dan
hidung
DO: -Terdapat celah pada bibir dan langit – langit mulut
Kemungkinan susu masuk ke saluran
- pasien tampak kesulitan saat menyusu. nafas
- Tanda Tanda Vital :
RR : 46 x/menit Merangsang refleks gag
HR : 120 x/menit
Suhu : 37,8° C Bayi tersedak dan air susu keluar melalui
hidung

2. DS : -Ibu pasien mengatakan takut menyusui anaknya karena Labiopalatoschizis Nutrisi Kurang Dari
bentuk bibirnya yang terbelah dan juga pada saat menyusu Sususnan mulut berbeda Kebutuhan Tubuh
seperti mau tersedak.
Lemahnya tekanan pengisapan otot –otot
region bibirnya tidak dapat menekan dot
DO:
-Terdapat celah pada bibir dan langit – langit mulut, Sulit menyusu
-Tampak sulit menyusu
-BBL 2500 gram Intake nutrisi (ASI) kurang
-Lingkar perut 45 cm
- Tanda Tanda Vital :
RR : 46 x/menit
HR : 120 x/menit
Suhu : 37,8° C

3. DS: - Ibu berkata malu akan kondisi anaknya Labiopalatoschizis Harga Diri Rendah
-ibu pasien mengatakan bingung dan sedih melihat bayinya.
Sususan mulut berbeda
DO: - Ibu tampak sedih melihat kondisi anaknya, Ibu berusaha
Wajah anak ditutup dari orang lain
menutup – nutupi wajah anaknya dari orang lain.
- Tanda Tanda Vital : Ibu tampak sedih dan berkata malu
RR : 46 x/menit
HR : 120 x/menit
Suhu : 37,8° C

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi terjadi aspirasi berhubungan dengan ketidakmampuan mengeluarkan
sekresi sekunder dari Palatoskisis.
2. Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan menelan/
kesukaran dalam makan sekunder akibat kecacatan dan pembedahan.
 3. Harga Diri Rendah berhubungan dengan kondisi anak terlahir cacat.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi terjadi aspirasi berhubungan dengan ketidakmampuan mengeluarkan
sekresi sekunder dari Palatoskisis.
2. Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan menelan/
kesukaran dalam makan sekunder akibat kecacatan dan pembedahan.
3. Harga Diri Rendah berhubungan dengan kondisi anak terlahir cacat.

Nama Pasien : By. Ny. B Nama Mahasiswa : SURYATI

NO. RM : 001234 NIM : 736080719085
Ruang rawat : Mawar

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
HASIL
1. Resiko tinggi NOC NIC
terjadi aspirasi  Respiratory status : ventilation Aspiration precaution
berhubungan  Aspiration control  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
dengan  Swallowing status  Monitor status paru pelihara jalan nafas
ketidakmampua  Lakukan suction jika diperlukan
n mengeluarkan Kriteria Hasil :  Cek nasogastrik sebelum makan
sekresi sekunder  Klien dapat bernafas dengan  Hindari makan kalau residu masih banyak
dari Palatoskisis. mudah, tidak irama, frekuensi  Potong makanan kecil-kecil
pernafasan normal  Haluskan obat sebelum pemberian
 Pasien mampu menelan,  Posisi tegak 90 derajat atau sejauh mungkin
mengunyah tanpa terjadi aspirasi,  Jauhkan manset trakea meningkat
dan mampu melakukan oral hygine  Jauhkan pengaturan hisap yang tersedia
 Jalan nafas paten, mudah bernafas,  Periksa penempatan tabung NG atau gastrostomy sebelum menyusui
tidak merasa tercekik dan tidak ada  Periksa tabung NG atau gastrostomy sisa sebelum makan
suara nafas abnormal  Hindari makan, jika residu tinggi tempat “pewarna” dalam tabung pengisi
NG
 Hindari cairan atau menggunakan zat pengental
 Penawaran makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum
menelan
 Potong makanan menjadi potongan-potongan kecil
 Istirahat atau menghancurkan pil sebelum pemberian

2. Nutrisi NOC NIC

Kurang Dari Nutritional Status : Nutrition Management
Kebutuhan  Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
berhubungan Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
dengan  Nutritional Status: nutrient Intake yang dibutuhkan pasien.
ketidakmampua  Weight control  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
n menelan/  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
kesukaran dalam Kriteria Hasil :  Berikan substansi gula
makan sekunder  Adanya peningkatan berat badan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
akibat kecacatan sesuai dengan tujuan konstipasi
dan  Berat badan ideal sesuai dengan  Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
pembedahan. tinggi badan  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Mampu mengidentifikasi  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
kebutuhan nutrisi  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda-tanda malnutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dan menelan Nutrition Monitoring
 Tidak terjadi penurunan berat  BB pasien dalam batas normal
badan yang berarti  Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nutrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

3. Harga Diri NOC NIC

Rendah  Body Image, disiturbed Self Esteem Enhancement
berhubungan  Coping, ineffective  Tunjukan rasa percaya diri terhadap kemampuan pasien untuk mengatasi
dengan kondisi  Personal identity, disturbed situasi
anak terlahir  Health behavior, risk  Dorong pasien mengidentifikasi kekuatan dirinya
cacat.  Self esteem situasional, low  Ajarkan keterampilan perilaku yang positif melalui bermain peran, model
peran, diskusi
Kriteria Hasil :  Dukung peningkatan tanggung jawab diri, jika diperlukan
 Adaptasi terhadap ketunadayaan  Buat statement positif terhadap pasien
fisik : respon adaptif klien terhadap  Monitor frekuensi komunikasi verbal pasien yang negative
tantangan fungsional penting akibat  Dukung pasien untuk menerima tantangan baru
ketidakberdayaan fisik  Kaji alasan-alasan untuk mengkritik atau menyalahkan diri sendiri
 Resolusi berduka : penyesuaian  Kolaborasi dengan sumber-sumber lain (petugas dinas social, perawat
dengan kehilangan aktual atau spesialis klinis, dan layanan keagamaan)
kehilangan yang akan terjadi Counseling
 Penyesuaian psikososial:  Menggunakan proses pertolongan interakftif yang berfokus pada kebutuhan,
perubahan hidup: respon masalah, atau perasaan pasien dan orang terdekat untuk meningkatkan atau
psikososial adaptiv individu mendukung koping pemecahan masalah
terhadap perubahan bermakna Coping Enhancement
dalam hidup Body Image enhancement
 Menunjukkan Penilaian pribadi
tentang harga diri
 Mengungkapkan penerimaan diri
 Komunikasi terbuka
 Mengatakan optimisme tentang
 masa depan
 Menggunakan strategi koping
efektif

Nama Pasien : By. Ny. B Nama Mahasiswa : SURYATI

NO. RM : 001234 NIM : 736080719085
Ruang rawat : Mawar

CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/ NO Jam Implementasi Evaluasi Ttd.
Tanggal Dx. Kep Tindakan
Minggu, 1 09.00 wib  Memonitor tingkat kesadaran, reflek Jam: 10.00 wib
3/mei/2020 batuk dan kemampuan menelan S : - Ibu pasien mengatakan anaknya
 Memonitor status paru pelihara jalan tidak dapat menghisap putting
nafas susunya.
 Mengatur posisi kepala dengan -Ibu pasien mengatakan pasien seperti
mengangkat kepala waktu minum akan tersedak saat menyusu.
atau makan dan gunakan dot yang
panjang. O: -Terdapat celah pada bibir dan
langit – langit mulut
- pasien tampak kesulitan saat
menyusu.
- Tanda Tanda Vital :
RR : 46 x/menit
HR : 120 x/menit
Suhu : 37,8° C

A : Masalah keperawatan belum

teratasi
P : intervensi di lanjutkan

Minggu, 2 11.00 wib  . Membantu ibu dalam menyusui, Jam: 12.00 wib
3/mei/2020 Posisikan dan stabilkan puting susu S : -Ibu pasien mengatakan takut
dengan baik di dalam rongga mulut. menyusui anaknya karena bentuk
 Membantu menstimulasi refleks ejeksi bibirnya yang terbelah dan juga pada
Asi secara manual / dengan pompa saat menyusu seperti mau tersedak.
payudara sebelum menyusui
 Menggunakan alat makan khusus, bila O:
menggunakan alat tanpa puting. (dot, -Terdapat celah pada bibir dan langit –
spuit asepto) letakan formula di langit mulut
belakang lidah. -Tampak sulit menyusu
 Melatih ibu untuk memberikan Asi -BBL 2500 gram
yang baik bagi bayinya -Lingkar perut 45 cm
 Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga - Tanda Tanda Vital :
kebersihan. RR : 46 x/menit
HR : 120 x/menit
Suhu : 37,8° C

A : Masalah keperawatan belum

 teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Minggu, 3 13.00 wib  Menganjurkan pasien untuk percaya Jam: 14.00 wib
3/mei/2020 diri terhadap kemampuan mengatasi S: - Ibu berkata malu akan kondisi
situasi anaknya
 Mendorong pasien mengidentifikasi -ibu pasien mengatakan bingung dan
kekuatan dirinya sedih melihat bayinya.
 Mendukung peningkatan tanggung
jawab diri. O: - Ibu tampak sedih melihat kondisi
 Membuat statement positif terhadap anaknya, Ibu berusaha menutup –
pasien nutupi wajah anaknya dari orang lain.
 Memonitor frekuensi komunikasi - Tanda Tanda Vital :
verbal pasien yang negative RR : 46 x/menit
 Mendukung pasien untuk menerima HR : 120 x/menit
tantangan baru Suhu : 37,8° C

A : Masalah keperawatan belum

teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Hari/ NO Jam Implementasi Evaluasi Ttd.
Tanggal Dx. Kep Tindakan
Senin, 1 09.00 wib  Memonitor tingkat kesadaran, reflek
4/mei/2020 batuk dan kemampuan menelan
 Memonitor status paru pelihara jalan
nafas
 Mengatur posisi kepala dengan
mengangkat kepala waktu minum
atau makan dan gunakan dot yang
panjang.
Jam: 10.00 wib
S : - Ibu pasien mengatakan anaknya
diberi susu dengan cara memakai dot
dan diberi susu sedikit demi sedikit
dengan posisi kepala agak ditinggikan.
-Ibu pasien mengatakan pasien sesekali
masih seperti akan tersedak saat
menyusu.

O: -Terdapat celah pada bibir dan

langit – langit mulut
- Tanda Tanda Vital :
RR : 47 x/menit
HR : 125 x/menit
Suhu : 36,8° C

A : Masalah keperawatan teratasi

P : intervensi di hentikan

Senin, 2 11.00 wib  . Membantu ibu dalam menyusui, Jam: 12.00 wib
4/mei/2020 Posisikan dan stabilkan puting susu S : -Ibu pasien mengatakan sudah tahu
dengan baik di dalam rongga mulut. cara menyusui bayinya.
 Membantu menstimulasi refleks ejeksi
Asi secara manual / dengan pompa O:
payudara sebelum menyusui -Terdapat celah pada bibir dan langit –
 Menggunakan alat makan khusus, bila langit mulut.
menggunakan alat tanpa puting. (dot, - Tanda Tanda Vital :
spuit asepto) letakan formula di RR : 47 x/menit
belakang lidah. HR : 125 x/menit
 Melatih ibu untuk memberikan Asi Suhu : 36,8° C
yang baik bagi bayinya
 Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga A : Masalah keperawatan teratasi
kebersihan. P : Intervensi dihentikan.

Senin, 3 13.00 wib  Menganjurkan pasien untuk percaya Jam: 14.00 wib
4/mei/2020 diri terhadap kemampuan mengatasi S: - Ibu berkata sudah menerima
situasi kondisi anaknya.
 Mendorong pasien mengidentifikasi
kekuatan dirinya O: - Ibu pasien tampak menggendong
 Mendukung peningkatan tanggung dan menyusui bayi nya.
jawab diri. - Tanda Tanda Vital :
 Membuat statement positif terhadap RR : 47 x/menit
pasien HR : 125 x/menit
 Memonitor frekuensi komunikasi Suhu : 36,8° C
verbal pasien yang negative
 Mendukung pasien untuk menerima A : Masalah keperawatan teratasi
tantangan baru P : Intervensi dihentikan