SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Asiyah

TTL : Surabaya, 26-2-1955

Alamat : Jl. Pucangan 2/15 03/09

Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”.

Pemberi Kuasa dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : Diah Isnaini Fauziah

TTL : Surabaya, 11-06-1979

Alamat : Jl. Pucangan 2/15 03/09

Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”.

------------------------------------------ KHUSUS --------------------------------------------

Pemberi kuasa memberikan kuasa kepada Penerima Kuasa untuk mewakili atau

bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk tujuan pengambilan gaji pensiun, dan

mendebit uang sebesar Rp.10.000.000.- (Sepuluh juta rupiah). dikarenakan kondisi

kesehatan kurang baik.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,30-3-2020

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Siti Asiyah Diah Isnaini. F