FORMULIR PENDAFTARANPESERTA DIDIK BARU

SMK NEGERI 1 PAKUAN RATU

KEC. PAKUAN RATU KAB. WAY KANAN

FORMULIR PENDAFTARAN No. Pend

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK (harap diisi selengkapnya dengan huruf balok)
1. Nama a. Lengkap :.......................................................................................................
b. Panggilan :.......................................................................................................
2. NIK :.......................................................................................................
3. NISN : .......................................................................................................
4. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
5. Tempat, Tanggal Lahir :.......................................................................................................
6. Agama :.......................................................................................................
7. Kewarganegaraan : WNI/WNA*) keturunan
8. Anak Ke : ………………………… dari …….. bersaudara
9. Jumlah Saudara: a. Kandung : ..................... orang
b. Tiri : ..................... orang
c. Angkat : ..................... orang
10. Bahasa sehari-hari di lingkungan keluarga :...........................................................
11. Keadaan Jasmani
a. Berat badan : ............. Kg
b. Tinggi badan : ............. Cm
c. Gol darah : a / b / ab / o *)
d. Kelainan jasmani / fisik :...................................................................
e. Penyakit yang pernah diderita :...................................................................
f. Penyakit yang sedang diderita :...................................................................
12. Tempat Tinggal : orang tua/menumpang/asrama/
lainnya …………………………….*)
13. Alamat Lengkap :……………………………………………………………………………
Kec. ………………………………Kab. .……………………………….
Telp Rumah …..………......................Hp .………..…………………..
14. Jarak Dari Tempat Tinggal Ke Sekolah : kira-kira…………………………… km
15. Transportasi ke Sekolah : Jalan Kaki, Kendaraan Umum, Kendaraan Pribadi, Lainnya

B. KETERANGAN PENDIDIKAN PESERTA DIDIK BARU

1. Pendidikan Sebelumnya
a. Lulusan dari :
……………………………………………………………………………
b. Tanggal dan Tahun Ijazah :
……………………………………………………………………………
c. TanggaldanTahunSKHU :
……………………………………………………………………………
d. Lama Belajar :
……………………………………………………………………………
2. Diterima di Sekolah ini
a. Di Tingkat : X (Sepuluh)
b. Jurusan a. PilihanPertama : AgribisnisTanamanPangan&Hortikultura (ATPH)
Agribisnis Ternak Unggas (ATU)
Akuntansi (Ak)
Teknik dan Bisnis Sepeda Motor (TBSM)
b. PilihanKedua : ……………………………………………………………………………
c. Tanggal :
……………………………………………………………………………

C. DATA PERKEMBANGAN CALON PESERTA DIDIK

 1. Prestasi yang pernah diraih
 Di sekolah : ............................................................................
 Di luar sekolah : ............................................................................
 Mendapat beasiswa : pernah/belum *)
 Kalau pernah dari : ..................................................
 Sebesar : Rp................................../ bulan

2. Bakat Khusus yang menonjol :

 Kesenian : ............................................................................
 Olah Raga : ............................................................................
 Kemasyarakatan /Organisasi : ............................................................................
 Hasta karya : ............................................................................

3. Aktivitas
a. Aktif dalam organisasi : ..................................................................
b. Pernah Mengikuti LDK/Training : ..................................................................

4. Kegemaran (lingkari)
a. Kesenian
b. Olahraga
c. Kemasyarakatan/Organisasi
d. Lainnya (sebutkan)………………………………………

D. KETERANGAN CALON ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK*)

No. Data Ayah/Wali *) Ibu/Wali *)

1 NIK
2 Nama Lengkap
3 Tempat/tanggal lahir
Pendidikan terakhir (sebutkan dengan
4
lengkap nama sekolah,jurusan)
5 Alamat Rumah/ Telp
6 E-Mail
7 HP
8 Pekerjaan sekarang (jabatan)
Rp. /bulan Rp. /bulan
9 Penghasilan
Rp. /tahun Rp. /tahun
10 NamadanAlamat Perusahaan
Jarak rumah tinggal dengan tempat
11 Kira-kira ...................Km Kira-kira ...................Km
kerja
Berjalan kaki, kendaraan umum,
Berjalan kaki, kendaraan umum,
Pergi ke tempat bekerja kendaraan pribadi roda dua,
12 kendaraan pribadi roda dua, kendaraan
menggunakan .......... kendaraan pribadi roda empat, lain-
pribadi roda empat, lain-lain*)
lain*)
Asal Daerah
13
(suku bangsa)
14 Bahasa sehari-hari
Status MasihHidup/Meninggal Masih Hidup/Meninggal

*) Coret yang Tidak Perlu

Mengetahui ......................, ............................ 2020

Orang Tua/Wali
Calon Peserta Didik
SMK Negeri 1Pakuan Ratu
____________________________
_______________________ __
(Nama Jelas)