DESA/ KELURAHAN

RISET POTENSI PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DI BIDANG KESEHATAN

Riset Operasional Potensi Pemberdayaan Masyarakat Dalam Upaya Pengendalian
Perilaku Berisiko Penyakit Tidak Menular (Tahap II)

DATA POTENSI DESA

I. Data Administratif Desa Keterangan Pertanyaan

Propinsi : Jelas
Kabupaten : Jelas
Kecamatan : Jelas
Desa/Kelurahan : Jelas

II. Data Demografi Desa/ Kelurahan Keterangan Pertanyaan

Luas Desa / Kelurahan : Jelas
Jumlah Dusun / RW : Jelas
Jumlah KK : Jelas
Jumlah Jiwa : Jelas

Laki-laki :...........................................................
Perempuan :............................................................
Balita :..........................................................
Jelas
Jumlah KK miskin berdasarkan peta sosial :.....................

III. Data Kepala Desa / Kelurahan Keterangan Pertanyaan

Nama : Nama Jelas Kepala Desa Saat
ini
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Jenis kelamin Kepala Desa
: Umur : tahun Umur Kepala Desa ( Identitas)
Pendidikan Terakhir : Pendidikan formal terakhir
yang dicapai
Pertama kali terpilih sebagai Jelas
Kepala desa, tahun :........
Masa jabatan ke : ......
 IV. Data Struktur Organisasi Keterangan Pertanyaan
Keberadaan Organisasi Desa : Ada / Tidak Segala bentuk organisasi di
(sebutkan) desa, yg sudah ada atau
berjalan kegiatannya

Jika ada, organisasi desa mulai dibentuk , Tahun mulai dibentuknya

tahun :......................
Struktur Organisasi
Kegiatan Organisasi :
Bidang Sosial : Bentuk/wujud kegiatan di
organisasi
Bentuk kepengurusan/struktur
organisai yang sudah ada
: Ada/ Tidak (dokumennya)
Sebutkan bentuk/wujud
kegiatan yg telah dilakukan
selama organisasi dibentuk
bidang sosial

Bidang Kesehatan : Bentuk/wujud kegiatan di

bidang kesehatan

Bidang Agama : Bentuk/wujud kegiatan di

bidang agama

Bidang Lainnya : Bentuk/wujud kegiatan lainnya

Pemimpin organisasi : Nama pemimpin organisasi

Masa jabatan : Lama jabatan dari pemimpin
organisasi
Penggerak organisasi lainnya : Orang yg terlibat langsung
atau tidak langsung dlm
kegiatan organisasi
Pembina organisasi : Orang yg terlibat langsung
atau tidak langsung dlm
kegiatan organisasi

V. Data Informan Keterangan

Nama Responden : Nama responden yang
memberi informasi

Jenis Kelamin : Jelas

Laki-laki/Perempuan , Umur : tahun

Jabatan dalam Pemerintahan Desa Jabatan responden yg
memberi informasi ini, Jika
 sebagai staf di pemerintahan
desa, menjabat sebagai apa?
Catatan Penting

PENGGUNAAN DATA POTENSI DESA Keterangan

1.Apakah desa memiliki data potensi Desa ? Profil Desa disusun melalui
pendataan yg melibatkan
1. Ya, cara/metode dan Prosesnya :
masyarakat sebagai sumber
2. Tidak, alasannya:
informasi

2.Apakah Profil Desa tersebut, datanya selalui diperbarui melalui Data profil Desa diperbarui
setiap tahun melalui
pendataan partisipatif masyarakat setiap tahun?
pendataan yg melibatkan
1. Ya, cara/metode dan prosesnya; masyarakat sbg sumber
informasinya
2. Tidak, alasannya;
3. Profil Desa dimanfaatkan untuk kegiatan apa saja? Data Profil Desa digunakan
untuk kegiatan atau tidak
1. Ya, cara/metode dan prosesnya;
digunakan?
2. Tidak, alasannya;
4. Apakahsemua masyarakat (wargamiskin,perempuan juga Jelas
terlibatsebagaianggotaaktifdalamorganisasi
warga/lembagakemasyarakatan/kelompokWarga
(termasukpengajian, arisan,kesenian)didesa?
1. Ya, Jelaskan, organisasi warga/ lembaga Jelas
kemasyarakat /kelompokwargaapasaja
yangbanyakdiikutiolehkaumperempuan
danwargamiskin
2. Tidak, mengapa? Menjelaskan alasan
mengapa warga miskin,
perempuan dan
kaum marjinal lainnya tidak
 terlibat sebagai anggota
aktif dalam organisasi warga
/
lembaga kemasyarakatan/
kelompok Warga (termasuk
pengajian, arisan, seni) di
desa
Apakah semua wargaterlibatsebagaipengurusdalamorganisasiwarga/
lembagakemasyarakatan/kelompokWarga
(termasukpengajian,arisan,kesenian)didesa?
1.Ya Jelaskan!organisasiwarga/lembaga )
kemasyarakat/!kelompok warga apa saja?

2.Tidak,mengapa?

Jenis Organisasi atau Lembaga Kemasyarakatan Desa

No. Nama Organisasi yg Telah memiliki (berikan tanda (v ) untuk jawaban yang sesuai
ada Strutur Aturan Rencana Rencana
kerja Pengambangan
kapasitas