PETUNJUK :

1. Surat lamaran terpisah dari kelengkapan lamaran

2. Kelengkapan lamaran dijilid dengan menggunakan cover sebagaimana contoh kecuali
syarat no.9 (daftar penilaian prestasi pegawai/DP3/SKP) dan 10.(Penilaian Kinerja
Guru/PKG)
3. Urutan dalam penjilidan adalah:
a. Cover
b. Identitas calon kepala sekolah
c. Kelengkapan lainnya
4. a. Format Rekomendasi kepala sekolah maupun pengawas sekolah dikirimkan ke sekolah-
sekolah bersamaan dengan pengumuman penerimaan calon kepala sekolah dari kepala
dinas.
b. Selanjutnya guru yang berminat menyerahkan kedua rekomendasi tersebut masing-
masing kepada kepala sekolah dan pengawas sekolah.
c. Pengawas dan kepala sekolah menyerahkan kembali rekomendasi tersebut kepada guru
yang bersangkutan dalam keadaan tertutup dan disegel.
d. Format rekomendasi yang masih dalam keadaan tertutup dan disegel diserahkan
kepada panitia seleksi administrasi untuk dihimpun dan dibawa pada seleksi akademik.
e. Format rekomendasi akan dibuka dan dinilai saat seleksi akademik.
5. Panitia seleksi administrasi memberikan instrumen AKPK kepada setiap guru saat yang
bersangkutan menyerahkan surat lamaran dan kelengkapannya serta rekomendasi kepala
sekolah dan pengawas sekolah yang telah diisi dalam keadaan tertutup dan disegel.
Instrumen AKPK diisi oleh calon kepala sekolah dan diserahkan oleh mereka yang
dinyatakan lulus seleksi administrasi pada saat seleksi akademik. Instrumen AKPK
terlampir
Lampiran 1. Cover

DOKUMEN KELENGKAPAN LAMARAN

BAKAL CALON KEPALA SEKOLAH

Nama : …………………………….

NIP : …………………………….

Pangkat/Gol : …………………………….

Jabatan : …………………………….
(Diisi Guru Kelas/Guru Mapel/Kepala Sekolah)

Unit Kerja : …………………………….

 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS PENDIDIKAN PIDIE JAYA.
TAHUN 2021

Lampiran 2. Format Identitas Peserta

INDENTITAS BAKAL CALON KEPALA SEKOLAH

1. Nomor Peserta Bakal Calon KS
2. Nama (lengkap dgn gelar akademik)
3. NUPTK
4. No Sertifikat Pendidik
5. NIP
6. Pangkat/Golongan
7. Masa Kerja sebagai Guru
8. Jenis Kelamin
9. Tempat, tgl lahir
10. Pendidikan Terakhir/Program Studi
11. Jenis/Jenj.Pend.Tempat Tugas
12. Pengalaman Tugas Manajerial
13. Sekolah Tempat tugas
a. Nama Sekolah
b. Alamat Sekolah
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
f. Nomor Telepon Sekolah
g. Nomor Statistik Sekolah
: ......................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: .......... Tahun ............Bulan
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
:
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: Pidie Jaya
: Prop. Aceh
:
:

Mengetahui Kepala Sekolah Pidie Jaya, …… Februari 2021

Pelamar,

(……………………………) ( ……………………………… )
NIP. NIP.
Ket. *) Coret yang tidak perlu
Lampiran 3. Surat Lamaran
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Pidie Jaya
 melalui Kepala Sekolah
......................................................

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Pangkat/Gol : ………………………………………
Unit kerja : ………………………………………
Guru Mata Pelajaran/Kelas*) : ………………………………………
Tempat/Tgl lahir : ………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………
Alamat Kantor : ………………………………………
No. telp kantor :
No. telp rumah :
No. HP : ………………………………………

Mengajukan permohonan mengikuti Program Bakal Calon Kepala Sekolah pada Dinas
Pendidikan Kabupaten Pidie Jaya Tahun 2021, selanjutnya sebagai bahan pertimbangan,
bersama surat ini saya lampirkan dokumen persyaratan sebagai berikut:
1. Fotocopy Ijazah Terakhir;
2. Sertifikat pendidik;
3. SK Kenaikan Pangkat Terakhir;
4. SK pertama sebagai Guru;
5. Fotocopy SK CPNS yang telah dilegalisasi sekolah;
6. Fotocopy SK PNS yang telah dilegalisasi sekolah;
7. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK;
8. Surat Pernyataan Kepala Sekolah pengalaman mengajar lebih dari 6 (enam) tahun dan
surat ketarangan melaksanakan tugas mengajar dari kepala sekolah;
9. Hasil PKG Tahun 2019 dan Tahun 2020;
10. Hasil SKP Tahun 2019 dan Tahun 2020;
11. SK Penugasan Kepala tentang tugas tambahan dalam mengelola manajerial yang releval
dengan fungsi sekolah;
12. Surat Keterangan sehat dari dokter rumah sakit pemerintha;
13. Surat Keterangan bebas NAFZA dari dokter RS Pemerintah;
14. Surat Pernyataan Kepala Sekolah bermeterai Rp.6000 yang menyatakan tidak pernah
dikenakan hukuman disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
15. SKCK dari Polres Kab / Kota
16. Fotocopy KTP
17. Daftar Riwayat Hidup
18. Pas Foto terbaru dengan ukuran 3 cm x 4 cm = 4 lembar, latar warna merah.
19. Rekomendasi Kepala Sekolah
20. Rekomendasi Pengawas Sekolah
21. Fotocopy Sertifikat kejuaraan GTK Berprestasi atau Prestasi lainnya yang telah
dilegalisasi sekolah (bagi yang memiliki)

Pidie Jaya, ……………. Februari 2021

Pelamar
Pas Foto
3x4
Meterai Rp.6000

(………………..)
NIP. ……………………………..

*) Coret yg tidak perlu

Lampiran 4. Daftar Riwayat Hidup
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : ..............................................
2. NIP : ..............................................
3. Jabatan : ..............................................
4. Pangkat dan Golongan : ..............................................
6. Tempat, Tanggal Lahir : ..............................................
7. Alamat Rumah : ..............................................
8. Nomor Telpon Rumah :
9. Nomor HP Pribadi : ..............................................
10. Email : ..............................................
11. Instansi
a. Nama : ..............................................
b. Alamat :
 Jalan : ..............................................
 Kab/Kota : Pidie Jaya
 Provinsi : Prop. Aceh
c. Telpon : ..............................................
d. Faximile : ..............................................
e. Email : ..............................................
f. Website : ..............................................

B. Pendidikan
Nama Sekolah/Perguruan
Jenjang Jurusan Tahun Lulus
Tinggi

C. Pelatihan
No
Nama Pelatihan Penyelenggara Tahun
.
D. Keterampilan

No
Jenis Keterampilan
.

E. Pengalaman

1. Jabatan*)

No
Pengalaman Tahun
.

2. Non Jabatan **)

No
Pengalaman Tahun
.

Pidie Jaya, ……….. Februari 2021

( )
NIP. ..............................................

*) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di sekolah,

misal : wali kelas, wakil kepala sekolah, wakil kepala sekolah urusan, kepala
perpustakaan, kepala lab, Ketua MGMMP, Ketua Tim PKG dsb.
**) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di luar tugas
sekolah, misal: pengurus PGRI dsb.
Lampiran 5. Format Rekomendasi Kepala Sekolah

Pengantar.
Para guru yang melamar untuk mengikuti program bakal calon kepala sekolah diminta untuk
melampirkan 2 (dua) rekomendasi yaitu:
1. Rekomendasi Kepala Sekolah
2. Rekomendasi Pengawas Sekolah.

Kepala sekolah dan pengawas sekolah diminta memberikan rekomendasi profesional tentang
penguasaan standar kompetensi kepala sekolah dengan merujuk pada Permendiknas No.13
Th 2007 tentang Standar Kompetensi Kepala Sekolah.

Rekomendasi diserahkan kepada pelamar dalam amplop tertutup dan disegel.

Lampiran 5. Format Rekomendasi Kepala Sekolah
SURAT REKOMENDASI
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Pangkat / Gol : ………………………………………
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : ………………………………………
Alamat : ………………………………………

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Pangkat / Gol : ………………………………………
Jabatan : Guru
Unit Kerja : ………………………………………
Alamat : ………………………………………

Untuk kami usulkan mengikuti sebagai Bakal Calon Kepala Sekolah di Wilayah Dinas
Pendidikan Provinsi / Kab/ Kota Pidie Jaya dengan mempertimbangkan :
1. Berperilaku Baik dan berdedikasi dan Loyalitas tinggi
2. Memenuhi syarat sebagai sebagaimana ditetapkan dalam Permendiknas Nomor 6
Tahun 2018
3. Memenuhi syarat sebagaimana Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan Prov/Kab/Kota
Pidie Jaya
4. Memiliki Prestasi sebagai....................................
Demikian Rekomendasi kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah

( )
NIP.
Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap kompetensi
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:
4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang
dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:
RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala
sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak
manapun.

Pidie Jaya, ………… Juni 2019

Kepala Sekolah ……………………

( )

NIP. …………………………..
Lampiran 6. Format Rekomendasi Pengawas Sekolah

Pengantar.
Para guru yang melamar untuk mengikuti program bakal calon kepala sekolah diminta untuk
melampirkan 2 (dua) rekomendasi yaitu:
1. Rekomendasi Kepala Sekolah
2. Rekomendasi Pengawas Sekolah.

Kepala sekolah dan pengawas sekolah diminta memberikan rekomendasi profesional tentang
penguasaan standar kompetensi kepala sekolah dengan merujuk pada Permendiknas No.13
Th 2007 tentang Standar Kompetensi Kepala Sekolah.

Rekomendasi diserahkan kepada pelamar dalam amplop tertutup dan disegel.

Lampiran 6. Format Rekomendasi Pengawas Sekolah
Rekomendasi Pengawas Sekolah

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Pangkat / Gol : ……………………………………………………………………
Jabatan : Pengawas Sekolah
Unit Kerja : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama : ……………………………………
NIP : ……………………………………
Pangkat / Gol : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………
Unit Kerja : ……………………………………
Alamat : ……………………………………

Untuk mengikuti seleksi sebagai Bakal Calon Kepala Sekolah di Wilayah Dinas Pendidikan
Provinsi / Kab/ Kota Pidie Jaya dengan mempertimbangkan :
1. Saya mengenal yang bersangkutan sudah ….. tahun dan yang saya ketahui Berperilaku
Baik dan berdedikasi dan Loyalitas tinggi
2. Memenuhi syarat sebagai sebagaimana ditetapkan dalam Permendiknas no 6 Tahun
2018
3. Memenuhi syarat sebagaimana Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan Prov/Kab/Kota
Pidie Jaya
4. Memiliki Prestasi sebagai....................................
Demikian Rekomendasi kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pengawas Sekolah

( )
 NIP.
Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak didepan skala penilaian pada setiap kompetensi
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:
4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang
dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:
RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala
sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak
manapun.

...................., ....................20...............

Pengawas Sekolah

..............................................................

NIP.........................................................