SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama lengkap :
Alamat :

Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

Pekerjaan :
Nomor telpon :
adalah orang tua/wali dari
Nama lengkap :
Alamat :
NIK :
Dengan ini menyatakan bahwa semua data (data nilai rapor, hasil pindai rapor & Ijazah/Surat
Keterangan Lulus (SKL), maupun data lainnya) yang diisikan dalam proses pelaksanaan
seleksi penerimaan mahasiswa baru pada Poltekkes Kemenkes adalah BENAR. Jika ada data
yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi berupa PEMBATALAN
KEIKUTSERTAAN anak saya pada proses seleksi Poltekkes Kemenkes.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

(Nama kota, tanggal, bulan, 2021)

Materai Rp. 10.000,- & Tanda tangan

(Nama terang)