BAB I

STATUS PASIEN

1.1 Identitas Pasien

Nama : Ny.R
Jenis Kelamin : Wanita
Usia : 61 tahun
Alamat : Cimanggu Cilacap

1.2 Anamnesis
• Keluhan Utama
Keluar cairan berbau busuk pada hidung kanan sejak > 3 bulan yang lalu

• Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli THT Apotek Kota Mas dengan keluhan keluar cairan yang
sejak 3 bulan yang lalu. Cairan yang keluar kental dan berbau. Pasien mengatakan cairan
tersebut terasa mengalir hingga tenggorokan. Keluhan tersebut dirasakan hilang timbul.
Pasien mangatakan terdapat nyeri pada kepala. Selain itu keluhan yang dirasakan pasien
adanya sumbatan pada telinga. Perdarahan pada hidung disangkal, bersin bersin pada
pagi hari disangkal, gatal pada hidung disangkal, batuk, pilek dan demam juga disangkal
oleh pasien. Tidak ada riwayat trauma dan kemasukan benda asing sebelumnya.

• Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami seperti ini sebelumnya, hipertensi asma, diabetes mellitus,
penyakit lainya disangkal.

• Riwayat Penyakit Keluarga

Dikeluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa. Penyakit hipertensi, asma, diabetess
milletus dan penyakit lainya disangkal
 • Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki alergi obat, makanan dan cuaca.

• Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah berobat untuk keluhan ini
• Riwayat Psikososial
Pasien tinggal bersama keluarganya, lebih sering dirumah. tidak merokok.

1.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
• Tekanan darah : 130/80 mmHg
• Nadi : 81 x/menit, reguler
• Pernafasan : 22 x/menit, reguler
• Suhu : 36,7º C

A. Status Generalis
Kepala :
• Kepala : Normocephal
• Rambut : Alopesia (-), distribusi merata (+)
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Hidung : status lokalis terlampir.
• Telinga : status lokalis terlampir.
• Mulut : status lokalis terlampir.

Leher : status lokalis terlampir.

Thorax :
• Paru
Inspeksi : gerak napas simetris, retraksi (-/-)
Palpasi : gerakan napas teraba simetris, vocal fremitus simetris
 Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 3 linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan : linea parasternal dextra ICS IV
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani

Ektremitas :
Atas : Akral hangat (+/+), CRT ≤ 2 detik (+/+), edema (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), CRT ≤ 2 detik (+/+), edema (-/-)

B. Status Lokalis
Telinga
Dekstra
Aurikula Normotia, hematoma (-),
perikondritis (-), helix sign
(-), nyeri tekan tragus (-),
nyeri tarik (-)
Preaurikula Peradangan (-), pus (-),
nyeri tekan (-),
pembesaran KGB (-)
Retroaurikula Peradangan (-), pus (-),
nyeri tekan (-),
pembesaran KGB (-)
Kanalikuli Kulit tenang, sekret (-),
Sinistra
Normotia, hematoma (-),
perikondritis (-), helix sign
(-), nyeri tekan tragus (-),
nyeri tarik (-)
Peradangan (-), pus (-),
nyeri tekan (-), pembesaran
KGB (-)
Peradangan (-), pus (-),
nyeri tekan (-), pembesaran
KGB (-)
Kulit tenang, sekret (-),
akustikus eksternus edema (-), serumen (+) edema (-), serumen (-)
Membran timpani Intak, retraksi (-), Intak, retraksi (-), hiperemis
hiperemis (-), reflex (-), reflex cahaya (+)
cahaya (+)

Hidung
Deformitas Tidak ada
Kelainan kongenital Tidak ada
Hidung Luar
Trauma Tidak ada
Radang Tidak ada
Rhinoskopi Anterior
Dekstra Sinistra
Vestibulum Sekret (-), massa (-), Sekret (-), massa (-),
hiperemis (-) hiperemis (-)
Konka inferior Hipertrofi (+), hiperemis Hipertrofi (-), hiperemis (-),
(-), permukaan licin permukaan licin
Meatus nasi media Pus (+), polip (-) Sekret (-), pus (-) polip (-)
Kavum nasi Lapang, mukosa hiperemis Lapang, mukosa hiperemis
(-), sekret (-) (-), sekret (-)
Septum Deviasi (-)
Pasase udara (+) (+)

Orofaring
Dekstra Sinistra
Mukosa bibir Tenang
Karies gigi molar dua kanan
Gigi Gangren (-)
atas
Lidah Simetris, bersih Simetris, bersih
Arkus faring Simetris Simetris
Tonsil T1, hiperemis (-), kripta (-), T1, hiperemis (-), kripta (-),
detritus (-) detritus (-)
Uvula Simetris, hiperemis (-), udem (-)
Palatum mole Simetris, hiperemis (-)
Faring Mukosa hiperemis (-), refleks muntah (+/+)
Laring Hiperemis (+), Oedem (-), Massa/Nodul (-)
(Laringoskopi
 Indirek)

Maksilofasial
Dekstra Sinistra
N.II 6/6 6/6
N. III, IV, VI Dalam batas normal Dalam batas normal
N.VII Simetris
Nyeri Tekan
Maksila Tidak ada Tidak ada
Frontalis Tidak ada Tidak ada
Ethmoid Tidak ada Tidak ada
Sphenoid Tidak ada Tidak ada

Pembesaran Kelenjar Tiroid dan KGB

Dekstra Sinistra
Tiroid Tidak ada Tidak ada
Submental Tidak ada Tidak ada
Submandibular Tidak ada Tidak ada
Jugularis superior Tidak ada Tidak ada
Jugularis media Tidak ada Tidak ada
Jugularis inferior Tidak ada Tidak ada
Suprasternal Tidak ada Tidak ada
Supraklavikularis Tidak ada Tidak ada

1.4 Resume
Pasien datang ke poli THT Apotek Kota Mas dengan keluhan keluar cairan yang
sejak 3 bulan yang lalu. Cairan yang keluar kental dan berbau. Pasien mengatakan cairan
tersebut terasa mengalir hingga tenggorokan. Keluhan tersebut dirasakan hilang timbul.
Pasien mangatakan terdapat nyeri pada kepala. Selain itu keluhan yang dirasakan pasien
adanya sumbatan pada telinga
Pada pemeriksaan fisik, konka inferior dextra hipertrofi, pus pada meatus nasi
media (+) seruman pada telinga kanan (+)

1.5 Diagnosis Kerja

Rhinosinusitis
1.6 Saran Pemeriksaan
 Transluminasi
  CT Scan sinus
 Pemeriksaaan radiologi ( rontgen sinus posisi waters)
 Pemeriksaan mikrobiologik
1.7 Penatalaksanaan
Medikamentosa :
• Amoksiclav 3 x 1 500 mg
• Decongestan 3 x 1 nasal spray
• Ambroxol 3x 30 mg
• Paracetamol 3x 500 mg
• Irigasi telinga

Non-medikamentosa :
• Konsul ke dokter gigi untuk gigi berlubang, untuk menghilangkan penyebab ( focal
infeksi). Edukasi pasien untuk selalu jaga kebersihan pada gigi.
• Tidak mengorek telinga, hidung untuk mencegah iritasi
• Mempertahankan hidrasi yang memadai ( minum air putih 2 liter perhari utnuk
mengencerkan lendir)
• Istirahat yang cukup

1.8 Prognosis
Quo ad Vitam : bonam
Quo ad Fungsionam : bonam
Quo ad Sanactionam : bonam