1.

Anamnesis
1.1. Identitas
Nama : Ny. YW
No. MR : 833613
Usia : 33 tahun
Suku Bangsa : Melayu
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Manggis VI No. 31 Kel. Panorama
MRS : 12 Februari 2021, pukul 02.00 WIB
1.2. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, lama pernikahan 10 tahun sebagai istri sah.
1.3. Riwayat Reproduksi
Menarch : 13 Tahun
Siklus haid : 28, haid teratur
Lama haid : 8 hari
Banyak haid : 4 kali ganti pembalut
Hari pertama haid terakhir : 11 Mei 2020
Tafsiran Persalinan : 18 Februari 2021
KB : Tidak menggunakan KB
1.4. Riwayat Kehamilan/Melahirkan
Umur Jenis BBL PB Usia Anak
No. ♀/♂ Tempat Penolong
Kehamilan Persalinan (gr) (cm) Sekarang
1 ♀ Aterm Normal Di Klinik Bidan 3400 50 9 tahun
2 ♂ Aterm Normal Di Klinik Bidan 3600 51 2 tahun
3 Hamil ini

1.5. Riwayat Antenatal Care (ANC)

Pasien melakukan Antenatal Care (ANC) di dokter spesialis kandungan 2 kali dan di bidan
sebanyak 4 kali.
1.6. Riwayat Gizi/Sosial Ekonomi
Riwayat gizi baik dan sosial ekonomi pasien baik.
1.7. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi : Tidak ada
Riwayat Penyakit Jantung : Tidak ada
Riwayat Diabetes Melitus : Tidak ada
Riwayat Penyakit Ginjal : Tidak ada
Riwayat Hepatitis : Tidak ada
Riwayat HIV : Tidak ada
Riwayat Operasi : Tidak ada
1.8. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi : Tidak ada
Riwayat Diabetes Melitus : Tidak ada
Riwayat Psikosa : Tidak ada
1.9. Anamnesis Khusus
Keluhan Utama:
Mau melahirkan dengan keluar air-air.
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Pasien merupakan rujukan dari bidan, ± 6 jam SMRS mengeluh perut mules yang
menjalar kepinggang, hilang timbul, makin lama makin sering dan kuat, riwayat keluar air-air (+)
2 jam SMRS, Ketuban agak keruh, hijau (-), bau (-), riwayat keluar darah dan lendir (+),
keputihan (+), riwayat trauma (-). Bidan mengatakan bahwa kepala bayi tidak turun turun pasien
mengaku hamil cukup bulan dan gerakan janin masih dirasakan.
2. Pemeriksaan Fisik
2.1. Status Present
Tanda-tanda vital
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Berat badan : 70 kg
Tinggi badan : 155 cm
Tekanan darah : 128/70 mmHg
Nadi : 94 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
 Suhu : 36,5 0C
2.2. Status Generalisata
Kepala : Normocephali, tidak terdapat jejas, rambut tidak mudah
rontok, berwarna hitam, dan tidak ada folikulitis.
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera tidak ikterik, dan
tidak ada edema palpebra.

Hidung : Simetris, tidak ada deviasi, tidak ada sekret, tidak ada tanda-
tanda perdarahan, dan tidak ada nafas cuping hidung.

Telinga : Tidak ada sekret dan tidak ada nyeri tekan di mastoid dan
tragus.

Mulut : Bibir tidak sianosis, tidak pucat, mukosa bibir tidak kering,
tidak ada stomatitis, dan tidak ada ulkus.
Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar tiroid
Thorax Jantung dan paru dalam batas normal
:
Puting Susu : Menonjol, bersih, ASI (-)
Abdomen : Status Obstetri
Ekstremitas Superior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
Ekstremitas Inferior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)

2.3. Status Obstetri

Pemeriksaan Obstetri didapatkan hasil sebagai berikut
Pemeriksaan : Leopold I TFU 1 jari bawah processus xyphoideus (37 cm), teraba bagian lunak,
Luar bulat, besar, tidak melenting (bokong)
Leopold II Teraba bagian datar, memanjang disebelah kiri ibu (puki), dan bagian
kecil-kecil disebelah kanan ibu.
Leopold III Teraba bagian bulat, keras, tidak melenting, dan mudah digoyangkan
(kepala)
Leopold IV Kepala teraba 4 jari di atas PAP, u 4/5
DJJ : 148 x/menit, TBJ: 3.875 gram, his: 3x/10’/45”
Vaginal : Portio lunak, medial, eff 50%, Ø 5 cm, kepala, H III, ketuban (-), penunjuk
Toucher ubun-ubun kiri, depan

3. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 12 Februari 2021 sebagai berikut:
Parameter yang diperiksa Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 12 g/dL 12,0–16,0 g/dL
Hematokrit 35 % 37–47 %
Leukosit 12.400 sel/mm3 4.000–10.000 /mm3
Trombosit 355.000 sel/mm3 150.000–450.000 /mm3
HBSAg Non reaktif Non reaktif
GDS 97 g/dL < 160 g/dL
HIV Non Reaktif Non reaktif
Rapid Covid-19 Non reaktif Non reaktif

4. Diagnosis Kerja
G3P2A0 Hamil Aterm dengan KPSW Inpartu Kala I Fase Aktif Janin Tunggal Hidup Presentasi
Kepala.
5. Penatalaksanaan
Tatalaksana yang diberikan sebagai berikut:
 Observasi KU, TTV, His, DJJ, dan perdarahan
 IVFD RL xx gtt per menit drip oksitosin 1 amp
 Anjurkan ibu miring kiri
 Kosongkan kandung kemih
 Rencana partus pervaginam
6. Prognosis
Prognosis Ibu : Dubia ad Bonam
Prognosis bayi : Dubia ad Bonam

7. Laporan Persalinan
Laporan Persalinan

Pukul 02.30 WIB Pasien masuk vk G3P2A0 dengan KPSW

VT: Ǿ 2 CM, eff 25%, H I
Tu: - IVFD RL xx gtt/menit
- Ceftriaxone 2x1 gr iv jam 03.00 wib
- Cek laboratorium
Pukul 07:00 WIB VT: Ǿ 5 cm, eff 50%, H III
Pukul 08:00 WIB VT: Ǿ 6 cm, eff 60%, H III
Penunjuk UUK depan kiri, ketuban (-), jernih, bau (-)
Pukul 09.15 WIB  Drip oksitosin 1 amp/ RL 500 cc 20 tpm
 VT: Ǿ 7-8, eff 80%, H III
 Pukul 09.45 WIB  VT: Ǿ lengkap , eff 100%
 Pasien dipimpin mengejan
 Bayi lahir, jk: ♀, BB: 3800 gram, PB: 52 cm
Lk/ld: 33/32, anus (+), A/S 8/9

Pukul 09.50 WIB  Inj oksitosin 10 iv im

 Drip oksitosin 10 iv RL 500 cc
Pukul 10.05 WIB  Plasenta dan selaput lender lahir lengkap,
perineum laserasi grade 2, dilakukan hecting
 Infus RL drip oksitosin 1 amp xx gtt/menit
 Observasi perdarahan 6 jam

Pukul 16.00 WIB  Pasien pulang , obat oral:

 Amoxicillin 500 mg 3x1
 Asam mefenamat 500 mg 3x1
 Neurodex 2x1

Follow up setelah partus

Follow Up
Jumat 12 Februari 2021, Pukul 15.30 WIB
O/ S/ Pasien post partus spontan
St. Present
KU : tampak sakit ringan
Sens : kompos mentis A/ G3P2A0 Hamil Aterm dengan
TD : 120/80 mmHg KPSW Inpartu Kala I Fase Aktif Janin
Nadi : 95 x/menit Tunggal Hidup Presentasi Kepala
RR : 18 x/menit P/
Suhu : 36,5 °C Keadaan umum pasien baik, pasien
boleh pulang
St. Obstetri Obat pulang:
Pemeriksaan luar: - Amoxicillin 500 mg 3x1
Abdomen datar, lemas , simetris, FUT - Asam mefenamat 500 mg 3x1
2 jbpst, kontraksi baik, perdarahan - Neurodex 2x1
tidak aktif, lokia (+) rubra, vulva dan Kontrol ulang 18 Februari 2021
vagina tenang.