___________________________________________________________________________

WORKSHEET PRAKTIKUM FARMAKOTERAPI

Nama: Judul Praktikum:
NIM: Kelompok:
___________________________________________________________________________

DATA DAN INFORMASI PASIEN

No Pasien/ID: Tanggal/No.Rx:
Nama Dokter: Spesialisasi dokter :

I. Profil Data Pasien

Nama: Tanggal Lahir/Umur:
Jenis Kelamin: L / P No. Telephone:
Alamat:

Tingkat Pendidikan: Lingkungan tempat tinggal:

 SD  Dengan keluarga
 SMP  Dengan teman
 SMA  Sendiri
 ≥ S1  lainnya………….

Pekerjaan: Biaya kesehatan:

 PNS/Pemerintah  Asuransi
 Swasta, sebutkan………….  Swadana/biaya sendiri
 Tidak bekerja  Lainnya………….

Kehamilan :  Ya  Tidak
Menyusui :  Ya  Tidak

II. Pengalaman Pengobatan Pasien

a. Alergi and Peringatan

Alergi pengobatan (obat, waktu, reaksi ruam, syok, asma, mual, anemia, dll)

Reaksi negatife terhadap pengabatan di masa lalu

Peringatan lainnya/alat bantu kesehatan/kebutuhan spesial (mata, telinga, gerak, bicara, dll)

b. Sejarah Pengobatan
 Nama Obat Indikasi Kategori Regimen Tanggal Tanggal Respon
Dosis mulai Berhenti

c. Sejarah Kesehatan
 Kesakitan/Kecederaan, nyatakan ……………….
 Perawatan Rumah Sakit, nyatakan ……………….
 Prosedur Pembedahan, nyatakan …………………..
 Kesulitan Kehamilan, nyatakan …………………
 Lainnya, nyatakan …………………….
 Tidak ada

d. Penggunaan Substansi Tambahan

Substansi Sejarah Penggunaan
Tembakau/merokok  Tidak merokok
 0-1 bungkus per hari
 >1 packs/bungkus per hari
 Berusaha untuk berhenti
 Sudah berhenti merokok
Kafein  Tidak minum
 < 2 cangkir per hari
 2-6 cangkir per hari
 > 6 cangkir per hari
 Sejarah ketergantungan kafein
Alkohol  Tidak minum alkohol
 < 2 kali minum per minggu
 2-6 kali minum per minggu
 > 6 kali minum per minggu
 Sejarah ketergantungan alkohol
Penggunaan obat dengan indikasi
yang salah (recreational use)

III. Masalah Kesehatan Pasien

 Osteoarthritis
 Rheumatoid Arthritis
 Nyeri punggung
 Gout akut
 Lainnya, nyatakan ………………………

IV. Durasi sakit

 Akut (sakit dirasakan < 6 bulan)
 Kronik (sakit dirasakan > 6 bulan)

V. Pengobatan Resep
 Nama obat Indikasi Dosis & Frekuensi Durasi Tanggal Tipe dari
mulai Resep

Jumlah obat /Resep : ______ (items)

VI. Pengobatan lainnya (obat lain yang sedang digunakan pasien termasuk OTC,
herbal, supplement, dll)
Indikasi Produk Dosis & Frekuensi Durasi Tanggal
mulai

VII. Tipe Rx
 Rx baru ( Gunakan Prime Question )
 Rx berulang/iter ( Gunakan Show and Tell Strategy )

PENILAIAN MASALAH TERAPI OBAT

Setelah menilai pasien dengan The Three Prime Question (bagi resep baru) atau Show and
Tell strategy (bagi resep berulang), jawablah pertanyan berikut:
A. Indikasi
A.1. Masalah Terapi Obat 1: Terapi obat tidak perlu
1. Apakah pasien memiliki terapi obat obat yang tidak perlu? :  Ya  Tidak
Jika ya, silahkan nyatakan penyebabnya:
 Tidak ada indikasi medis
 Duplikasi terapi obat
 Terapi non obat diindikasikan
 Menangani efek tak diinginkan yang seharusnya bisa dihindari
 adiksi/obat untuk indikasi rekreasi
 lainnya …………………………
Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

A.2. Masalah terapi obat 2: memerlukan terapi obat tambahan

1. Apakah pasien memiliki faktor resiko bagi terjadinya efek samping obat?:  Ya  Tidak

2. Apakah pasien memerlukan tambahan terapi obat untuk keperluan preventif/profilaksis? :

 Ya  Tidak
Jika Ya, Apakah pasien sudah mendapatkan terapi profilaksis tersebut?:  Ya  Tidak
3. Apakah pasien memerlukan tambahan terapi obat untuk kondisi yang belum ditangani?:
 Ya  Tidak
Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

B. Effektivitas
B.1. Masalah terapi obat 3: Obat tidak efektif
1. Apakah Obat yang digunakan saat ini adalah yang paling efektif untuk menangani kondisi
medis yang ada?:  Ya  Tidak
2. Dengan sejarah penggunaan obat pasien, apakah obat yang digunakan saat ini adalah yang
paling efektif?:  Yes  No
3. Dengan masalah medis pasien lainnya (jika ada), apakah obat yang digunakan adalah yang
paling efektif?:  Ya  Tidak
4. Dengan pertimbangan biaya, apakah obat yang digunakan adalah yang paling efektif?:
 Ya  Tidak
5. Apakah bentuk sediaan obat yang digunakan adalah yang paling sesuai?:
 Ya  Tidak

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

B.2. Masalah terapi obat 4: Dosis terlalu rendah

1. Apakah dosis obat yang digunakan terlalu rendah untuk menghasilkan respon yang
diinginkan pada pasien? :  Ya  Tidak

2. Apakah interval dosis obat yang digunakan terlalu rendah frekuensinya untuk
menghasilkan respon yang diinginkan pada pasien? :  Ya  Tidak

3. Apakah durasi terapi obat terlalu pendek untuk menghasilkan respon yang diinginkan pada
pasien? :  Ya  Tidak

4. Apakah ada/akan ada interaksi obat yang signifikan? :

 Ya  Tidak

5. Apakah cara penyimpanan obat mempengaruhi/akan mempengaruhi khasiat obat?:

 Ya  Tidak

6. Apakah cara pemakaian obat mempengaruhi/akan mempengaruhi khasiat obat?:

 Ya  Tidak

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

C. Safety
C.1 Masalah terapi obat 5: Reaksi yang tak diinginkan
1. Apakah obat menyebabkan / akan menyebabkan reaksi yang tak diinginkan pada pasien? :
 Ya  Tidak
Jika ya, silahkan nyatakan penyebabnya:
 Interaksi obat (obat-obat, obat-penyakit, dll)
 Dosis diberikan atau diganti terlalu cepat
 Reaksi alergi
 Terdapat kondisi kontraindikasi
 lainnya………..
Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

C.2. Masalah terapi obat 6: Dosis terlalu tinggi

1. Apakah dosis obat yang digunakan terlalu tinggi? :  Ya  Tidak
Jika ya, silahkan nyatakan penyebabnya:
 Dosis salah
 Frekuensi tidak sesuai
 Interaksi obat
 Durasi tidak sesuai
 Pemberian obat yang tidak benar
 Penyimpanan obat yang tidak sesuai
 Lainnya………..

Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

D. Kepatuhan
1. Apakah pasien bisa atau akan dapat menggunakan terapi sesuai dengan yang diinginkan?:
 Ya  Tidak
Jika tidak, silahkan nyatakan penyebabnya:
 Petunjuk pemakaian obat tidak dapat dimengerti
 Pasien memilih untuk tidak menggunakan obat
 Pasien lupa untuk meminum/memakai obat
 Produk obat terlalu mahal
 Tidak bisa menelan atau menggunakan obat
 Produk obat tidak tersedia
 Lainnya ………………………..
Silahkan nyatakan masalah terapi obat (jika ada):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Kesimpulan :
Berilah tanda cek (√) pada kotak yang sesuai dengan masalah terapi obat yang terjadi pada
pasien (jika ada):

Masalah Terapi Obat

Indikasi Efektifitas Keamanan Kepatuhan
A1 A2 B1 B2 C1 C2 D

Keterangan:
A1 : Terapi Obat Tidak Perlu
A2 : Memerlukan terapi obat tambahan
B1 : obat tidak efektif
B2 : Dosis terlalu rendah
C1 : Reaksi tidak diinginkan
C2 : Dosis terlalu tinggi
D : Kepatuhan pasien

Pembahasan disertai Evidance Based Medicines (EBM):

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________