ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN D DENGAN GGN Kebutuhan Kebutuhan Cairan :

Kurang Dari Kebutuhan

DI Ruang Mawar Bed 3

I. PENGKAJIAN

A. Pengumpulan Data

1. Identitas

a. Identitas Pasien/klien

Nama : Tn. D

Jenis kelamin : Sukabumi, 28 Maret 1980 / 40 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Guru SD

Golongan Darah : AB

Diagnosa Medis : Buerger Disease

Tanggal Masuk RS : 1 September 2020, Pukul 8:12 WIB

Tanggal Pengkajian : 1 September 2020, Pukul 8:22 WIB

Alamat : Kp. Rawabengal No. 69, Jakarta Selatan

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. L

Umur : 34tahun

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Kp. Rawabengal No. 69, Jakarta Selatan

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama : Nyeri pada tungkai kaki sebelah kiri

b. Riwayat Kesehatan Sekarang : Saat dikaji Pasien mengeluh lemas karena sudah 9x
BAB. Pasien mengatakan Lemasnya makin hebat jika pasien banyak bergerak dan kurang istirahat.
Pasien mengatakan lemasnya terasa di seluruh badan. Pasien mengatakan lemas muncul setelah
pasien BAB.

PQRST dari keluhan utama

c. Riwayat Kesehatan Dahulu : Klien mengatakan bahwa dirinya juga mengidap

d. Riwayat Kesehatan Keluarga
penyakit paru-paru. Klien juga mengatakan bahwa ia
pernah di opname dirumah sakit karena penyakit paru-
parunya. Namun klien mengatakan bahwa dirinya belum
pernah dioperasi.
: keluarga pasien mengatakan tidak ada yang memiliki
Riwayat penyakit keturunan dan penyakit menular.

3. Pemeriksaan Fisik (head to toe) :

a. Penampilan Umum : Klien lemas, Mual muntah dan diare

b. Kesadaran : Compos mentis

c. TTV : Suhu : 37℃

Nadi : 90x/menit
RR : 22x/menit
TD : 140/90 mmhg
d. Kepala :
- inspeksi : Bentuk kepala bulat, kepala simetris, warna rambut hitam, rambut hitam,
rambut kering dan kotor, distrbusi rambut merata.
- palpasi : rambut mudah rontok, tekstur rambut halus, tidak ada nyeri tekan, tidak
terdapat edema, tidak ada pembesaran masa.
e. Mata :

- inspeksi : Alis dan kedua mata simetris, mata tampak cekung, bulumata tebal,
sklera berwarna putih, konjungtiva anemis.
 - palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah orbital mata dan alis, tidak ada edema
pada kelopak mata, tidak ada nyeri tekan pada sinus, spenoid, etioid,
apparatus lakrimal, apparatus lakrimal tidak mengeluarkan cairan berlebih.
- tes ketajaman pengelihatan :Baik, saraf 3,4, dan 6 berfungsi normal.
- tes lapang pandang : Baik.
f. Telinga :

- inspeksi : psisi simetris, ukuran normal, tulang telinga normal, telinga bagian
bersih, tidak ada lesi, membrane timpani normal tidak ada kerusakan.
- palpasi : tidak ada nyrti tekan, tidak ada edema.
- tes ketajaman pendengaran : Baik
- tes weber : Baik
- tes rhinne : Baik
g. Hidung :

- inspeksi : ukuran hidung normal, tidak terlihat lesi, cuping hidung normal, tidak ada
secret, tidak terdapat pendarahan.
- palpasi : tidak ada nyeri tekan pada sinus maksilaris.
-tes indra penciuman : Baik, dapat membedakan bau.
h. Mulut :

- inspeksi : bibir hitam, tidak tedapat edema, gusi hitam, jumlah gigi lengkap agak
kehitam-hitaman, tidak ada pembengkakan dan mendarahan,
- palpasi : tidak ada yeri tekan.
- tes indra pengecap : Baik, pasien dapat membedakan rasa.
i. Leher :

- inspeksi : leher simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, leher bergerak
normal.
- palpasi : tidak ada masa atau pembengkakan kelenjar limfe, dan kelenjar tiroid
tidak terdapat pembengkakan.
j. Dada (pemeriksaan jantung dan paru)

- inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat nodul, tidak Nampak masa,
tidak Nampak penggunaan otot bantu pernafasan.
- palpasi : tidak ada nyeri tekan, getaran paru kanan dan kiri sama.
- perkusi : resonan
- auskultasi : vesikular
k. Abdomen
 - inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan
- palpasi : tidak ada benjolan
- perkusi : tidak ada pembesaran hepar
- auskultasi : bising usus normal
l. Punggung dan Bokong

- inspeksi : bentuk punggung simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat nodul, tidak
Nampak masa, tulang punggung normal.
- palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada fraktur, edema, fraktur costae, dinding
dada teraba hangat, inspirasi normal, getaran paru kanan dan kiri sama.
- perkusi : suara perkusi resonan
- auskultasi : suara paru vesikuler
m. Ekstremitas atas dan bawah

1) Ekstrimitas atas

- inspeksi : ektremitas atas simetris, tidak ada fraktur, tidak ada deformitas, tidak
terdapat edema, nodus, atau krepretasi pada sendi, tidak ada lesi, tangan
kanan terpasang infus.
- palpasi : tidak ada nyeri tekan, kulit lembap, akral dingin, CRT normal, Turgor
kulit agak lambat
2) Ekstrimitas bawah

- inspeksi : ektremitas bawah simetris, tidak ada fraktur, tidak ada deformitas, tidak
terdapat edema, nodus, atau krepretasi pada sendi, tidak ada lesi.
- palpasi : tidak ada nyeri tekan, kulit lembap, akral dingin
n. Genitalia dan anus

- inspeksi : tidak ada lesi

- palpasi : tidak ada benjolan

4. Pola Aktivitas Sehari-Hari

5. Nutrisi

Kebiasaan Sebelum Sakit Selama Sakit

Pola makan 2-3x/hari Tidak berubah
Nafsu makan Porsi makan selalu habis Tidak berubah
Pola minum Kuang lebih 8 gelas/hari Tidak berubah

6. Eleminasi
 Kebiasaan Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi BAB Kurang lebih 2x/hari Tidak berubah
Frekuensi BAK 3-4x/hari Tidak berubah

7. Istirahat dan Tidur

Kebiasaan Sebelum sakit Selama sakit

Tidur malam Jam 21.00-05.00 Tidak berubah
Tidur siang Jarang tidur siang Tidak berubah

8. Personal hygiene

Kebiasaan Sebelum sakit Selama sakit

Mandi 2x/hari siang dan sore 1-2x/hari
Sikat gigi 2-3x/hari Tidak berubah
Kebersihan rambut 3-4x/minggu Tidak berubah

9. Data Psikososial dan Spiritual (bisa berkembang)

A. Pola komunikasi : pasien dapat berkomunikansi dengan baik menggunakan bahasa

Indonesia dan sunda. Komunikasi terjadi 2 arah , pasien mampu menjawab pertanyaan
yang di berikan baik dari pihak keluarga maupun dari tenaga kesehatan.

B. Konsep diri :

- Body image : pasien mengatakan menerima bentuk badanny dan mneyukai baigan hidungnya

- ideal diri : pasien mengatakan orang yang sehat adalah yang mampu berbisnis dengan
baik

- peran : pasien mengatakan seorang guru di sekolah dasar kelas 5

- identitas : pasien seorang anak ke 2 dari 3 bersaudara

- harga diri: pasie mnegatakan sering dilibatkan dalam mengambil keputusan dan merasa di
hargai

C. Mekanisme koping

Pasien mengatakan selalu berdoa dan beribadah, shalat 5 waktu tidak pernah tertinggal dan mengaji
setiap selepas maghrib. Pasien pasrah atas semua takdir yang di berika oleh allah

D. Aspek spiritual

- Makna hidup : pasien mengataka hidup adalah pilihan

 - Pandangan thd sakit : pasien mengatakan sakitnya adalah ujian dari yang maha kuasa

- Keyakinan akan kesembuhan : pasien yakin akan sembuh karena selalu berdoa dan
mengikuti anjuran yang di berikan

- Kemampuan beribadah saat sakit : pasien mampu beribadah dnegan posisi berbaring dan di
bantu oleh keluarga

10. Data Pengetahuan (klien dan keluarga)

Pasien mengatakan mengetahui mengenai penyakitnya

11. Data Penunjang

a. Hasil laboratorium (tulis nilai normalnya)

b. Hasil pemeriksaan diagnostik lain

12. Therapy

1. Antikoagulan
2. Dekstran
3. Fenilbutazon
4. Piridinolkarbanat
5. Inositol niasinat dan Ster

B. Analisa Data

DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

Ds: Klien mengeluh Adanya sumbatan oleh debris nyeri
nyeri pada ateromatosa pada arteri

tungkai dan
ekstremitas kiri. Berkurangnya aliran darah

Do: wajah klien

Berkurangnya pasokan oksigen
tampak meringis

Adanya penekanan pada saraf nyeri

Korteks cerebri
 Nyeri
DS: klien Perubahan sirkulasi darah Kerusakan integritas
mengatakan lukanya jaringan
sulit sembuh Kematian sel-sel
DO: terdapat luka
pada kaki sebelah
Mengakibatkan ulkus pada daerah
kiri klien tersebut

Kerusakan integritas jaringan

DS: klien mengeluh Adanya nyeri Intoleransi aktifitas

nyeri jika
berjalan terlalu Kemampuan aktivitas klien terbatas
lama

DO: klien tampak Intoleransi aktifitas

kesulitan dalam
berjalan

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan adanya sumbatan debris ateromatosa ditandai dengan

a. DS: klien mengeluh nyeri pada kaki bagian kiri dengan skala 8.
b. DO: wajah klien tampak meringis
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan perubahan sirkulasi darah
ditandai dengan
a. DS: klien mengeluh lukanya sulit sembuh
b. DO: terdapat adanya luka pada kaki bagian kiri dan tampak kebiruan
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya nyeri ditandai dengan
a. DS: klien mengeluh nyeri jika berjalan terlalu lama
b. DO: klien tampak kesulitan dalam berjalan
III. PERENCANAAN PERAWATAN

No DX Tujuan
T: Setelah dilakukan Ø Kaji karakteristik
Untuk mengidentifikasi dalam
1. I
tindakan nyeri dan pemberian intervensi dan
keperawatan selama integritas nyeri pengawasan keefktifan obat.
 3x24 jam, dengan skala 1-
diharapkan nyeri 10 Mengidentifikasi keadaan umum
klien berkurang. klien, jika terjadi perubahan TTV
KH: - skala nyeri Pantau tanda-tand merupakan salah satu indikator
berkurang menjadi vital nyeri.
4-5.
- klien tidak lagi Ø
tampak meringis Menanggulangi rasa nyeri klien.
Kolaborasi dengan
pemberian obat
antipiretik.

2. II T: Setelah dilakukan Kaji karakteristik luka Menentukan lokasi kerusakan

tindakan dan penyebarannya. integritas jaringan.
keperawatan selama
3x24 jam Membantu mengurangi resiko
diharapkan luka Bersihkan area luka dan infeksi
klien bisa lebih menutup area luka
membaik. serta mengganti
KH: - warna menjadi balutan setiap hari.
normal Memperrmudah aliran darah ke
- tidak ada penyebaran
Tempatkan kaki klien ekstremitas.
luka dalam keadaan
menggantung
Memberi pengetahuan kepada klien
Ajarkan klien merawat tentang pentingnya perawatan
luka yang efektif.
1. luka.

3. III T: Setelah dilakukan Ajarkan klien teknik Meningkatkan suplai oksigen

tindakan relaksasi. ke jaringan sehingga nyeri
keperawatan selama berkurang.
3x24 jam
diharapkan klien Ajarkan klien cara Mencegah tterjadinya nyeri
dapat beraktifitas mengantisipasi yang menghalangi aktifitas.
seperti biasa timbulnya nyeri.
KH: - klien tidak Mengurangi rasa nyeri ketika
tampak kesulitan Berikan obat
melakukan aktifitas
berjalan. antipiretik yang
- klien sudah tidak efektif dengan
kolaborasi dengan
mengeluh nyeri saat
tim medis lainnya
berjalan.
No DX - Tujuan Intervensi Rasional
V.EVALUASI SUMATIF (CATATAN PERKEMBANGAN)

No. Tanggal Diagnosa Catatan Perkembangan Tanda Tangan

1. 25/10/13 Nyeri S: klien masih mengeluh nyeri
O: klien masih tampak meringis
A: masalah belum teratasi
P: intervensi terus dilanjutkan
2. 26/07/13 Nyeri S: klien mengatakan nyeri mulai
berkurang
O: klien mulai tampak tenang
A: masalah sedikit teratasi
P: intervensi tetap dilanjutkan
3. 27/07/13 Nyeri S: klien mengatakan skala nyerinya
berkurang dari sebelumnya
O: klien tampak tenang
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

Kerusakan S: klien mengaku sudah bisa

integritas mengganti balutan sendiri
jaringan O: ekstremitas klien tampak normal
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

S: klien mengatakan nyeri sudah tidak

Intoleransi aktifitas begitu terasa ketika berjalan
O: klien sudah bisa berjalan tanpa
kesulitan.
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan