Jurnal Internasional

Penelitian Lingkungan
dan Kesehatan Masyarakat

Artikel
Praktik Cuci Tangan di antara Remaja Berusia 12–15 Tahun
dari 80 Negara
1, 2 3 4 5
Lee Smith *, Laurie Butler , Mark A Tully , Louis Jacob , Yvonne Barnett ,
6 7 8 9 1
Guillermo F. López -Sánchez , Rubén López-Bueno , Jae Il Shin , Daragh McDermott , Briona A. Pfeifer ,
10 11,
Damiano Pizzol dan Ai Koyanagi *

1
Pusat Cambridge untuk Ilmu Olahraga dan Latihan, Universitas Anglia Ruskin, Cambridge CB1 1PT, Inggris;
brionapfeifer@gmail.com
2
Fakultas Sains dan Teknik, Universitas Anglia Ruskin, Cambridge CB1 1PT, Inggris;
laurie.butler@anglia.ac.uk
3
Institut Ilmu Kesehatan Mental, Sekolah Ilmu Kesehatan, Universitas Ulster,
Newtownabbey BT37 0QB, Inggris; m.tully@ulster.ac.uk
4
Fakultas Kedokteran, Universitas Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines,
78180 Montigny-le-Bretonneux, Prancis; louis.jacob.contacts@gmail.com
5
Fakultas Sains dan Teknologi, Universitas Anglia Ruskin, Cambridge CB1 1PT, Inggris;
yvonne.barnett@aru.ac.uk
6
Lembaga Penelitian Visi dan Mata, Sekolah Kedokteran, Fakultas Kesehatan, Pendidikan, Kedokteran danSosial
Perawatan, Universitas Anglia Ruskin-Kampus Cambridge, Cambridge CB1 1PT, Inggris;
guillermo.lopez-sanchez@aru.ac.uk
7
Departemen Kedokteran Fisik dan Keperawatan, Universitas Zaragoza, 50009 Zaragoza, Spanyol;
rlopezbu@unizar.es
8
Departemen Pediatri, Fakultas Kedokteran Universitas Yonsei, Yonsei-ro 50, Seodaemun-gu,
CPO Box 8044, Seoul 120-752, Korea; SHINJI@yuhs.ac
9
Sekolah Psikologi dan Olahraga, Universitas Anglia Ruskin, Cambridge CB1 1PT, Inggris;

yang parah). ), dalam sampel perwakilan global remaja. Data cross-sectional

Kutipan: Smith, L .; Butler, L .; Tully, MA; Jacob, L .; Barnett, Y .;
López-Sánchez, GF; López-Bueno, R .; Shin, JI; McDermott, D .; Pfeifer, BA; dkk. Praktik Cuci
Tangan di
kalangan Remaja Berusia 12–15 Tahun dari 80 Negara. Int. J. Lingkungan. Res. Public Health
2021, 18, 138. https: // dx.doi.org/10.3390/ijerph18010138
Diterima: 28 November 2020
Diterima: 24 Desember 2020
Diterbitkan: 27 Desember 2020
Catatan Penerbit: MDPI tetap netral sehubungan dengan klaim yurisdiksi dalam publikasi peta dan
afiliasi kelembagaan.
Hak Cipta: © 2020 oleh penulis. Li censee MDPI, Basel, Swiss. Artikel ini adalah artikel akses
terbuka yang didistribusikan di bawah syarat dan ketentuan lisensi Creative Commons Attribution
(CC BY) (https://creativecommons.org/ licenses / by / 4.0 /).
daragh.mcdermott@anglia.ac.uk
10
Badan Kerjasama Pembangunan Italia, Khartoum 79371, Sudan;
damianopizzol8@gmail.com 11 Unit Penelitian dan Pengembangan, Parc Sanitari Sant dan menengah , intervensi yang menyebarkan praktik cuci tangan yang
Joan de Déu, CIBERSAM, ICREA, Sant Boi de Llobregat, 08830 Barcelona, Spanyol baik sangat diperlukan.semacam itu Intervensimungkin juga memiliki
* Korespondensi: Lee.Smith@aru.ac.uk (LS); koyanagi1117@gmail.com (AK)
Abstrak: Tujuannya adalah untuk (1) menilai prevalensi praktik cuci tangan
di 80 negara percobaan dan (2) menilai frekuensi praktik cuci tangan Kata kunci: cuci tangan; kebersihan; epidemiologi; remaja; kemiskinan;
menurut status ekonomi (pendapatan negara dan kerawanan pangan studi multi-negara
dari Survei Kesehatan Siswa berbasis Sekolah Global 2003-2017
dianalisis. Data tentang usia, jenis kelamin,tangan praktik mencucidalam
30 hari terakhir, dan kerawanan pangan yang parah (mis., Mewakili status
sosial ekonomi) dilaporkan sendiri. Regresi logistik multivariabel dan
meta-analisis dengan efek acak berdasarkanberdasarkan
perkiraannegara dilakukan untuk menilai asosiasi. Remaja (n = 209.584)
berusia 12-15 tahun [rata-rata (SD) usia 13,8 (1,0) tahun; 50,9% anak laki-
laki] dimasukkan dalam analisis. Secara keseluruhan, prevalensi praktik
cuci tangan adalah sebagai berikut: tidak pernah / jarang mencuci
tangan sebelum makan (6,4%), setelah menggunakan toilet (5,6%), atau
dengan sabun (8,8%). Prevalensi tidak pernah / jarang mencuci tangan
setelah menggunakan toilet (10,8%) atau dengan sabun (14,3%) sangat
tinggi di negara berpenghasilan rendah. Kerawanan pangan yang parah
dikaitkan dengan 1,34 (95% CI = 1,25–1,43), 1,61 (95% CI = 1,50–
1,73), dan 1,44 (95% CI = 1,35–1,53) kali lebih tinggi untuk tidak pernah /
jarang mencuci tangan sebelum makan. , setelah menggunakan toilet, dan
dengan sabun. Prevalensi tinggi dari praktik mencuci tangan yang tidak
memadai dilaporkan, terutama di negara berpenghasilan rendah dan negara
dengan kerawanan pangan parah. Mengingat pandemi COVID-19 saat ini
dan perkembangan pesat yang diamati di lokasi berpenghasilan rendah
manfaat yang saling silang dalam kaitannya dengan penyakit terkait sanitasi
yang buruk lainnya.

Int. J. Lingkungan. Res. Kesehatan Masyarakat 2021, 18, 138. https://dx.doi.org/10.3390/ijerph18010138 https://www.mdpi.com/journal/ijerph
Int. J. Lingkungan. Res. Kesehatan Masyarakat 2021, 18, 138 2 dari 15
 1. Pendahuluan
Mencuci tangan dengan sabun merupakan strategi pencegahan yang efektif terhadap
penularan penyakit menular, termasuk infeksi saluran pernapasan dansaluran cerna
penyakit. Sebagai contoh, temuan dari meta-analisis menunjukkan bahwa mencuci tangan dengan sabun
dapat mengurangi infeksi saluran pernapasan sebesar 21% hingga 23% [ 1,2] dan penyakit diare sebesar 23% hingga
48% [3-5].
Pada Maret 2020, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan wabah COVID-19
sebagai pandemi global. COVID-19 disebabkan oleh SARS-CoV-2, varian dari virus korona. Pada
17 April 2020 (10:00 CET), lebih dari 2.160.170 kasus telah didiagnosis secara global,
dengan lebih dari 145.593 kematian yang dilaporkan secara langsung secara global [6]. COVID-19 adalah virus pernapasan
yang ditularkan melalui tetesan pernapasan besar dan kontak langsung dengan sekresi yang terinfeksi.
Salah satu langkah yang sangat penting untuk mencegah kontraksi adalah mencuci tangan dengan sabun secara teratur
dan ini merupakan inti dari pedoman kesehatan masyarakat saat ini, di antara strategi lainnya (misalnya,
mengisolasi diri dan menjaga jarak). WHO menyatakan "secara teratur dan menyeluruh bersihkanAnda
tangandengan antiseptik berbasis alkohol atau cuci dengan sabun dan air" [7].
Namun, meskipun demikian, data terbatas tentang prevalensi cuci tangan di
berbagai negara. Satu tinjauan sistematis menyelidiki prevalensi globaltangan
mencucidengan sabun setelah kontak tinja potensial dan menemukan bahwa ini mencapai sekitar
26%. Selain itu, di daerah dengan akses tinggi ke fasilitas cuci tangan, mencuci tangan dengan
sabun dilakukan sekitar 51%, dan di daerah dengan akses yang lebih terbatas, sekitar 22%
setelah peristiwa kontak tinja potensial [8]. Akhirnya, tinjauan tersebut menyimpulkan bahwakesenjangan penting
adauntuk data perwakilan negara tentang keberadaan fasilitas cuci tangan yang ditunjuk dan
perilaku mencuci tangan di tingkat rumah tangga, untuk semua wilayah di dunia dan khususnya
untuk negara-negara berpenghasilan tinggi (HIC) [8]. Sebelum intervensi praktik cuci tangan dapat
dilaksanakan dengan penuh keyakinan untuk mencegah penyebaran infeksi, seperti dalam kasus
SARS-CoV-2, diperlukan tingkat praktik cuci tangan di setiap negara, untuk
menginformasikan informasi kesehatan masyarakat secara tepat. kampanye.
Selain itu, untuk mempromosikan praktik mencuci tangan yang efektif, populasi yang rentan
perlu diidentifikasi. Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa mereka yang berasal darisosial ekonomi yang lebih miskin
latar belakangmelakukan praktik mencuci tangan yang tidak memadai. Hal ini mungkin
disebabkan oleh kurangnya fasilitas cuci atau sabun yang memadai, atau kurangnya pengetahuan tentang
pentingnya menjaga kebersihan. Satu studi pada 6971 peserta anak-anak yang tinggal
di perkotaan Bangladesh menemukan bahwa indikator mencuci tangan sangat dipengaruhi oleh
status sosial ekonomi. Misalnya, mereka yang berada dalam kategori kekayaan termiskin mencuci tangan
dengan sabun secara signifikan lebih sedikit sebelum makan dan setelah buang air besar jika dibandingkan dengan mereka
yang berada
dalam kategori kekayaan lebih tinggi [9]. Dalam studi lain terhadap 800 rumah tangga di Kenya, mereka
yang memiliki tingkat pendidikan terendah mencuci tangan lebih sedikit daripada mayoritas
rumah tangga [10]. Studi lain dari negara berpenghasilan rendah dan menengah (LMIC) telah
menemukan temuan serupa [11,12]. Namun, penelitian yang menyelidiki hubungan antara
status sosial ekonomi dan cuci tangan dari perspektif global termasuk HIC masih
kurang. Terdapat perbedaan yang mencolok antara norma sosial budaya, pekerjaan dankeluarga
struktur, norma sosial, fitur lingkungan (misalnya, tipe rumah, ketersediaantangan
fasilitas cuci) di antara pengaturan (misalnya, LMIC dan HIC). Oleh karena itu, diperlukan
penelitian khusus konteks [13]. Selain itu, studi multi-negara, yang mencakup
LMIC dan HIC, adalah penting, karena menyediakan platform untuk menyelidikiantarnegara
perbedaandengan menggunakan data standar.
Selain itu, remaja khususnya mungkin memainkan peran penting dalam penularan
penyakit menular selama masa pandemi karenapengambilan risiko yang tinggi
perilaku[14]. Remaja mungkin cenderung tidak mengikuti panduan pemerintah, seperti dalam
kasus COVID-19, membuat praktik mencuci tangan yang baik menjadi lebih penting dalamini
populasiuntuk mencegah penyebaran dan penularan penyakit menular [14]. Namun,
saat ini hanya ada sedikit penelitian yang secara khusus berfokus pada praktik cuci tangan di
kalangan remaja.
Int. J. Lingkungan. Res. Kesehatan Masyarakat 2021, 18, 138 3 dari 15

Mengingat kesenjangan yang disebutkan di atas dalam literatur, penelitian ini bertujuan untuk (1) menilai
prevalensi praktik mencuci tangan di 80 negara dan (2) menilai frekuensi
praktik mencuci tangan menurut status sosio-ekonomi (pendapatan negara danpangan parah
kerawanan), dalam sampel remaja yang representatif secara global.

2. Metode
Data yang tersedia untuk umum dari GSHS dianalisis. Rincian survei ini dapat
ditemukan di http://www.who.int/chp/gshs dan http://www.cdc.gov/gshs. Secara singkat,
GSHS dikembangkan bersama oleh WHO dan Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit (CDC) AS, dan sekutu PBB lainnya. Tujuan utama dari survei ini adalah untuk menilai dan
mengukur risiko dan faktor pelindung penyakit tidak menular utama. Survei ini mengambil
 konten dari CDC Youth Risk Behavior Survey (YRBS) yang reliabilitas tes-ulangnya
telah ditetapkan [15]. Survei ini menggunakansampling probabilitas dua tahap standar
desainuntuk proses seleksi di setiap negara peserta. Untuk tahap pertama, sekolah
dipilih dengan sampel probabilitas proporsional dengan ukuran. Tahap kedua melibatkan
pemilihan ruang kelas secara acak yang mencakup siswa berusia 13-15 tahun di setiap
sekolah yang dipilih. Semua siswa di kelas yang dipilih memenuhi syarat untuk berpartisipasi dalam
survei tanpa memandang usia. Pengumpulan data dilakukan selama satu periode kelas reguler.
Kuesioner diterjemahkan ke dalam bahasa lokal di setiap negara dan terdiri dari
pilihan jawaban pilihan ganda; siswa mencatat tanggapan mereka padascan komputer
lembar. Semua survei GSHS disetujui, di setiap negara, baik olehpemerintah nasional
administrasi(paling sering Kementerian Kesehatan atau Pendidikan) dankelembagaan
dewan peninjauatau komite etika. Privasi siswa dilindungi melaluianonim
partisipasidan sukarela, dan persetujuan yang diinformasikan diperoleh sebagaimana mestinya dari
siswa, orang tua dan / atau pejabat sekolah. Data ditimbang untuknon-respons dan
pemilihanprobabilitas.
Dari semua data yang tersedia untuk umum, kami memilih semua kumpulan datarepresentatif secara nasional
yangyang menyertakan variabel yang digunakan dalam analisis saat ini. Jika ada lebih dari dua
dataset dari negara yang sama, kami memilih dataset terbaru. Sebanyak 80 negara
dilibatkan dalam studi ini, dan terdiri dari 12 negara berpenghasilan rendah,
34menengah ke bawah berpenghasilan, 21 negara berpenghasilan menengah ke atas, dan
13 negara berpenghasilan tinggi berdasarkanBank Dunia
klasifikasipada saat survei. Karakteristik masing-masing negara atau survei disajikan
pada Tabel 1. Untuk negara yang dimasukkan, survei dilakukan antara tahun 2003
dan 2017.

Tabel 1. Karakteristik sampel.

a-
Tingkat Respon Negara Pendapatan Negara Tahun (%) N Lakilaki (%) Usia (Tahun) Rata-rata (SD)
Afghanistan 2014 79 1493 53,4 14,0 (0,9)
Benin 2016 78717 65,6 14,2 (0,9)
Kamboja 2013 85 1812 48,4 14,1 (0,8) )
Kenya 2003 84 2971 47.5 13.9 (1.0)
Liberia 2017 71.541 50.1 14.0 (0.9)
Malawi 2009 94 2224 51.5 14.0 (0.8) Rendah
Mozambik 2015 80.668 49.6 14.1 (0.8) Nepal 2015 69 4616 47.3 13.8 (1.0) Senegal 2005 60 2666
60.2 13.9 (1.0) Tanzania 2014 87 2615 46.8 13.6 (1.0) Uganda 2003 69 1904 47.4 14.3 (0.8)
Zambia 2004 70 1365 50.3 13.9 (1.0)
Int. J. Lingkungan. Res. Kesehatan Masyarakat 2021, 18, 138 4 dari 15

Tabel 1. Lanjutan.

a-
Tingkat Respons Negara Pendapatan Negara Tahun (%) N Lakilaki (%) Usia (Tahun) Rata-rata (SD)
Bangladesh 2014 91 2753 63,4 14,0 (0,8)
Belize 2011 88 1600 48,4 13,6 (1.1)
Bolivia 2012 88 2804 49,7 14,0 (0,9 )
Djibouti 2007 83962 59.5 14.3 (0.8)
Timor Leste 2015 79 1631 46.3 14.1 (1.0)
Mesir 2011 85 2364 49.2 13.5 (0.9)
El Salvador 2013 88 1615 50.6 14.0 (0.9)
Eswatini 2013 97 1318 39.1 14.1 (0.8)
Ghana 2012 82 1110 49.1 13.8 (1.0)
Guatemala 2015 82 3611 50.9 13.9 (0.9)
Guyana 2010 76 1973 48.6 14.1 (0.8)
Honduras 2012 79 1486 46.1 13.6 (1.0)
India 2007 83 7330 57.4 13.9 (0.9)
Indonesia 2015 94 8806 49.2 13.5 ( 1.0)
Yordania 2007 99.8 1648 47.3 14.3 (0.7)
Kiribati 2011 85 1340 45.5 14.0 (0.9)
Tengah ke bawah Menengah Atas
Laos 2015 70 1644 47.8 14.5 (0.8) Maladewa 2009 80 1981 47.9 14.4 (0.7) Mauritania 2010 70 1285 53.2 14.2 (0.9 ) Mongolia 2013 88 3707 49,4 13,7
(1,0) Maroko 2016 91 3975 50,9 13,6 (1,1) Myanmar 2016 86 2237 46,3 13,6 (0,9)Utara
Makedonia 2007 93 1550 51,6 13,9 (0,9) Pakistan 2009 76 4998 60,8 14,1 (0,8) Filipina 2015 79 6162 48,1 13,9 (0,9) Samoa 2011 79 2200 47,4 14,0
(0,8) Kepulauan Solomon 2011 85 925 52,1 14,1 (0,9) Sri Lanka 2016 89 2254 49,3 13,9 (0,9) Sudan 2012 77 1401 51,9 14,2 ( 0.8) Suriah 2010 97 2929
51.2 13.6 (1.0) Tunisia 2008 83 2549 49.7 13.6 (1.0) Vanuatu 2016 57 1288 47.8 14.1 (0.9) Vietnam 2013 96 1743 46.6 14.5 (0.6) Yaman 2014 75 1553
56.3 13.8 (1.0)
Aljazair 2011 98 3484 45.8 13.6 (1.1) Antigua & Barbuda 2009 67 1235 51.4 13.9 (0.9) Argentina 2012 71 21.528 47.7 13.9 (0.9) Botswana 2005 95 1397
46.2 14.3 (0.8) Kosta Rika 2009 72 2265 49.6 14.0 (0.9)Dominika
Republik 2016 63954 48,6 14,3 (1,0) Grenada 2008 78 1299 42,7 13,7 (1,1) Irak 2012 88 1533 54,7 13,9 (1,0) Lebanon 2017 82 3347 47,4 13,6 (1,0)
Libya 2007 98 1891 49,2 13,6 (1,0) Malaysia 2012 89 16,273 49,5 14,0 (0,9) Mauritius 2017 84 1955 45,8 13,9 (0,8) Namibia 2013 89 1936 42,9 14,1
(0,9) Paraguay 2017 87 1972 47,5 13,9 (1,0) Peru 2010 85 2359 49,9 14,1 (0,8) St.Lucia 2007 82 1072 44,5 13.7 (1.1) St. Vincent &
Grenadines 2007 84 1188 46.2 13.5 (1.0) Suriname 2016 83 1453 46.1 13.8 (1.0) Thailand 2015 89 4132 49.6 13.7 (1.0)
Tonga 2017 90 2067 51.4 13.6 (1.1) Tuvalu 2013 90679 48.9 13.3 (1.1)
Int. J. Lingkungan. Res. Kesehatan Masyarakat 2021, 18, 138 5 dari 15

Tabel 1. Lanjutan.

a-
Negara Pendapatan Negara Tahun Tingkat Respons (%) N Lakilaki (%) Usia (Tahun) Rata-rata (SD)
Bahamas 2013 78 1308 47,3 13,4 (1,0)
Barbados 2011 73 1504 51,1 14,1 (0,8)
Brunei Darussalam 2014 65 1824 48,2 14,0 ( 0.9)
Kepulauan Cayman 2007 79 1147 52.0 13.5 (1.0)
Curaçao 2015 83 1498 49.8 13.9 (1.1)
Polinesia Prancis 2015 70 1902 49.7 13.7 (1.0)
Tinggi
Kuwait 2015 78 2034 49.4 14.1 (0.9)
Oman 2015 92 1669 47.1 14.2 (0.8)
Qatar 2011 87 1781 47.2 13.4 (1.0)
St. Kitts & Nevis 2011 70 1471 50.2 14.1 (0.8) Trinidad & Tobago 2017 89 2763 48.3 13.6 (1.1)
UniArab
Emirat 2016 80 3471 48.1 13.9 (1.0) Uruguay 2012 77 2869 46.3 14.1 (0.8)
Singkatan: SD Standar deviasi; a Berdasarkan sampel berusia 12–15 tahun.

2.1. Praktik Cuci Tangan

Tiga pertanyaan tentang praktik mencuci tangan dalam 30 hari terakhir ditanyakan: (a)
seberapa sering Anda mencuci tangan sebelum makan? (b) seberapa sering Anda mencuci
tangan setelah menggunakan toilet atau jamban ?; dan (c) seberapa sering Anda
menggunakan sabun saat mencuci tangan? Masing-masing pertanyaan ini memiliki pilihan
jawaban: 'Tidak Pernah', 'Jarang', 'Kadang-kadang', 'Sering ', dan 'Selalu'. Sejalan
dengan publikasi GSHS sebelumnya, kami mendikotomiini variabelsebagai 'Tidak pernah /
jarang' (Berkode 1) dan lainnya (Berkode 0) [16].

2.2. Kerawanan Pangan (Proxy dari Status Sosial Ekonomi)

Karena GSHS tidak memiliki pertanyaan tentang status sosial ekonomi, kami
menggunakan kerawanan pangan sebagai proksi dari kondisi ini [ 17]. Kerawanan
pangan dinilai dengan pertanyaan "Selama 30 hari terakhir, seberapa sering Anda
kelaparan karena tidak ada cukup makanan di rumah Anda?" dengan opsi jawaban 'Tidak
Pernah', 'Jarang', 'Kadang-kadang', 'Sering', dan 'Selalu'. Seperti dalam studi GSHS
sebelumnya, kami menganggap mereka yang menjawab 'Sebagian besar waktu' atau
'Selalu' mengalami kerawanan pangan yang parah [18].

2.3. Analisis Statistik Analisis

statistik dilakukan dengan Stata 14.1 (Stata Corp LP, College station, TX, USA). Analisis
dibatasi pada mereka yang berusia 12-15 tahun karena sebagian besar siswa berada dalam
kelompok usia ini sementara informasi tentang usia yang tepat di luar rentang usia ini tidak
tersedia. Prevalensi praktik mencuci tangan dihitung dengan menggunakan sampel
keseluruhan, dan menurut tingkat pendapatan negara atau negara. Hubungan antara
kerawanan pangan yang parah dan setiap jenis praktik mencuci tangan dinilai denganlogistik
multivariabel yang analisis regresidisesuaikan dengan usia dan jenis kelamin. Perkiraan
yang dikumpulkan diperoleh denganmeta analisisdengan efek acak berdasarkan perkiraan
berdasarkan negara. Untuk menilai tingkat heterogenitas antar negara dalam hubungan
antara kerawanan pangan parah dan praktik mencuci tangan, kami juga menghitung
Higgins I2 yang mewakili tingkat heterogenitas yang tidak dijelaskan oleh kesalahan
pengambilan sampel. Nilai I2 dari 25%, 50%, dan 75% masing -masing dianggap sebagai
tingkat heterogenitas rendah, sedang, dan tinggi [19].pengambilan sampel Bobotdan desain
pengambilan sampel berkerumun dari survei diperhitungkan dalam semua analisis. Hasil
dari analisis regresi logistik disajikan sebagai rasio odds (OR) dengan interval
kepercayaan 95% (CI).
 3. Hasil
Sebanyak 209.584 remaja berusia 12-15 tahun [mean (SD) usia 13,8 (1,0) tahun; 50,9%
anak laki-laki] dimasukkan dalam analisis. Secara keseluruhan prevalensi praktek cuci
tangan adalah sebagai berikut: tidak pernah / jarang mencuci tangan sebelum makan (6,4%),
setelah menggunakan toilet (5,6%),
Int. J. Lingkungan. Res. Kesehatan Masyarakat 2021, 18, 138 6 dari 15

dan dengan sabun (8,8%). Prevalensi berdasarkan negara ditunjukkan pada Tabel 2 dan Gambar 1.
Prevalensi tidak pernah / jarang cuci tangan sebelum makan tertinggi di Tuvalu (38,5%),
disusul Timor Timur (20,9%), dan Kiribati (20,6%). Dalam hal angka ini untuk tidak pernah / jarang
mencuci tangan setelah menggunakan toilet, angka tertinggi diamati di Timor Leste
(27,5%), Mauritania (24,4%), dan Tuvalu (17,7%), dengan prevalensi tinggi umumnya di
Afrika. Sedangkan untuk tidak pernah atau jarang menggunakan sabun saat mencuci tangan, Honduras memilikitertinggi
prevalensi(58,6%), diikuti oleh Sudan (20,9%), dan Zambia (20,8%), dengan sebagian besar negara
dengan prevalensi tertinggi terdapat di Afrika Sub-Sahara. . Prevalensitangan praktik
cucimenurut tingkat pendapatan negara ditunjukkan pada Gambar 2. Prevalensi tidak
pernahprevalensi tidak
atau jarang mencuci tangan sebelum makan lebih tinggi di-berpenghasilan tinggi dan menengah ke atas-berpenghasilan
negaranegara, sedangkan di negaranegararendah,pernah / jarang mencuci tangan setelah menggunakan toilet dan sabun
sangat tinggi. Hubungan antara kerawanan pangan yang parah
dan praktik mencuci tangan yang dinilai dengan meta-analisis berdasarkan perkiraan berdasarkan negara
ditunjukkan pada Tabel 3. Kerawanan pangan yang parah dikaitkan dengan1,34 (95% CI = 1,25–1,43)
peluangkali lebih tinggi untuk tidak pernah / jarang mencuci tangan sebelum makan secara keseluruhan, dengan perkiraan
yang serupa antara tingkat pendapatan negara yang berbeda. Angka yang sesuai untuk
tidak pernah / jarang mencuci tangan setelah menggunakan toilet adalah 1,61 (95% CI = 1,50–1,73), denganlebih tinggi
OR yangdiamati di negara-negara dengan pendapatan lebih tinggi. Sedangkan untuk tidak pernah / jarang menggunakan
sabun
saat mencuci tangan, angka ini adalah 1,44 (95% CI = 1,35–1,53) dengan OR tertinggi
diamati di negara berpenghasilan menengah dan tinggi. Tingkat heterogenitas
sedang diamati untuk semua perkiraan keseluruhan. Perkiraan negara-bijaksana dari yangini
perkiraanberasal dapat ditemukan di Angka A1-A3 dari Lampiran A.

Tabel 2. Prevalensi tidak pernah / jarang mencuci tangan sebelum makan, setelah menggunakan toilet, dan dengan sabun menurut negara.

Negara-Pendapatan Negara% 95% CI% 95% CI% 95% CI

Afghanistan 6.0 [4.4,8.2] 5.6 [3.6,8.6] 11.6 [8.0,16.6] Benin 6.4 [4.3,9.2] 10.6 [5.6,19.2] 18.5 [ 13.2,25.3]
Kamboja 2.1 [1.5,3.0] 3.0 [2.2,4.2] 2.9 [2.2,3.7]
Kenya 8.6 [7.0,10.5] 13.9 [11.9,16.1] 16.6 [14.1,19.5]
Liberia 12.3 [9.2,16.4] 6.3 [4.1,9.6] 9,6 [6.9,13.3]
Rendah Malawi 4.1 [2.2,7.6] 5,3 [3.3,8.4] 16,7 [13.5,20.4] Mozambik 7,4 [4.9,11.1]
7,8 [4.9,12.1] 11.7 [7.1, 18.7] Nepal 4.0 [2.8,5.7] 4.4 [3.3,5.8] 4.8 [3.8.6.2]
Senegal 10.2 [4.9,20.0] 10.0 [4.8,19.7] 14.7 [9.4,22.4] Tanzania 7.3 [6.1,8.7]
17.3 [14.3 , 20.8] 20.7 [18.2,23.4] Uganda 6.3 [5.0,8.0] 8.0 [6.1,10.5] 14.7
[12.2,17.7] Zambia 12.5 [10.3,15.1] 15.4 [12.9,18.3] 20.8 [18.1,23.8]
Bangladesh 3.1 [ 1.8,5.2] 1.9 [0.8,4.4] 5.0 [2.8,8.6] Belize 3.7 [3.1,4.4] 1.6
[1.2,2.2] 4.6 [3.6,5.8] Bolivia 10.8 [9.4,12.4] 7.3 [6.1,8.7] 16.0 [ 13.8,18.5]
Djibouti 6.0 [4.6,7.7] 12.9 [11.4,14.6] 11.7 [9.4,14.5] Timor Leste 20.9
[18.8,23.2] 27.5 [24.5,30.8] 18.9 [16.4,21.6] Mesir 12.9 [ 10.5,15.7] 9.3
[6.9,12.5] 7.8 [5.7,10.6] El Salvador 5.3 [4.1,6.8] 4.0 [2.7.6.1] 5.7 [4.5,7.3]
Eswatini 3.6 [2.3,5.5] 2.8 [2.3,3.5] 11.6 [10.0,13.4] Ghana 7.5 [4.6,12.2] 7.8
[5.0,11.8] 10.6 [8.6,13.1] Guatemala 4.5 [2.8,7.1] 2.7 [1.5,4.7] 5.7 [4.2,7.6]
Guyana 9.2 [7.4,11.3] 6,4 [4.8,8.4] 10.7 [8.5,13.3] Honduras 7,5 [6.4,8.7] 5,2
[4.0,6.7] 58.6 [54.9,62.3] India 5.9 [5.0,7.1] 3.3 [2.7,4.1] 13.0 [11.4,14.7]
Indonesia 2.5 [2.0,3.0] 2.3 [1.8,2.9] 3.9 [3.3,4.7] Yordania 6.8 [5.5,8.3] 7.0
[5.0,9.7] 9.2 [7.4,11.5] Kiribati 20.6 [16.3,25.7] 16.1 [13.1,19.5 ] 15.4
[13.2,17.9] Laos 1.9 [1.1,3.2] 3.8 [2.5,5.9] 8.5 [6.7,10.7] Maladewa 8.5
Tengah [7.1,10.1] 4.7 [3.7,5.8] 7.2 [5.9,8.8] Mauritania 7.6 [6.2, 9.2] 24.4 [17.8,32.4]
12.1 [9.4,15.6] Mongolia 6.9 [5.9,8.0] 10.5 [8.9,12.3] 3.0 [2.4,3.8]
Int. J. Lingkungan. Res. Kesehatan Masyarakat 2021, 18, 138 7 dari 15

Tabel 2. Lanjutan.

Negara-Pendapatan Negara% 95% CI% 95% CI% 95% CI

Maroko 4.8 [4.1,5.5] 6.2 [5.1,7.6] 10.4 [8.6,12.5]
Myanmar 6.7 [5.5,8.2] 8.4 [6.8,10.4] 5.8 [ 4.7,7.1]
Utara
Makedonia 2.1 [1.5,3.0] 2.1 [1.4,3.2] 3.8 [2.7,5.3] Pakistan 3.4 [2.7,4.4] 3.4 [2.5,4.6] 8.0 [6.3,10.2]
Filipina 7.7 [4.9,11.8] 6.3 [3.9,10.0] 7.9 [5.4,11.5] Samoa 14.6 [12.9,16.4] 17.1 [14.9,19.5] 19.3 [17.1,21.7]
Kepulauan Solomon 8.6 [7.2,10.2] 8.9 [6.9,11.5] 10.3 [7.4,14.0 ] Sri Lanka 2.7 [1.9,3.9] 3.0 [2.1,4.1] 7.1
[5.6.9.0]
 Sudan 7.5 [6.0,9.4] 11.9 [9.9,14.1] 20.9 [16.7,25.9]
Suriah 9.2 [7.5,11.3] 3.8 [2.5 , 5.8] 6.7 [5.1,8.8]
Tunisia 6.0 [5.2,6.9] 4.0 [3.2,4.9] 4.7 [3.7,5.9]
Vanuatu 4.2 [3.3,5.5] 5.1 [3.9,6.6] 6.4 [5.1,8.1]
Vietnam 7.0 [ 5.4,9.0] 2.2 [1.5,3.3] 8.5 [6.5,10.9]
Yaman 7.2 [5.1,10.1] 11.2 [9.6,13.0] 15.3 [12.7,18.4]
Aljazair 5.6 [4.9,6.4] 3.1 [2.5,3.8] 5.1 [ 4.4,5.8]
Antigua &
Barbuda 12.2 [10.5,14.2] 5.1 [3.9,6.7] 7.1 [5.7,8.9]
Argentina 11.2 [10.1,12.4] 5.9 [5.0,7.0] 6.2 [5.5,7.1]
Botswana 4,5 [3.3,6.1 ] 5.1 [4.3,6. 2] 17.0 [13.9,20.7] Kosta Rika 9,6 [8.3,11.1] 2.2 [1.7,2.8] 5.4 [4.5.6.5]
Dominika 14.1 [10.1,19.2] 5.3 [3.7.7.7] 8.6 [5.8,12.6] Grenada 11.4 [ 9.5,13.6] 3.5 [2.8,4.4] 10.1 [8.4,12.1]
Irak 7.3 [5.6.9.6] 8.1 [6.3,10.3] 4.0 [3.0,5.4]
Lebanon 4.1 [3.3,5.0] 1.6 [1.1,2.4] 2.2 [ 1.9,2.7]
Tinggi Menengah Atas [1.9,3.5] 6.1 [5.0, 7.4] Peru 4.9 [3.8.6.2] 6.6 [5.5,7.9] 7.5 [6.0,9.4] St. Lucia
16.5 [14.0,19.3] 4.4 [3.4,5.6] 11.1 [9.1,13.4] St. Vincent &
Grenadines 8.7 [ 6.7,11.3] 4.1 [3.0.5.5] 8.3 [6.6,10.3] Suriname 11.2
[8.8,14.2] 4.3 [3.0.6.1] 8.1 [6.7,9.9] Thailand 14.9 [12.5,17.7] 6.5 [5.4,7.9]
14.4 [ 12.3,16.9]
Tonga 14.9 [12.9,17.0] 7.8 [6.5,9.4] 20.2 [18.2,22.4] Tuvalu 38.5 [34.9,42.4]
17.7 [15.0,20.8] 18.0 [15.2,21.0]
Bahama 15.6 [13.5,18.0] 4.5 [3.4,5.8] 8 0,7 [7.2,10.4] Barbados 14.3
[11.9,17.1] 1.7 [1.2,2.5] 7.9 [6.4,9.7] Brunei
Darussalam 3,5 [2.7,4.5] 2.9 [1.9,4.4] 9,7 [8.1,11.5] Kepulauan Cayman 10.8
[ 9.1,12.8] 4.4 [3.4,5.8] 5.9 [4.7,7.5] Curaçao 12.2 [10.2,14.4] 3.6 [2.6,4.8]
6.5 [5.1,8.3]
Polinesia Prancis 8.4 [6.5,10.7] 5.7 [4.2,7.8] 11.5 [9.8,13.6] Kuwait 10.7
[9.0,12.7] 6.2 [4.8.8.0] 7.4 [5.6.9.8] Oman 7.9 [5.9,10.4] 8.8 [6.8,11.2] 7.4
[5.6.9.8] Qatar 17.0 [13.8,20.8] 15.1 [12.3,18.4] 16.4 [13.0,20.4] St. Kitts &
Nevis 11.6 [10.1,13.4] 2.9 [2.1,3.9] 6.7 [5.5,8.1] Trinidad &
Tobago 14.7 [12.9,16.7] 3.5 [2.2,5.5] 11.7 [9.4,14.5] UniArab
Libya 8.1 [6.3,10.4] 6.8 [5.5,8.5] 7.4 [5.9,9.1] Malaysia 5.0 [4.5,5.6] 6.0 Emirat 8.1 [6.9,9.6] 3.2 [2.5,4.3] 4.3 [3.5,5.3] Uruguay 12.5 [10.8,14.5] 6.9
[5.3.6.7] 13.6 [12.7,14.6] Mauritius 13.9 [11.1, 17.4] 4.0 [2.7.6.0] 8.2 [5.5,8.5] 3.6 [2.7,4.8]
[6.1,10.8]
Singkatan: CI Confidence selang.
Namibia 5.5 [4.4.6.8] 6.4 [5.1,8.0] 10.8 [8.8,13.1] Paraguay 8.0 [6.6,9.7] 2.6
Sabun Tengah Atas 1,63 [1,45,1,84] 67,7 Tinggi 1,82 [1,52,2.18] 0,0
Keseluruhan 1,44 [1,35,1,53] 57,4
Singkatan: OR Rasio Odds; Interval Keyakinan CI; Perkiraan berdasarkan negara disesuaikan dengan usia dan jenis kelamin; a Laos adalah
Int. J. Lingkungan. Res. Kesehatan Masyarakat 2021, 18, 138 8 dari 15
tidak dimasukkan karena perkiraan tidak dapat diperoleh karena jumlahnya kecil; b Laos dan Makedonia Utara tidak
dimasukkan karena perkiraan tidak dapat diperoleh karena jumlahnya kecil.

Int. J. Lingkungan. Res. Kesehatan Masyarakat 2021, 18, x UNTUK TINJAUAN SEBAGAI 9 dari 16 (A)
 (B)

(C)
Gambar 1. Prevalensi tidak pernah / jarang mencuci tangan sebelum makan, setelah menggunakan toilet, dan dengan sabun menurut
negara. (A) Preva
Gambar 1. Prevalensi tidak pernah / jarang mencuci tangan sebelum makan, setelah menggunakan toilet, dan dengan sabun
menurut negara. (A) Prevensi remaja yang tidak pernah atau jarang mencuci tangan sebelum makan; (B) Prevalensi remaja
yang tidak pernah atau jarang ditemukan
remaja yang tidak pernah atau jarang mencuci tangan sebelum makan; (B) Prevalensi remaja yang tidak pernah atau jarang
cuci tangan setelah ke toilet; (C) Prevalensi remaja yang jarang atau tidak pernah menggunakan sabun saat cuci tangan.
tangan setelah menggunakan toilet; (C) Prevalensi remaja yang jarang atau tidak pernah menggunakan sabun saat cuci tangan.
Int. J. Lingkungan. Res. Kesehatan Masyarakat 2021 , 18, 138 9 dari 15
Int. J. Lingkungan. Res. Kesehatan Masyarakat 2021 , 18, x UNTUK TINJAUAN SEBAGAI 10
dari 16

Pendapatan Rendah Pendapatan Menengah Bawah Pendapatan Menengah Atas Pendapatan Tinggi

18

16

14

12
)

c 6
n

v
4
e

2
P

10
6.6 10.8 14.3 5.7 4.6 7.7 8.9 5.8 9 10.3 5.8 7 0
8 Sebelum makan Setelah menggunakan toilet Sabun

Gambar 2. Prevalensi tidak pernah / jarang mencuci tangan sebelum makan, setelah menggunakan toilet, dan dengan sabun menurut
pendapatan negara
Gambar 2. Prevalensi tidak pernah / jarang mencuci tangan sebelum makan, setelah menggunakan toilet, dan dengan sabun
menurut tingkat pendapatan negara . Batang menunjukkan interval kepercayaan 95%.
Batang menunjukkan interval kepercayaan 95%.

4.Diskusi
Tabel3. Hubungan antara rawan pangan yang parah dan tidak pernah / jarang mencuci tangan sebelum makan, setelah
menggunakan toilet, dan dengan sabun diperkirakan dengan meta-analisis dengan efek acak berdasarkan perkiraan negara.
Dalam sampel besar remaja berusia 12-15 tahun di 80 negara, prevalensi
Praktik mencuci tangan yang buruk ditemukan tinggi: tidak pernah / jarang mencuci tangan sebelum
2
Ou Hasil Pendapatan Negara ATAU (95% CI) I (%) makan (6,4%), setelah menggunakan toilet (5,6%), dan dengan
sabun (8,8%). The prevalentertinggice
Rendah 1,36 [1.12,1.66] 14,8
tidak pernah / jarang mencuci tangan setelah menggunakan toilet dan dengan sabun
 tengah
ditemukan di berpenghasilan rendah rendah 1,29 [1.17,1.43] 50,8

Sebelum makan Setelah menggunakan toilet Sabun Temuan dari penelitian ini mendukung literatur
sebelumnya yang telah melaporkan keseluruhan 1,61 [1,50,1,73]
41,3
prevalensirendah dari praktik mencuci tangan yang baik
Atas tengah 1,39 [1.22,1.57] 59,7
terutama di LMIC [9 –12]. Ini mungkin Rendah 1,34 [1,17,1,52]
62,8
negara. Namun, prevalensi tidak pernah / jarang cuci
tangan sebelum makan tinggi 1,38 [1,17,1,62] 45,7 karena kurangnya pengetahuan yang berkaitan dengan
lebih tinggi di negara-negara berpenghasilan menengah ke manfaat
b
dan cara mencuci tangan dengan benar. Menengah
bawah 1,26 [1,13,1,40] 50,4
atas dan HIC. Umumnya, orang-orang darirendah sosial
keseluruhan 1,34[1.25,1.43] 48,2
Misalnya, dalam satu studi yang dilakukan pada 90
status ekonomi(menggunakan kerawanan pangan yang profesional perawatan kesehatan di Timur Laut Ethio
Tengah atas 1,63 [1,45,1,84] 67,7
parah sebagai proxy) yang cenderung Engage di Rendah pia, 36,1% tidak memiliki pengetahuan tentang praktik
1,42 [1.19,1.70] 54,8
baik praktek cuci tangan. Temuan serupa untuk setiap mencuci tangan yang baik [20 ]. Selain itu, tangan miskin
Tinggi 1,82 [1.52,2.18] 0,0
skenario mencuci tangan (yaitu,
praktik pencucian mungkin karena kurangnya fasilitas
Menengah bawah 1,49 [1,34,1,66] 35,8
sebelum makan dan setelah menggunakan toilet, atau cuci tangan, akses ke bersih water
Keseluruhan 1,44 [1.35,1.53] 57,4
menggunakan sabun).
Menengah atas 1,82 [1,58,2,09] 51,3 perlengkapan atau sabun di negara-negara berpenghasilan
Tinggi 2,00 [1,62,2,49] 0,0 rendah [21]. Memang, di sub-Sahara Afrika, 63 persen
Singkatan: OR Rasio Odds; Interval Keyakinan CI; Perkiraan berdasarkan negara disesuaikan dengan usia dan jenis kelamin; a Laos
tidak dimasukkan karena perkiraan tidak dapat diperoleh karena jumlahnya yang kecil; b Laos dan Makedonia Utara tidak dimasukkan karena
perkiraan bisa
dari orang-orang di daerah perkotaan - 258 juta orang - tidak memiliki akses untuk
mencuci tangan, menurutnya tidak dapat diperoleh karena jumlahnya kecil.
angka UNICEF. Di Asia tengah dan selatan angka ini 22 persen, atau 153 juta orang [22].
Namun, temuan bahwa mencuci tangan sebelum makan lebih umum di 4. Diskusi
negara-negara berpenghasilan rendah menunjukkan fakta bahwa tidak semua praktik
mencuci tangan dapat dilakukan. Dalam sampel besar remaja berusia 12-15 tahun di 80 negara,
prevalensi
terkait dengan kemiskinan. Meskipun alasan untuk temuan ini tidak diketahui, dapat
dijelaskan bahwa praktik mencuci tangan yang buruk ditemukan sebagai hal yang tinggi: tidak
pernah / jarang mencuci tangan sebelumnya
oleh fakta bahwa makan dengan tangan adalah hal yang umum di beberapa LMIC dan
dianggap penting untuk mencuci tangan sebelum makan dalam pengaturan ini.
Meskipun kasus COVID-19 pertama yang dikonfirmasi terjadi kemudian di Afrika
Barat daripada di Eropa, setelah kasus pertama ini dikonfirmasi, peningkatan jumlah
COVID-19 yang dikonfirmasi terjadi dengan cepat [23]. Berdasarkan temuan kami
bahwa prevalensi tidak pernah / jarang mencuci
Int. J. Lingkungan. Res. Kesehatan Masyarakat 2021, 18, 138 10 dari 15

makan (6,4%), setelah menggunakan toilet (5,6%), dan dengan sabun (8,8%). Prevalensi
tidak pernah / jarang cuci tangan setelah menggunakan toilet dan sabun tertinggi ditemukan diberpenghasilan
negararendah. Namun, prevalensi tidak pernah / jarang cuci tangan sebelum makan
lebih tinggi di negara berpenghasilan menengah ke atas dan HIC. Umumnya, mereka yangsosial
berstatusekonomi rendah (menggunakan kerawanan pangan yang parah sebagai proxy) cenderung tidak melakukanbaik
praktik mencuci tangan yang. Temuan serupa untuk setiap skenario mencuci tangan (yaitu, sebelum
makan dan setelah menggunakan toilet, atau menggunakan sabun).
Temuan dari penelitian ini mendukung literatur sebelumnya yang melaporkan
rendahnya prevalensi praktik cuci tangan yang baik terutama di LMIC [9-12]. Hal ini mungkin
disebabkan kurangnya pengetahuan yang berkaitan dengan manfaat dan cara mencuci tangan yang benar.
Misalnya,dalam satu studi yang dilakukan pada 90 profesional perawatan kesehatan di Northeast Ethiopia,
36,1% tidak memiliki pengetahuan tentang praktek cuci tangan yang baik [20].Moreover, poor hand
washing practices may be due to a lack of hand washing facilities, access to clean water
supplies or soap in low-income countries [21]. Indeed, in sub-Saharan Africa, 63 percent
of people in urban areas–258 million people–lack access to hand washing, according to
the UNICEF figures. In central and south Asia this figure is 22 percent, or 153 million
people [22]. However, the finding that hand-washing before eating was more common in
lower income countries points to the fact that not all hand-washing practices may be linked
with poverty. Although the reason for this finding is unknown, it may be explained by the
fact that eating with hands is common in some LMICs and it is considered important to
 wash hands before eating in these settings.
Although the first confirmed COVID-19 cases occurred later in West Africa than in
Europe, once these first cases were confirmed the expansion in the number of confirmed
COVID-19 was rapid [23]. Based on our findings that the prevalence of never/rarely wash
ing hands after using the toilet or with soap was particularly high in low-income countries
and in particular, Sub-Saharan Africa, it is possible that this may have partly expedited
the spread of the SARS-Cov-2 in these locations and potentially other contemporaneous
locations. Therefore, a strong dissemination of good hand-washing practices especially in
low-income countries may help curb the rapid expansion of COVID-19 cases. In addition,
such a message may also have a cross-over effect, that is, we may observe reductions in
other diseases linked to poor sanitation conditions such as pneumonia, gastroenteritis,
diarrhea, dysentery, hepatitis A, cholera, typhoid, polio and skin infection.
The present study found that severe food insecurity (a proxy for low socio-economic
status) was significantly associated with poor hand-washing practices across LMICs and
HICs. It is likely that this is due to similar reasons that explain a low prevalence of good
hand-washing practice in LMICs, that is lack of knowledge and availability of appropriate
facilities. Of note, severe food insecurity was associated with never/rarely washing hands
after using the toilet or with soap more strongly in upper middle-income countries and
HICs than countries with lower income pointing to the fact that, even within wealthier
nations, individuals with lower levels of socioeconomic status are more likely to engage in
inadequate hygiene and are possibly at a higher risk for various types of infections.
Clear strengths of this study include the large global sample of adolescents from
80 countries and the inclusion of high-, middle-, and low-income countries. However,
finding must be interpreted in light of the study limitations. First, the study relied on
self-reported data, thus some degree of bias may exist. Second, our study only included
adolescents who attend school, and the results may therefore not be generalizable to all
adolescents in the respective countries especially in countries where school attendance
rates are low. Third, we did not have information on whether the student was not able to
engage in adequate handwashing practices due to lack of facilities or whether this was due
to personal choice. Given that these two different underlying reasons may require different
interventions, future studies should also investigate the exact reason why some students
do not engage in adequate handwashing practices. Finally, data were collected between
2003 and 2017 and thus, our results may not reflect the current situation in some countries.
Int. J. Lingkungan. Res. Public Health 2021, 18, 138 11 of 15

5. Conclusions
In conclusion, in this large representative global sample of adolescents, a low preva
lence of good hand-washing practices was reported, particularly in low-income countries,
and those with a low socio-economic status regardless of country-income level. In light
of the present COVID-19 pandemic and the rapid expansion globally, interventions that
disseminate good hand-washing practices and, ideally, provision of soap in areas in need
are urgently required. Moreover, such a message may also have a cross-over effect, that is,
we may observe reductions in other diseases linked to poor sanitation conditions such as
pneumonia, gastroenteritis, diarrhea, dysentery, hepatitis A, cholera, typhoid, polio and
skin infection. Our data show that some good hand-washing practices (eg, washing hands
before eating) may be less common in HICs, and that those with severe food insecurity in
HICs have particularly high odds for never/rarely washing hands after using the toilet
or with soap. Thus, interventions to promote effective hand-washing to reduce risk for
various types of infections are needed worldwide regardless of country-income level and
focusing on the socially underprivileged within a country may be important.

Author Contributions: Writing—original draft, LS, LB, MAT, LJ, YB, GFL-S., RL-B., JIS,
DM, BAP, DP, AK; Writing—review & editing, LS, LB, MAT, LJ, YB, GFL-S., RL-B., JIS,
DM, BAP, DP, AK All authors have read and agreed to the published version of the manuscript.

Pendanaan: Penelitian ini tidak menerima dana eksternal.

Institutional Review Board Statement: All GSHS surveys were approved, in each country, by both
a national government administration (most often the Ministry of Health or Education) and an
institutional review board or ethics committee.
Informed Consent Statement: Student privacy was protected through anonymous and voluntary
participation, and informed consent was obtained as appropriate from the students, parents and/or
school officials.
Data Availability Statement: The data that support the findings of this study are available from the
corresponding author, upon reasonable request.

Acknowledgments: This research was based on data from the Global School-Based Student.

Conflicts of Interest: Authors declare no conflict of interest.

Int. J. Lingkungan. Res. Public Health 2021, 18, 138 12 of 15 Int. J. Lingkungan. Res. Public Health 2021, 18, x FOR PEER REVIEW 13 of 16
Appendix A Country
Appendix A
OR (95% CI) OR (95% CI) %
Weight Weight
%

Low-income countries 0.94 (0.38, 2.33) 0.94 (0.50, 1.76) 2.48

Mozambique 0.94 (0.50, 1.76) 1.00 (0.63, 1.57) 0.44
1.00 (0.63, 1.57) 1.08 (0.57, 2.04)
Afghanistan 1.08 (0.57, 2.04) 1.10 (0.51, 2.38) 0.44
Uganda 1.10 (0.51, 2.38) 1.21 (0.24, 6.09) 0.61
Malawi 1.21 (0.24, 6.09) 1.29 (0.84, 1.97) 0.61
Nepal 1.29 (0.84, 1.97) 1.35 (0.49, 3 .71) 1.32
Zambia 1.35 (0.49, 3.71) 1.36 (0.58, 3.20) 1.32
1.36 (0.58, 3.20) 1.40 (0.78, 2.51)
Benin 1.40 (0.78, 2.51) 1.43 (0.70, 2.89) 0.90
Kenya 1.43 (0.70, 2.89) 1.60 (0.99, 2.59) 0.90
Tanzania 1.60 (0.99, 2.59) 1.63 (0.61, 4.35) 1.92
Cambodia 1.63 (0.61, 4.35) 1.79 (0.90, 3.55) 1.92
Senegal 1.79 (0.90, 3.55) 1.79 (0.28, 11.47) 0.47
1.79 (0.28, 11.47) 1.84 (1.24, 2.71)
Liberia 1.84 (1.24, 2.71) 1.88 (0.78, 4.54) 0.47
Subtotal (I-squared = 14.8%, p = 0.300) 1.88 (0.78, 4.54) 1.89 (1.20, 2.98) 0.96
1.89 (1.20, 2.98) 1.92 (1.13, 3.27) 0.96
Lower middle-income countries 1.92 (1.13, 3.27) 1.98 (1.18, 3.32) 0.13
Guatemala 1.98 (1.18, 3.32) 2.08 (0.74, 5.80) 0.13
Philippines 2.08 (0.74, 5.80) 2.17 (1.17, 4.02)
2.17 (1.17, 4.02) 2.35 (1.29, 4.29) 2.94
Maldives 2.94
2.35 (1.29, 4.29) 3.14 (0.39, 25.20)
Kiribati 3.14 (0.39, 25.20) 3.76 (2.01, 7.03) 0.58
Mauritania 3.76 (2.01, 7.03) 4.01 (1.28, 12.51) 0.58
East Timor 4.01 (1.28, 12.51) 1.29 (1.17, 1.43) 2.19
Samoa 1.29 (1.17, 1.43) 2.19
Bangladesh 1.59
Pakistan 1.59
0.52 (0.19, 1.44)
Morocco 0.52 (0.19, 1.44) 0.56 (0.29, 1.07) 1.69
India 0.56 (0.29, 1.07) 0.76 (0.50, 1.15) 1.69
Yemen 0.76 (0.50, 1.15) 0.78 (0.38, 1.57) 0.43
El Salvador 0.78 (0.38, 1.57) 0.79 (0.40, 1.56) 0.43
Bolivia 0.79 (0.40, 1.56) 0.89 (0.34, 2.33)
0.89 (0.34, 2.33) 1.19 (0.57, 2.48) 1.17
Honduras 1.19 (0.57, 2.48) 1.30 (0.39, 4.36) 1.17
Jordan 1.30 (0.39, 4.36) 1.36 (1.00, 1.86) 1.25
Guyana 1.36 (1.00, 1.86) 1.36 (0.71, 2.62) 1.25
Solomon Islands 1.36 (0.71, 2.62) 1.43 (0.70, 2.92) 0.10
Djibouti 1.43 (0.70, 2.92) 1.51 (0.73, 3.13)
1.51 (0.73, 3.13) 1.53 (1.07, 2.17) 0.10
Vanuatu 1.53 (1.07, 2.17) 1.68 (0.37, 7.72) 1.15
Egypt 1.68 (0.37, 7.72) 1.75 (0.79, 3.91) 1.15
Vietnam 1.75 (0.79, 3.91) 1.78 (1.21, 2.62) 0.35
Syria 1.78 (1.21, 2.62) 1.86 (0.99, 3.53) 0.35
Belize 1.86 (0.99, 3.53) 2.11 (1.13, 3.94)
2.11 (1.13, 3.94) 2.23 (1.38, 3.61) 43.35 43.35
Tunisia 2.23 (1.38, 3.61) 2.33 (1.19, 4.54)
Ghana 2.33 (1.19, 4.54) 9.21 (3.33, 25.45)
Mongolia 9.21 (3.33, 25.45) 1.39 (1.22, 1.57) 0.43
Eswatini 1.39 (1.22, 1.57) 0.43
Myanmar 1.06
Indonesia 1.06
Northern Macedonia 0.61 (0.24, 1.54) 2.56
0.61 (0.24, 1.54) 0.78 (0.37, 1.67)
Sudan 0.78 (0.37, 1.67) 0.95 (0.59, 1.54) 2.56
Sri Lanka 0.95 (0.59, 1.54) 0.96 (0.29, 3.20) 0.91
Subtotal (I-squared = 50.8%, p = 0.000) 0.96 (0.29, 3.20) 1.11 (0.66, 1.89) 0.91
1.11 (0.66, 1.89) 1.21 (0.65, 2.24) 0.98
Upper middle-income countries 1.21 (0.65, 2.24) 1.23 (0.88, 1.71) 0.98
Antigua & Barbuda 1.23 (0.88, 1.71) 1.30 (0.69, 2.45)
1.30 (0.69, 2.45) 1.87 (1.01, 3.44) 0.49
Tuvalu 1.87 (1.01, 3.44) 2.09 (1.01, 4.29) 0.49
Iraq 2.09 (1.01, 4.29) 2.52 (1.28, 4.97) 0.83
Suriname 2.52 (1.28, 4.97) 2.58 (1.39, 4.79) 0.83
Libya 2.58 (1.39, 4.79) 2.73 (1.39, 5.36) 0.31
St. Vincent & the Grenadines 2.73 (1.39, 5.36) 1.38 (1.17, 1.62)
0.31
Algeria 1.38 (1 .17, 1.62)
4.60
Paraguay 4.60
Tonga 1.34 (1.25, 1.43) 1.34 (1.25, 1.43) 1.04
St. Lucia 1.04
Namibia 0.26 0.88
Grenada 0.26 0.88
Argentina 0.46 0.85
Dominican Republic 0.46 0.85
Costa Rica 0.57 3.66
Malaysia 0.57 3.66
Mauritius 0.45 0.19
Botswana 0.45 0.19
Thailand 0.75 0.70
Peru 0.75 0.70
Lebanon 2.86 3.02
Subtotal (I-squared = 59.7%, p = 0.000) 2.86 3.02
0.28 1.10
High-income countries 0.28 1.10
St. Kitts & Nevis 3.97 1.15
Barbados 3.97 1.15
United Arab Emirates 0.89 1.93
Brunei Darussalam 0.89 1.93
French Polynesia 0.38 1.01
Bahamas 0.38 1.01
Trinidad & Tobago 0.34 0.43
Qatar 0.34 0.43
Curaçao 0.62 28.13 28.13
Cayman Islands 0.62
Uruguay 11.82 11.82
Oman 0.52
Kuwait 0.52
Subtotal (I-squared = 45.7%, p = 0.036) 0.73 0.78
0.73 0.78
Heterogeneity between groups: p = 0.818 1.61 1.93
Overall (I-squared = 48.2%, p = 0.000) 1.61 1.93
0.92 0.31
.0393 1 25.4 0.92 0.31
2.90 1.61
0.60 (0.16, 2.24) 2.90 1.61
0.60 (0.16, 2.24) 0.86 (0.32, 2.31) 0.67 1.18
0.86 (0.32, 2.31) 0.89 (0.37, 2.16) 0.67 1.18
0.89 (0.37, 2.16) 0.93 (0.34, 2.54) 2.33
0.93 (0.34, 2.54) 1.08 (0.50, 2.34) 4.07
1.08 (0.50, 2.34) 1.15 (0.77, 1.70) 2.33 4.07
1.15 (0.77, 1.70) 1.16 (0.33, 4.08) 5.68 1.13
1.16 (0.33, 4.08) 1.50 (1.07, 2.10) 5.68 1.13
1.50 (1.07, 2.10) 1.61 (0.79, 3.28) 0.54 1.19
1.61 (0.79, 3.28) 1.89 (0.63, 5.61) 0.54
1.89 (0.63, 5.61) 3.46 (1.09, 10.97) 1.19
3.46 (1.09, 10.97) 3.48 (1.48, 8.17) 1.14 0.86
3.48 (1.48, 8.17) 1.36 (1.12, 1.66) 1.14 0.86
1.36 (1.12, 1.66) 2.14 0.98
2.14 0.98
1.10 1.17
0.62 (0.28, 1.36) 1.10
0.62 (0.28, 1.36) 0.67 (0.40, 1.14) 1.17
0.76 0.99
0.67 (0.40, 1.14) 0.82 (0.41, 1.64)
0.82 (0.41, 1.64) 0.84 (0.57, 1.24) 0.76 0.99
0.84 (0.57, 1.24) 0.85 (0.38, 1.93) 0.17 16.70 16.70
0.85 (0.38, 1.93) 0.88 (0.56, 1.36) 0.17
0.88 (0.56, 1.36) 0.92 (0.69, 1.21) 2.48
0.92 (0.69, 1.21) 0.94 (0.38, 2.33) 100.00 100.00

Figure A1. Country-wise association between severe food insecurity and never/rarely washing hands before eating esti
Figure A1. Country-wise association between severe food insecurity and never/rarely washing hands before eating mated
 by multivariable logistic regression adjusted for age and sex; Abbreviation: OR Odds ratio; CI Confidence interval;
estimated by multivariable logistic regression adjusted for age and sex; Abbreviation: OR Odds ratio; CI Confidence interval;
overall estimates were calculated by meta-analysis with random effects.
overall estimates were calculated by meta-analysis with random effects.
Int. J. Lingkungan. Res. Public Health 2021, 18, 138 13 of 15
Int. J. Lingkungan. Res. Public Health 2021, 18, x FOR PEER REVIEW 14 of 16 %

Country 0.39 (0.08, 1.90) 5.24

0.39 (0.08, 1.90) 0.74 (0.15, 3.76) 1.96
Low-income countries 0.74 (0.15, 3.76) 0.82 (0.41, 1.65) 1.96
Afghanistan 0.82 (0.41, 1.65) 0.84 (0.30, 2.32)
0.84 (0.30, 2.32) 0.85 (0.34, 2.12) 1.81
Mozambique 0.85 (0.34, 2.12) 0.90 (0.52, 1.56) 1.81
Zambia 0.90 (0.52, 1.56) 0.90 (0.46, 1.80) 0.77
Cambodia 0.90 (0.46, 1.80) 0.93 (0.68, 1.28) 0.77
Tanzania 0.93 (0.68, 1.28) 1.18 (0.70, 1.98) 2.57
Uganda 1.18 (0.70, 1.98) 1.25 (0.73, 2.14)
1.25 (0.73, 2.14) 1.30 (0.57, 2.98) 2.57
Kenya 1.30 (0.57, 2.98) 1.31 (0.83, 2.05) 6.62
Nepal 1.31 (0.83, 2.05) 1.47 (1.11, 1.94) 6.62
Malawi 1.47 (1.11, 1.94) 1.51 (0.71, 3.22) 0.91
Benin 1.51 (0. 71, 3.22) 1.51 (0.41, 5.54) 0.91
Liberia 1.51 (0.41, 5.54) 1.69 (0.91, 3.12)
1.69 (0.91, 3.12) 1.73 (0.17, 18.09) 0.31
Senegal 1.73 (0.17, 18.09) 1.75 (0.98, 3.14) 0.31
Subtotal (I-squared = 54.8%, p = 0.011) 1.75 (0.98, 3.14) 1.78 (1.00, 3.16) 1.39
1.78 (1.00, 3.16) 1.83 (0.84, 3.97) 1.39
Lower middle-income countries 1.83 (0.84, 3.97) 1.91 (1.30, 2.81)
1.91 (1.30, 2.81) 1.92 (0.86, 4.27) 0.10
Bangladesh
1.92 (0.86, 4.27) 1.93 (1.21, 3.07) 0.10
Honduras
1.93 (1.21, 3.07) 2.02 (1.01, 4.01) 1.54
Philippines 2.02 (1.01, 4.01) 2.25 (1.02, 4.97) 1.54
Egypt 2.25 (1.02, 4.97) 2.35 (1.20, 4.61) 1.60
Ghana 2.35 (1.20, 4.61) 2.38 (0.19, 29.10)
2.38 (0.19, 29.10) 2.39 (0.76, 7.45) 1.60
Kiribati
2.39 (0.76, 7.45) 2.64 (1.37, 5.09) 0.87
Mauritania
2.64 (1.37, 5.09) 2.64 (1.38, 5.08) 0.87
East Timor 2.64 (1.38, 5.08) 2.66 (0.56, 12.64) 3.52
Morocco 2.66 (0.56, 12.64) 3.00 (0.67, 13.48) 3.52
Djibouti 3.00 (0.67, 13.48) 4.71 (2.17, 10.19)
4.71 (2.17, 10.19) 6.84 (1.12, 41.66) 0.82
Guyana
6.84 (1.12, 41.66) 1.49 (1.34, 1.66) 0.82
Yemen
1.49 (1.34, 1.66) 2.42
Samoa
2.42
Mongolia
1.10
Sri Lanka 0.88 (0.50, 1.53) 1.10
Indonesia 0.88 (0.50, 1.53) 0.94 (0.55, 1.61)
0.94 (0.55, 1.61) 1.04 (0.47, 2.31) 0.83
Laos
1.04 (0.47, 2.31) 1.05 (0.29, 3.83) 0.83
Myanmar
1.05 (0.29, 3.83) 1.08 (0.51, 2.28) 1.15
India
1.08 (0.51, 2.28) 1.22 (0.63, 2.36) 1.15
Vanuatu 1.22 (0.63, 2.36) 1.25 ( 0.16, 9.95) 0.08
Pakistan 1.25 (0.16, 9.95) 1.27 (0.49, 3.28)
1.27 (0.49, 3.28) 1.63 (0.79, 3.37) 0.08
Tunisia
1.63 (0.79, 3.37) 1.71 (0.66, 4.44) 0.40
Bolivia
1.71 (0.66, 4.44) 1.82 (0.79, 4.20) 0.40
Solomon Islands 1.82 (0.79, 4.20) 1.94 (1.30, 2.89) 1.22
Sudan 1.94 (1.30, 2.89) 2.10 (1.05, 4.22) 1.22
Jordan 2.10 (1.05, 4.22) 2.13 (1.36, 3.34)
2.13 (1.36, 3.34) 2.18 (1.12, 4.27) 1.23
Vietnam
2.18 (1.12, 4.27) 2.30 (1.69, 3.15) 1.23
El Salvador
2.30 (1.69, 3.15) 2.40 (1.12, 5.12) 0.22
Syria 2.40 (1.12, 5.12) 2.46 (0.61, 9.90) 0.22
Eswatini 2.46 (0.61, 9.90) 2.55 (1.29, 5.01) 0.23
Guatemala 2.55 (1.29, 5.01) 3.58 (0.68, 18.81)
3.58 (0.68, 18.81) 10.30 (4.47, 23.70) 0.23
Belize
10.30 (4.47, 23.70) 1.82 (1.58, 2.09) 0.88
Maldives
1.82 (1.58, 2.09) 0.88
Northern Macedonia
0.16
Subtotal (I-squared = 35.8%, p = 0.022)
0.16
Upper middle-income countries 0.56 (0.13, 2.46) 45.39 45.39
0.56 (0.13, 2.46) 0.83 (0.23, 2.94)
Libya 0.83 (0.23, 2.94) 1.50 (0.29, 7.83)
Tonga 1.50 (0.29, 7.83) 1.56 (0.46, 5.23)
1.56 (0.46, 5.23) 1.73 (0.71, 4.21) 1.69
Iraq
1.73 (0.71, 4.21) 1.83 (1.19, 2.80) 1.69
St. Lucia
1.83 (1.19, 2.80) 1.87 (0.56, 6.29) 1.83
Tuvalu 1.87 (0.56, 6.29) 2.00 (0.69, 5.80) 1.83
Suriname 2.00 (0.69, 5.80) 2.23 (1.25, 3.99) 0.82
Dominican Republic 2.23 (1.25, 3.99) 2.27 (1.15, 4.48)
2.27 (1.15, 4.48) 2.58 (1.31, 5.06) 0.82
Peru
2.58 (1.31, 5.06) 2.58 (1.37, 4.86) 0.31
Algeria
2.58 (1.37 , 4.86) 2.70 (1.14, 6.42) 0.31
St. Vincent & the Grenadines 2.70 (1.14, 6.42) 2.00 (1.62, 2.49) 0.94
Grenada 2.00 (1.62, 2.49) 0.94
Argentina
1.19
Mauritius
1.19
Namibia 1.61 (1.50, 1.73) 1.61 (1.50, 1.73)
0.12
Antigua & Barbuda
% 0.12
Malaysia
Weight Weight 0.58
Thailand
0.58
Paraguay
1.00
Botswana 0.51 1.00
Costa Rica 0.51 0.57
Lebanon 0.37 0.57
Subtotal (I-squared = 51.3%, p = 0.004) 0.37 0.75
High-income countries 6.29 0.75
Brunei Darussalam 6.29 3.24
Trinidad & Tobago 0.34 3.24
Barbados 0.34 1.08
St. Kitts & Nevis 1.98 1.08
Bahamas 1.98 2.57
French Polynesia 0.99 2.57
Uruguay 0.99 1.16
Cayman I slands 2.36 1.16
United Arab Emirates 2.36 5.40
Oman 0.41 5.40
Kuwait 0.41 0.91
Qatar 1.42 0.91
Curaçao 1.42 0.27
Subtotal (I-squared = 0.0%, p = 0.847) 0.70 0.27
0.70 1.14
Heterogeneity between groups: p = 0.014 1.00 1.14
Overall (I-squared = 41.3%, p = 0.000) 1.00 0.19
0.42 0.19
0.42 0.75
.024 1 41.7 16.78 0.75
16.78 26.54 26.54
OR (95% CI)
OR (95% CI)
0.21 0.24
0.21 0.24
0.40 (0.15, 1.11) 0.20
0.40 (0.15, 1.11) 0.92 (0.28, 3.01) 0.33
0.92 (0.28, 3.01) 1.00 (0.75, 1.34) 0.20 0.33
1.00 (0.75, 1.34) 1.26 (0.36, 4.40) 1.07 0.19
1.26 (0.36, 4.40) 1.64 (0.98, 2.74) 1.07 0.19
1.64 (0.98, 2.74) 1.66 (0.80, 3.45) 0.51 0.36
1.66 (0.80, 3.45) 1.67 (1.04, 2.68) 0.51
1.67 (1.04, 2.68) 1.74 (0.57, 5.36) 0.36
1.74 (0.57, 5.36) 1.98 (1.08, 3.63) 0.62 0.66
1.98 (1.08, 3.63) 2.81 (1.18, 6.68) 0.62 0.66
2.81 (1.18, 6.68) 3.15 (1.53, 6.49) 1.74 2.88
3.15 (1.53, 6.49) 3.81 (1.25, 11.66) 1.74
3.81 (1.25, 11.66) 1.42 (1.19, 1.70) 2.88
1.11 0.36
1.42 (1.19, 1.70)
1.11 0.36
5.24 0.46
0.46 1.14 0.70
1.55 1.14 11.30
1.55 1.30 11.30
1.13 1.30
1.13 0.70
100.00 100.00

Figure A2. Country-wise association between severe food insecurity and never/rarely washing hands after using toilet
Figure A2. Country-wise association between severe food insecurity and never/rarely washing hands after using toilet
estimated by multivariable logistic regression adjusted for age and sex; Abbreviation: OR Odds ratio; CI Confidence in
estimated by multivariable logistic regression adjusted for age and sex; Abbreviation: OR Odds ratio; CI Confidence interval;
terval; overall estimates were calculated by meta-analysis with random effects.
overall estimates were calculated by meta-analysis with random effects.
Int. J. Lingkungan. Res. Public Health 2021, 18, 138 14 of 15
Int. J. Lingkungan. Res. Public Health 2021, 18, x FOR PEER REVIEW 15 of 16 %

Country Heterogeneity between groups: p = 0.000 Weight Weight

Overall (I-squared = 57.4%, p = 0.000)
Low-income countries
Mozambique 0.25
Zambia .0566 1 17.7 0.25
Tanzania 6.39
Kenya OR (95% CI) 6.39
Afghanistan OR (95% CI) 3.25
Malawi 3.25
Uganda 0.38 (0.11, 1.34) 1.60
Nepal 0.38 (0.11, 1.34) 1.02 (0.79, 1.31) 1.60
Cambodia 1.02 (0.79, 1.31) 1.13 (0.79, 1.60) 0.91
Benin 1.13 (0.79, 1.60) 1.16 (0.70, 1.91) 0.91
Liberia 1.16 (0.70, 1.91) 1.19 (0.61, 2.31) 4.81
1.19 (0.61, 2.31) 1.35 (1.01, 1.80)
Senegal 1.35 (1.01, 1.80) 1.55 (0.99, 2.42) 4.81
Subtotal (I-squared = 62.8%, p = 0.002) 1.55 (0.99, 2.42) 1.64 (0.70, 3.83) 2.03
1.64 (0.70, 3.83) 1.71 (0.80, 3.63) 2.03
Lower middle-income countries 1.71 (0.80, 3.63) 2.87 (1.58, 5.20) 0.56
Bangladesh 2.87 (1.58, 5.20) 3.20 (1.84, 5.57) 0.56
Sri Lanka 3.20 (1.84, 5.57) 3.47 (1.18, 10.24)
3.47 (1.18, 10.24) 1.34 (1.17, 1.52) 0.70
Egypt 0.70
Kiribati 1.34 (1.17, 1.52)
1.13
Vietnam 1.13
Honduras 0.29 (0.08, 1.02) 1.30
Philippines 0.29 (0.08, 1.02) 0.52 (0.10, 2.56) 1.30
Ghana 0.52 (0.10, 2.56) 0.56 (0.18, 1.75) 0.34
India 0.56 (0.18, 1.75) 0.66 (0.43, 1.02)
0.66 (0.43, 1.02) 0.70 (0.08, 6.43) 0.34
Bolivia 0.70 (0.08, 6.43) 0.76 (0.34, 1.73) 23.28 23.28
Sudan 0.76 (0.34, 1.73) 0.82 (0.39, 1.73)
Guyana 0.82 (0.39, 1.73) 0.83 (0.45, 1.53)
East Timor 0.83 (0.45, 1.53) 0.89 (0.59, 1.34) 0.26
Samoa 0.89 (0.59, 1.34) 0.92 (0.54, 1.55) 0.26
0.92 (0.54, 1.55) 0.97 (0.44, 2.16) 0.16
Djibouti 0.97 (0.44, 2.16) 1.02 (0.63, 1.65)
Yemen 1.02 (0.63, 1.65) 1.07 (0.59, 1.93) 0.16
Morocco 1.07 (0.59, 1.93) 1.10 (0.80, 1.51) 0.31
Mauritania 1.10 (0 .80, 1.51) 1.11 (0.55, 2.24) 0.31
Belize 1.11 (0.55, 2.24) 1.17 (0.77, 1.77) 2.17
1.17 (0.77, 1.77) 1.21 (0.80, 1.84) 2.17
Pakistan 1.21 (0.80, 1.84) 1.25 (0.55, 2.82)
El Salvador 1.25 (0.55, 2.82) 1.29 (0.49, 3.36) 0.08
Solomon Islands 1.29 (0.49, 3.36) 1.31 (0.76, 2.26) 0.08
Guatemala 1.31 (0.76, 2.26) 1.42 (0.68, 2.94) 0.60
Vanuatu 1.42 (0.68, 2.94) 1.58 (0.55, 4.57) 0.60
1.58 (0.55, 4.57) 1.66 (0.59, 4.68) 0.72
Jordan 1.66 (0.59, 4.68) 1.74 (0.54, 5.53)
Eswatini 1.74 (0.54, 5.53) 1.84 (1.09, 3.09) 0.72
Tunisia 1.84 (1.09, 3.09) 1.99 (1.26, 3.15) 1.07
Indonesia 1.99 (1.26, 3.15) 2.00 (1.14, 3.50) 1.07
Myanmar 2.00 (1.14, 3.50) 2.08 (1.27, 3.42) 2.36
2.08 (1.27, 3.42) 2.29 (0.91, 5.76) 2.36
Maldives 2.29 (0.91, 5.76) 2.30 (1.13, 4.68)
Syria 2.30 (1.13, 4.68) 2.83 (1.81, 4.41) 1.43
Mongolia 2.83 (1.81, 4.41) 3.03 (1.24, 7.45) 1.43
Subtotal (I-squared = 50.4%, p = 0.001) 3.03 (1.24, 7.45) 1.26 (1.13, 1.40) 0.63
1.26 (1.13, 1.40) 0.63
Upper middle-income countries 1.75
Costa Rica 1.75
Antigua & Barbuda 0.61 (0.06, 6.56)
0.61 (0.06, 6.56) 0.68 (0.18, 2.52) 1.14
Peru 0.68 (0.18, 2.52) 0.90 (0.39, 2.08) 1.14
Tuvalu 0.90 (0.39, 2.08) 1.01 (0.47, 2.18) 3.88
St. Vincent & the Grenadines 1.01 (0.47, 2.18) 1.10 (0.47, 2.57) 3.88
Botswana 1.10 (0.47, 2.57) 1.13 (0.66, 1.93) 0.81
Malaysia 1.13 (0.66, 1.93) 1.16 (0.88, 1.52) 0.81
Tonga 1.16 (0.88, 1.52) 1.29 (0.86, 1.96)
1.29 (0.86, 1.96) 1.37 (0.70, 2.71) 2.30
Algeria 1.37 (0.70, 2.71) 1.47 (0.91, 2.37) 2.30
Libya 1.47 (0.91, 2.37) 1.55 (1.09, 2.20) 2.30
Suriname 1.55 (1.09, 2.20) 1.64 (1.07, 2.51) 2.30
Namibia 1.64 (1.07, 2.51) 1.64 (0.68, 3.94) 0.60
Paraguay 1.64 (0.68, 3.94) 1.67 (1.06, 2.64)
1.67 (1.06, 2.64) 1.79 (0.81, 3.96) 0.60
Thailand 1.79 (0.81, 3.96) 2.00 (1.15, 3.47) 0.44
St. Lucia 2.00 (1.15, 3.47) 2.47 (1.29, 4.74) 0.44
Mauritius 2.47 (1.29, 4.74) 2.97 (1.54, 5.70) 1.33
Grenada 2.97 (1.54, 5.70) 4.62 (1.72, 12.42) 1.33
Iraq 4.62 (1.72, 12.42) 5.67 (3.08, 10.44)
5.67 (3.08, 10.44) 6.93 (3.68, 13.05) 0.75
Dominican Republic 6.93 (3.68, 13.05) 1.63 (1.45, 1.84) 0.75
Argentina 1.63 (1.45, 1.84) 0.36
Lebanon 0.36
Subtotal (I-squared = 67.7%, p = 0.000) 0.37
1.14 (0.45, 2.92) 0.37
High-income countries 1.14 (0.45, 2.92) 1.20 (0.49, 2.93)
1.20 (0.49, 2.93) 1.31 (0.86, 2.01) 0.30
St. Kitts & Nevis
1.31 (0.86, 2.01) 1.50 (0.83, 2.71) 0.30
Barbados
1.50 (0.83, 2.71) 1.50 (0.65, 3.48) 1.48
French Polynesia 1.50 (0.65, 3.48) 1.89 (1.16, 3.11) 1.48
Brunei Darussalam 1.89 (1.16, 3.11) 1.96 (0.92, 4.17) 1.91
Oman 1.96 (0.92, 4.17) 2.00 (0.68, 5.90)
2.00 (0.68, 5.90) 2.28 (1.36, 3.80) 1.91
United Arab Emirates
2.28 (1.36, 3.80) 2.31 (1.42, 3.76) 1.27
Bahamas
2.31 (1.42, 3.76) 2.44 (1.22, 4.91) 1.27
Kuwait 2.44 (1.22, 4.91) 2.66 (1.15, 6.15) 1.64
Qatar 2.66 (1.15, 6.15) 2.79 (0.92, 8.47) 1.64
Trinidad & Tobago 2.79 (0.92, 8.47) 1.82 (1.52, 2.18)
0.47
C uraçao 1.82 (1.52, 2.18)
0.47
Cayman Islands
0.79
Uruguay
1.4 4 (1.35, 1.53) 1.44 (1.35, 1.53) 0.79
Subtotal (I-squared = 0.0%, p = 0.753)
2.03
% 2.03
0.50 2.19 2.22
0.50 2.19 2.22
36.19 36.19 0.52 1.15
0.52 1.15
1.91 0.57
0.07 1.91 0.57
0.07 0.63 1.64
0.23 0.63 1.64
0.23 1.31 0.70
0.56 1.31 0.70
0.56 0.95 0.34
0.68 0.95 0.34
0.68 0.94 1.52
0.56 0.94 1.52
0.56 0.41 1.68
1.40 0.41 1.68
1.40 1.07 0.82
5.43 1.07 0.82
5.43 1.00 0.57
2.35 1.00 0.57
2.35 28.04 28.04 0.32
0.87 0.32
0.87 12.49
1.75 0.46 12.49
1.75 0.46
3.20 0.50
3.20 0.50 100.00 100.00

Figure A3. Country-wise association between severe food insecurity and never/rarely using soap when washings hands
Figure A3. Country-wise association between severe food insecurity and never/rarely using soap when washings hands
estimated by multivariable logistic regression adjusted for age and sex; Abbreviation: OR Odds ratio; CI Confidence in
estimated by multivariable logistic regression adjusted for age and sex; Abbreviation: OR Odds ratio; CI Confidence interval;
terval; overall estimates were calculated by meta-analysis with random effects.
overall estimates were calculated by meta-analysis with random effects.
Int. J. Lingkungan. Res. Public Health 2021, 18, 138 15 of 15

References
1. Rabie, T.; Curtis, V. Handwashing and risk of respiratory infections: A quantitative systematic review. Trop. Med. Int. Health 2006, 11,
258–267. [CrossRef] [PubMed]
2. Aiello, AE; Coulborn, RM; Perez, V.; Larson, EL Effect of hand hygiene on infectious disease risk in the community setting: A
meta-analysis. Saya. J. Public Health 2008, 98, 1372–1381. [CrossRef] [PubMed]
3. Freeman, MC; Stocks, ME; Cumming, O.; Jeandron, A.; Higgins, JP; Wolf, J.; Prüss-Ustün, A.; Bonjour, S.; Hunter, PR; Fewtrell, L.; dkk.
Systematic review: Hygiene and health: Systematic review of handwashing practices worldwide and update of health effects. Trop.
Med. Int. Health 2014, 19, 906–916. [CrossRef] [PubMed]
4. Cairncross, S.; Berburu, C .; Boisson, S.; Bostoen, K.; Curtis, V.; Fung, IC; Schmidt, WP Water, sanitation and hygiene for the
prevention of diarrhoea. Int. J. Epidemiol. 2010, 39, i193–i205. [CrossRef] [PubMed]
5. Wolf, J.; Hunter, PR; Freeman, MC; Cumming, O.; Clasen, T.; Bartram, J.; Higgins, JP; Johnston, R.; Medlicott, K.; Boisson, S.; dkk.
Impact of drinking water, sanitation and handwashing with soap on childhood diarrhoeal disease: Updated meta-analysis and meta-
regression. Trop. Med. Int. Health 2018, 23, 508–525. [CrossRef] [PubMed]
6. Johns Hopkins University & Medicine. Coronavirus Resource Centre. Available online: https://coronavirus.jhu.edu/map.html (accessed
on 28 November 2020).
7. World Health Organization. Coronavirus Disease Advice for the Public. Available online: https://www.who.int/emergencies/
diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public (accessed on 28 November 2020).
8. Wolf, J.; Johnston, R.; Freeman, MC; Ram, PK; Slaymaker, T.; Laurenz, E.; Prüss-Ustün, A. Handwashing with soap after
potential faecal contact: Global, regional and country estimates. Int. J. Epidemiol. 2019, 48, 1204–1218. [CrossRef] [PubMed] 9. Luby, SP;
Halder, AK Associations among handwashing indicators, wealth, and symptoms of childhood respiratory illness in
urban Bangladesh: Handwashing indicators, wealth, and symptoms of childhood respiratory illness. Trop. Med. Int. Health 2008, 13,
835–844. [CrossRef] [PubMed]
10. Schmidt, WP; Aunger, R.; Coombes, Y.; Maina, PM; Matiko, CN; Biran, A.; Curtis, V. Determinants of handwashing practices in Kenya:
The role of media exposure, poverty and infrastructure. Trop. Med. Int. Health 2009, 14, 1534–1541. [CrossRef] [PubMed] 11. Dobe, M.;
Mandal, RN; Ayan, JHA Social Determinants of Good Hand-Washing Practice (GHP) Among Adolescents in a Rural Indian Community.
Fam. Community Health 2013, 36, 172–177. [CrossRef] [PubMed]
12. Rabbi, SE; Dey, NC Exploring the gap between hand washing knowledge and practices in Bangladesh: A cross-sectional
comparative study. BMC Public Health 2013, 13, 89. [CrossRef] [PubMed]
13. National Institute on Ageing. World's Older Population Grows Dramatically. Available online: https://www.nih.gov/news
events/news-releases/worlds-older-population-grows-dramatically (accessed on 28 November 2020). 14. Smith, D.; Inskip, PE Adolescent
infectious disease challenges. Adolesc. Med. 2000, 11, 211–224. [PubMed] 15. Brener, ND; Collins, JL; Kann, L.; Warren, CW; Williams, BI
Reliability of the Youth Risk Behavior Survey Questionnaire. Saya. J. Epidemiol. 1995, 141, 575–580. [CrossRef] [PubMed]
16. McKittrick, T.; Jacobsen, K. Oral Hygiene and Handwashing Practices among Middle-School Students in 15 Latin American and
Caribbean Countries. West Indian Med. J. 2015, 64, 266–268. [PubMed]
17. Jacob, L.; Stubbs, B.; Koyanagi, A. Consumption of carbonated soft drinks and suicide attempts among 105,061 adolescents
aged 12–15 years from 6 high-income, 22 middle-income, and 4 low-income countries. Clin. Nutr. 2020, 39, 886–892. [CrossRef]
[PubMed]
18. Koyanagi, A.; Stubbs, B.; Oh, H.; Veronese, N.; Smith, L.; Haro, JM; Vancampfort, D. Food insecurity (hunger) and suicide
attempts among 179,771 adolescents attending school from 9 high-income, 31 middle-income, and 4 low-income countries: A
cross-sectional study. J. Affect. Disord. 2019, 248, 91–98. [CrossRef] [PubMed]
19. Higgins, JPT Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ 2003, 327, 557–560. [CrossRef] [PubMed] 20. Jemal, S. Knowledge
and Practices of Hand Washing among Health Professionals in Dubti Referral Hospital, Dubti, Afar, Northeast Ethiopia. Adv. Sblm
Med. 2018, 1–7. [CrossRef] [PubMed]
21. Bulled, N.; Poppe, K.; Ramatsisti, K.; Sitsula, L.; Winegar, G.; Gumbo, J.; Dillingham, R.; Smith, J. Assessing the environmental
context of hand washing among school children in Limpopo, South Africa. Water Int. 2017, 42, 568–584. [CrossRef] [PubMed] 22. UNICEF.
No Soap, No Water: Billions Lack Basic Protection Against Virus. Available online: http://www.rfi.fr/en/wires/202003 19-no-soap-no-water-
billions-lack-basic-protection-against-virus (accessed on 28 November 2020).
23. Martinez-Alvarez, M.; Jarde, A.; Usuf, E.; Brotherton, H.; Bittaye, M.; Samateh, AL; Antonio, M.; Vives-Tomas, J.; D'Alessandro, U.;
Roca, A. COVID-19 pandemic in west Africa. Lancet Glob. Health 2020, 8, 1–2. [CrossRef]