IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

TANGGAL PEMERIKSAAN* PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA KOTA/KAB. ASAL

PASIEN (JIKA TIDAK
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS)
12-10-2020 3204391708910002 DEDEN FIRMANSYAH 17-08-1991 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung NEGLASARI
3204390512700002 TOTO 05-12-1970 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung SITURACI
3204391106860004 YAYAN NURJAMAN 11-06-1986 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung PASIRTILIL MEKAR
3204396401000001 RESI RISMAYANTI 17-09-1999 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung SITUKULUWUNG
3204390810980005 LUCKI SOPIAN 08-10-1998 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung SITUKULUWUNG
3204391012830001 USMAN ABDUL ROHMAN 10-12-1983 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung GRIYA SUKASARI
3204390309900004 NUR CEPI ANDRIANSYAH 03-09-1990 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung NEGLASARI
3204397107890002 ASRI EMILLIA 31-07-1989 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung PASIRTILIL MEKAR
3204391606810003 SUKANDAR 16-06-1981 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung BATU KASUR
3204392612730005 INDRA MULYONO 26-12-1973 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung MUMUNGGANG
3204390208940004 GIAN AGUSTIAN 02-08-1994 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung BATUKASUR
3204390702370003 IWAN NIRWANSYAH 07-02-1973 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung BATUKASUR
3204391510700002 KUSYADI 15-10-1970 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung BATUKASUR
3204392308930002 ANGGA GUSTRIYANA 23-08-1993 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung HEGARSARI
3204390906840005 CEP KUSNA 09-06-1984 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung PASIRTILIL MEKAR
3204391004780006 ASEP SUGIH RAHMATULLOH 10-04-1978 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung SITURACI
3204392906940001 PUJI PADILLAH ZALFAR 29-06-1994 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung CIMUNCANG SELATAN
3204390107750023 MAMAT RAHMAT 01-07-1975 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung GRIYA SUKASARI
3204391804910001 REZQI ABDUL GHANI 18-04-1991 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung HAUR KONENG
3204390512840002 RONI KUSMAWAN 05-12-1984 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung PEER
3204390203830001 DAGUS 02-03-1983 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung SITURACI
3204396909890004 RIKA WIDYAWATI 29-09-1989 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung SITURACI
3204390108790001 ANGGA NANOER 01-08-1979 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung LEGOK
3204390608650005 LASMANA 06-08-1965 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung LEGOK
3204390601730003 PIPIN S ARIPIN 06-01-1973 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung SINDANG RASA
3204392512960001 DIK DIK DIPA T 25-12-1996 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung SINDANG RASA
3204390304960004 DASEP BAGJA IRAWAN 03-04-1996 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung SUKASARI MEKAR
3204391408010001 ALWI ARDIANSYAH 14-08-2001 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung PAMEKARSARI
3217066108960005 PENY FITRIYANI 21-08-1996 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung PASIR TILIL
3204392312910002 SANDI RASMANA 23-12-1991 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung LENGKA
3211102203820001 DEE ROHANA 22-03-1982 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung SINDANG RASA
3204392012740001 WAWAN KUSTIAWAN 20-12-1974 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung NEGLASARI
3204390708990003 RIDI SIDIK PERMANA 07-08-1999 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung NEGLASARI
3204392508890001 APIP HADIANSYAH 25-08-1989 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung KAUM KIDUL TIMUR
3204390808850005 DEDE JUHARYO 08-08-1985 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung SUKASARI
3204394404810002 MUT MUT MUTIAH S 04-04-1981 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung SITURACI
3204390610920001 ANDRI SENJAYA 06-10-1992 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung CIWIDEY KULON
3204390911920001 ENJANG SYAH AUM DODI 09-11-1992 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung KUMETIR
3204395508820008 NYIMAS RAMAYANTI 15-08-1982 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung SUKASARI
3204395212810001 RITA RISTAWATI 12-12-1981 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung SUKASARI
3204392407930001 ANDRY RUSTIANA 24-07-1993 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung MUMUNGGANG
3204392108710001 DINDIN WAHYUDIN 21-08-1971 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung PURNAMA SARI
3204401808880003 HARYANA 18-08-1988 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung BATU KASUR
3204392702960004 DENDEN 27-02-1996 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung PAGER SARI
3204392306790001 M Natsir 23-07-1979 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung pasar kidul
3204394905890001 EUSI IRE H 29-05-1989 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung SINDANG RASA
3204391311880001 DIAN ANDRIASNYAH 13-11-1988 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung PAGER SARI
3204391001760004 ELAN SUHERLAN 10-01-1976 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung HEGARSARI
3204392508990005 KURNIA 25-08-1999 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung SINDANG RASA
3204395104850002 INA DARLINA 11-04-1985 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung PEER
3204394107840344 FITRI WALINAH 01-07-1984 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung CUKUBANG
3204394305960004 SITI HASANAH 03-05-1996 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung SITUKULUWUNG
3204391510780001 DADANG MULYANA 15-10-1978 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung CITIWU
3204392012960008 FAJAR HAIKAL 20-12-1996 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung PURNAMA SARI
320439031199002 RIKI MULYADIN 03-11-1999 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung MUMUNGGANG
320439250900001 YUDA ADHYTIA 25-09-2000 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung MUMUNGGANG
3204394811770002 ELIS ROSTINI 08-11-1977 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung TANJAKAN PANJANG
32043903037300005 ANDI RUKMANA 03-03-1977 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung CURUG
3204395106780001 SUSANTI 11-05-1978 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung PANUNDAAN
3204392510910004 ASEPDIAN K 25-10-1991 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung KUMETIR
3204391104750002 EPI SETIAWAN 11-01-1975 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung CITIWU
3204394608760005 LENI 08-06-1976 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung PANUNDAAN
3204395305990004 ALYA S 13-05-1999 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung PANUNDAAN
3204391609760001 AYI SAEPUL 16-09-1976 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung PANUNDAAN
3204390107640003 KOKO 01-07-1964 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung SITUKULUWUNG
3204391212750007 FREDI 12-12-1975 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung SITUKULUWUNG
3204390609890001 RIMAT 06-09-1989 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung PANUNDAAN
3204390201980004 HARI 02-01-1998 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung MUMUNGGANG
3204380312820005 ACEP 03-12-1982 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung CITIWU
32043908047200002 YANA 08-04-1972 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung PASIR TILIL
3204390903780003 IWAN 09-03-1978 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung CIMUNANG TENGAH
3204394308750001 LINA 03-08-1975 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung PANUNDAAN
320439050972008 YAYAT SUPRIATNA 05-09-1972 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung BATU KASUR
3204390301890006 EFI YUSUF 03-01-1989 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung PASIR TILIL
3204395707840005 YONA 17-07-1984 LAKI-LAKI PANUNDAAN
3204392011860001 HENDRA 20-11-1986 LAKI-LAKI PASIR TILIL
320439204760008 BAMBANG 25-04-1976 LAKI-LAKI SUKASARII MEKAR
3204391101980002 DIKA 11-01-1998 LAKI-LAKI CISEUPAN
3204393006930004 RANGGA 30-06-1993 LAKI-LAKI MUMUNGGANG
3204391912990001 YOVI 19-12-1999 LAKI-LAKI CIMUNCANG TENGAH
3204394212740002 RENI 02-12-1974 PEREMPUAN MEKAS SALUYU
3204390706000004 RIKI HARYANTO 07-06-2000 LAKI-LAKI CIMUNCANG TENGAH
320439127760002 AEP 12-07-1976 LAKI-LAKI MEKAS SALUYU
3204391112990007 M Hafid 11-12-1999 LAKI-LAKI CIMUNCANG TENGAH
3204404302880004 DEDEN JAYA 23-02-1988 LAKI-LAKI TONJONG
3204394603730004 HENI ROHAENI 06-03-1973 PEREMPUAN CITIWU
3204392607810001 DASEP MAMAN 26-07-1981 TONJONG
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

STATUS STATUS
NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O Penyakit Diabetes

SD/SLTP BURUH MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH AB Penyakit Hipertensi
SD/SLTP BELUM BEKERJA BELUM B Penyakit Diabetes
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM
SLTA BURUH MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH A
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH A Penyakit Hipertensi
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH A
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH B
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH AB
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH B
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SARJANA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH AB
SLTA BURUH BELUM B
SD/SLTP BURUH MENIKAH AB
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
SLTA LAINNYA BELUM AB
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH A
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH Penyakit Hipertensi
SD/SLTP BURUH MENIKAH B
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA JANDA/DUDA B
SD/SLTP BURUH MENIKAH AB
SLTA BURUH BELUM O
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH B Penyakit Diabetes
SLTA BELUM BEKERJA BELUM A
SARJANA DOSEN/GURU BELUM B
SLTA BURUH BELUM
SD/SLTP BURUH MENIKAH O
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SLTA BURUH BELUM
SD/SLTP BURUH BELUM
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH AB Penyakit Stroke
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH AB
SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI BELUM A
SARJANA DOSEN/GURU BELUM
SARJANA IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA B
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM A
SLTA LAINNYA MENIKAH A
SD/SLTP BURUH MENIKAH O
SLTA LAINNYA BELUM O
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH A
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH A
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
SLTA LAINNYA BELUM O Penyakit Hipertensi
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O Penyakit Hipertensi
SD/SLTP BURUH MENIKAH O Penyakit Hipertensi
SLTA BURUH MENIKAH A
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM AB
SLTA LAINNYA BELUM O
SLTA BURUH BELUM O
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
SD/SLTP BURUH BELUM O
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH AB Penyakit Hipertensi
SARJANA LAINNYA MENIKAH O
SLTA BURUH MENIKAH O
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O Penyakit Hipertensi
SARJANA PELAJAR BELUM O
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH B
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH AB
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH AB
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH A
SARJANA PELAJAR BELUM AB
SLTA PNS MENIKAH O
SD/SLTP PENGEMUDI MENIKAH A
SARJANA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
DIPLOMA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH AB
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH B
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
SLTA PENGEMUDI MENIKAH O
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM B
SARJANA LAINNYA BELUM B
SLTA LAINNYA BELUM O
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
SLTA LAINNYA BELUM AB
SD/SLTP BURUH MENIKAH A
SLTA LAINNYA BELUM O
SD/SLTP PETANI BELUM O
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH A
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
AR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS KONSUMSI
RIWAYAT 3 MEROKOK FISIK LEMAK KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL SISTOL DIASTOL
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
BERLEBIHAN DAN SAYUR

YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK 128 62

TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK 140 80
YA TIDAK TIDAK YA YA YA TIDAK 160 100
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK 110 70
YA YA TIDAK YA YA TIDAK TIDAK 100 60
YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK 120 80
YA TIDAK YA YA YA TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK YA YA YA TIDAK TIDAK 120 80
YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK 100 60
YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 120 70
YA YA YA YA YA YA TIDAK 110 70
YA TIDAK YA YA YA TIDAK TIDAK 140 70
YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 80
YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 100 70
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK 110 70
YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK 120 80
YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK 100 60
YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK 100 70
YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK 120 70
YA TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 100 70
YA TIDAK YA YA YA TIDAK TIDAK 127 76
YA TIDAK YA YA YA TIDAK TIDAK 114 76
YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK 126 70
YA TIDAK YA YA YA TIDAK TIDAK 114 78
TIDAK YA YA YA YA TIDAK TIDAK 114 72
YA TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK 118 60
YA YA YA YA TIDAK YA TIDAK 127 73
TIDAK TIDAK YA YA YA TIDAK TIDAK 134 75
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK 125 71
YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK 113 85
YA YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 124 78
YA TIDAK YA YA YA TIDAK TIDAK 126 84
YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 131 80
YA YA YA TIDAK TIDAK YA TIDAK 136 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 140 97
TIDAK TIDAK YA YA YA TIDAK TIDAK 135 88
YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 122 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 82
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 99 66
YA YA YA TIDAK TIDAK YA TIDAK 134 82
YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 70
YA YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 110 80
YA TIDAK YA YA TIDAK YA TIDAK 130 80
YA YA TIDAK YA YA YA TIDAK 130 80
TIDAK YA YA YA TIDAK YA TIDAK 140 80
YA YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 80
YA TIDAK YA YA YA YA TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK YA YA YA YA TIDAK 120 70
TIDAK YA YA TIDAK TIDAK YA TIDAK 108 72
TIDAK YA TIDAK YA YA YA TIDAK 121 75
TIDAK YA YA YA TIDAK YA TIDAK 123 89
YA YA YA TIDAK YA YA TIDAK 110 70
YA TIDAK TIDAK YA YA YA TIDAK 172 115
TIDAK TIDAK YA YA YA YA TIDAK 130 70
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK 128 73
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK 188 115
YA TIDAK YA YA YA YA TIDAK 116 75
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 123 89
TIDAK YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK 144 77
TIDAK TIDAK YA YA YA YA TIDAK 142 114
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK 152 77
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 125 72
YA TIDAK YA YA YA YA TIDAK 120 70
YA TIDAK YA YA YA TIDAK 139 79
YA TIDAK YA YA YA TIDAK TIDAK 144 90
YA TIDAK YA YA YA TIDAK TIDAK 126 70
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 129 88
YA TIDAK YA YA YA TIDAK TIDAK 130 90
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 117 70
YA YA YA YA YA YA TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK YA YA YA TIDAK TIDAK 109 68
YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK 139 82
YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK 129 91
TIDAK TIDAK YA YA YA YA TIDAK 117 70
YA TIDAK YA YA YA TIDAK TIDAK 98 68
YA YA TIDAK YA YA TIDAK TIDAK 115 92
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 104 75
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 132 86
YA TIDAK YA YA YA YA TIDAK 119 76
TIDAK TIDAK YA YA YA YA TIDAK 162 110
YA TIDAK YA YA YA TIDAK TIDAK 130 88
YA TIDAK YA YA YA TIDAK TIDAK 145 100
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 111 73
YA TIDAK YA YA YA TIDAK TIDAK 135 73
YA TIDAK YA YA YA TIDAK TIDAK 107 74
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 143 85
 IMT DIAGNOSIS

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS TERAPI FARMAKOLOGI
TINGGI PERUT(CM)
BADAN(CM) BERAT BADAN (KG) DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3

170.00 62.00 80 91
150.00 41.00 78 140
165.00 83.00 85 134
149.00 42.00 75 106
165.00 42.00 90 92
162.00 63.00 84 131
167 69 82 108
146 80 84 124
160 55 79 92
160 68 93 115
155 61 85 93
145 47 81 97
155 61 93 87
154 56 83 81
165 53 79 100
162 46 79 111
177 66 82 88
165 65 79 96
157 71 83 106
167 60 84 93
153 62 89 145
151 55 78 116
160 66 85 131
152 62 89 139
161 52 86 102
164 56 98 101
160 69 95 135
165 54 79 133
152 45 75 102
165 50 82 103
179 65 84 100
150 52 83 94
162 47 76 134
167 57 80 99
162 61 84 125
148 58 80 92
168 60 84 97
158 47 80 86
147 55 78 85
145 49 78 119
166 55 82 136
164 47 83 91
165 68 85 90
165 42 83 126
158 50 88 130
146 51 76 122
156 49 87 113
157 66 90 102
165 53 87 102
160 73 85 83
152 56 80 133
146 55 79 109
156 54 89 91
165 57 88 88
169 89 95 92
154 48 87 117
150 75 85 114
170 67 88 86
151 53 80 99
162 71 89 135
164 60 85 116
145 76 89 102
152 67 80 90
165 58 78 135
161 60 82 105
160 57 84 94
159 60 87 93
165 59 80 95
147 44 74 93
151 56 72 95
162 66 88 91
145 48 71 96
153 53 80 103
167 85 90 107
151 56 79 95
155 51 72 113
170 60 88 129
155 73 92 99
171 66 80 85
159 54 80 115
151.00 61.00 90 223
159.00 51.00 81 92
155.00 54.00 80 296
164.00 55.00 79 111
173.00 74.00 85 115
149.00 47.00 76 99
154.00 53.00 76 118
 GANGGUAN INDERA
KONSELING, GANGGUAN PENGLIHATAN
INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS

GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

(OMSK/CONGEK) SERUMEN
HASIL IVA TINDAK LANJUT IVA HASIL SADANIS TINDAK LANJUT
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS POSITIF SADANIS
 FORM UBM

KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI

 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

TANGGAL PEMERIKSAAN* PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA KOTA/KAB. ASAL

PASIEN (JIKA TIDAK
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS)

08-10-2020 Tn. Tatang sopiyudin 10-03-1957 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung kp. Cimuncang selatan
Tn. Rian herdiwan 06-06-1983 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung kp. Pasir tilil

Tn. Rudiana 28-06-1982 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung kp. Cimuncang utara,
ciwidey

Tn. Cepi supriadi 24-06-1980 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung kp. Cimuncang utara,
ciwidey
Ny. Ninu 19-04-1987 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung kp. Kumetir, Ciwidey

Tn. Pasha Roni 29-04-1981 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung Kp. Ciwidey Tengah,
Ciwidey
Tn Dian Sudiana 07-10-1975 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung kp cimuncang selatan
Tn Tony ahmad 26-03-1977 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung KP SALAMANJAH
Ny. Resti wahyuni 09-09-1982 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung Kp rancagede
Dr barto 04-08-1967 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung kp babakan tiga
Tn. Usep h 25-02-1974 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung kp babakan lampit
Ny piliana 04-07-1971 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung Kp Mekarsari
Ny mirna PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung
Novita Halolo 17-03-1996 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung kp babakan tiga
YOHANAH 09-01-1976 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP CIPANCUR RT 02/03
VERA 14-05-1995 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP SUKASARI
RAKA 05-05-1992 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung KP CIWIDEY
NY AJENG 05-01-1968 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP PANYOCOKAN
TN. HERLAN 03-06-1983 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung KP PASIRTILIL
HERMA 23-07-1996 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP CIWIDEY
TN SONI HIDAYAT 11-09-1996 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung KP MUMUNGGANG
HJ IMAS 21-01-1966 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP CIWIDEY
NY JUA JUARSIH 07-11-1963 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP PASIRTILIL
NY SUSI 27-06-1989 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP PASIRTILIL
NY SUSI SITI SUNDARI 01-09-1968 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP PANYOCOKAN
TN TANTAN FIRMASYAH 10-03-1980 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung KP CIMUNCANG UTARA
SRI SULASTRI 26-02-1984 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP SIMPANG 01/13
HJ ENGKAY 02-02-1966 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP SUKASARI
HJ ENUNG 10-10-1969 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP CIWIDEY
BU CUCU 18-08-1968 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP CIWIDEY
MARHAENI 29-09-1963 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP CIWIDEY
BETI 21-08-1966 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP CIWIDEY
RANI SURAENI 10-07-1979 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP SUKAWENING
ASEP TARYANA 13-11-1960 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung KP CIMUNCANG
ADE SAEPULOH 19-08-1983 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung KP CIBAGA
DINA 10-04-1987 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP BABAKAN TIGA

09-10-2020 FAHRUL JAMALUDIN 17-07-1982 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung KP.NEGLASARI

AHMAD CANDRA MAULANA 25-12-1987 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung KP.CIMUNCANG
ASEP ARI SEHAWAN 12-11-1988 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung KP.CIMUNCANG
TATANG KARYANA 15-11-1972 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung SUKASARI MEKAR
IYANG YANTI SURYANTI 03-04-1995 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung SUKASARI MEKAR
SULTAN JONATHAN M 25-11-2001 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung SUKASARI MEKAR
NENG NOVI MIA ANISTIA 09-11-1997 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP.CURUG
ERNAWATI 13-10-1999 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP.PASIRMALA
ELIH ELIA ISFARI 26-05-1967 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung CIWIDEY TENGAH
UJANG JUHANA 21-11-1979 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung KP.SINDANG SARI
ENDANG EDI 01-07-1972 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung KP.KAUM KIDUL
DIDIN ROSIDIN 23-05-1973 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung KP.KAUM KIDUL
YANI MULYANI 16-04-1968 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP.PANUNDAAN
SANDI SUSANDI 30-12-1978 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung KP.MUMUNGGANG
NINA NURAENI 16-04-1984 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP.PASIRTAKOKAK
AJAT SUDRAJAT 01-07-1984 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung KP.PASIRTAKOKAK
TAOPIK ROMDONI 19-01-1998 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung KP.PASIRTAKOKAK
MUHAMAD FAHMI 01-10-1997 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung KP.SUKARENA
NUNU HERLINA NINGRUM 26-09-1998 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP.PAGERSARI
NOVIANY 10-11-1981 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP.PAGERSARI
BUDI NUGRAHA 02-03-1976 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung SUKASARI MEKAR
AYI KOMARIAH 19-03-1967 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung PANYOCOKAN
CITRA DEWI 07-10-1997 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung SUKASARI MEKAR
WILANTIKA 02-01-1982 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung KP.TONJONG
DEJAN SAEPUDIN 01-06-1998 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung SUKASARI MEKAR
WENDI SETIANA 01-09-1991 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung KP.CURUG
IMAS FARIDA A 15-04-1985 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP.HEGARSARI
TEDI SETIADI GUNAWAN 01-11-1995 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung CIWIDEY TENGAH
INTAN PERMATASARI 05-O1-1993 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung KP.CIMUNCANG UTARA
INDRI NOVALIA 24-11-1991 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung PURNAMASARI
DIAN HERANI 12-01-1984 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung PURNAMASARI
RITA UMBARA 09-05-1972 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung PURNAMASARI
DADANG KURNIAWAN 31-12-1980 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung PURNAMASARI
YADI SUPRIADI 13-02-1982 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung PURNAMASARI
DONA RIZKI RINJANA 02-06-1991 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung PURNAMASARI
YUSUP NURJANAN 05-10-1979 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung KP.PAMEKARSARI
12-10-2020 3204391708910002 DEDEN FIRMANSYAH 17-08-1991 laki-laki Jawa_Barat Kab. Bandung NEGLASARI
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

STATUS STATUS
PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

SD/SLTP BURUH MENIKAH A Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH B

SD/SLTP BURUH MENIKAH O

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O

SARJANA PENDIDIKAN MENIKAH B Penyakit Diabetes

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi

SLTA BURUH MENIKAH o

SLTA PNS MENIKAH O
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O Penyakit Asma Penyakit Hipertensi
SARJANA PNS MENIKAH O
SD/SLTP PETANI MENIKAH O Penyakit Asma
DIPLOMA PNS MENIKAH O

SARJANA BELUM B
DIPLOMA PNS MENIKAH AB Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI BELUM A Penyakit Hipertensi
SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH B Penyakit Asma
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH B Penyakit Hipertensi
SLTA BURUH MENIKAH B
DIPLOMA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH O
SD/SLTP BELUM BEKERJA BELUM O
SARJANA PNS MENIKAH A Kolesterol Tinggi
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O Penyakit Diabetes
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
DIPLOMA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH AB Penyakit Hipertensi
SLTA BURUH MENIKAH O
DIPLOMA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH B Penyakit Hipertensi
DIPLOMA PNS MENIKAH A
SARJANA PNS MENIKAH
DIPLOMA PNS MENIKAH B Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
SARJANA PNS MENIKAH AB Penyakit Asma
SARJANA PNS MENIKAH O
SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH O Penyakit Hipertensi
DIPLOMA PNS MENIKAH A Penyakit Hipertensi
SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH A Penyakit Hipertensi
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O Penyakit Diabetes

 FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH IMT

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS KONSUMSI TINGGI
MEROKOK FISIK LEMAK KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM)
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
BERLEBIHAN DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 179 110 165.00

YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 124 80 179.00

tIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 130 80 163.00

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 130 80 160.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 147.00

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA 130 90 160.00

ya YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70 165.00

YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 70 165.00
ya ya TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 124 81 144.00
TIDAK ya TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 167.00
ya TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 168.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 155.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 153.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170.00
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 145.00
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 166.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 148.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 155.00
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 153.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 158.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 155.00
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 155.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 155.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 165.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 167.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 155.00

YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK 128 62 170.00

IMT DIAGNOSIS

LINGKAR KONSELING,
PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
PERUT(CM) EDUKASI KESAHATAN
BERAT BADAN (KG) DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3

64.00 80 95
74.00 82 120

68.00 85 148

80.00 86 138

77.00 90 127

64.00 77 104

67.00 100 104

53.00 80 123
56.00 81 95
78.00 101 129
75.00 92 107
116

46.00 73 105
59.00 92 105
51.00
73.00 100 132
53.00 90 109
80.00 100 94
98 93
69.00 90 108
81 105
45.00 348
40.00 70 100
68.00 102
58.00 80 117
64.00 87 127
63.00 82 103
162
68.00 93 111
62.00 84 117
52.00 82 144
68.00 90 110
83.00 80 138
65.00 91 102
69.00 83 89

62.00 80 91
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDEN

KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGE
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM

GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

(OMSK/CONGEK) SERUMEN KONSELING
HASIL IVA TINDAK LANJUT IVA HASIL SADANIS TINDAK LANJUT
TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI