Anda di halaman 1dari 1

PERSETUJUAN PEMAKAIAN SUSU FORMULA

Saya yang bertanda tangan di baah ini :

Nama : .

Umur / Jenis Kelamin : ……………………………….. Tahun: (L/P)

No. KTP / SMK / Paspor :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguuhnya bahwa saya ;

MENYETUJUI

Untuk dilakukan pemberian susu formula terhadap anak saya, By. Ny ……………………….

Dengan alasan ;

 ASI Belum Cukup


 Ibu tidak memungkinkan (dalam perawatan khusus)
 Lain – lain ……………………………………………………………….
Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan tentang pemberian ASI dan susu formula ini

Pemalang, ………………………………………

Saksi – saksi :

Bidan, Keluarga Bayi, Yang Membuat Pernyataan

(……………………………) (……………………………) (……………………………)


Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

(……………………………)
dokter