Anda di halaman 1dari 9

RUMAH SAKITISLAM “AL-IKHLAS” PEMALANG

Jl.Kol.SugionoNo.13PemalangTelp.(0284)325318
Taman-Pemalang52361

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP- KEBIDANAN

StikerAlergi No. RM
No. RM : ……………………………………….
: ................................................................
(JikaPasienalergi) NamaNama
Pasien
Pasien : ………………………………….........
: ................................................................
StikerDNRStiker Resiko NamaNama
Orang
OrangTua /Wali:
Tua/Wali ……………………………………….
: ................................................................
Jatuh Tanggal lahirLahir
Tanggal : ………………………………….........
: ................................................................
Petunjuk Pengisian: *) Berilah tanda centang (√) sesuai dg pilihan
**) Arsirlah sesuai dg lokasi yg dipilih Alamat
Alamat : ………………………………….........
: ....................................................... (L/P)
***) Coret yg tdk perlu Ruang/Kelas
Ruang / Kelas : …………………………………(L/P).
: ................................................................

PENGKAJIAN KHUSUSAWALPERSALINAN ( Diisi oleh BIDAN untuk pasien PERSALINAN)


DATAUMUM (Diisi oleh Perawat)
1. Masuk Kamar Bersalin
Tanggal : ............................................ Waktu : .................WIB
2. Asal masuk*) : Datang sendiri IGD Poliklinik umum / Spesialis**) Rujukan .........................
3. Cara masuk*) : Jalan Jalan, dengan bantuan
: Menggunakan kursi roda Menggunakan tempat tidur
4. KasusTrauma*) : Tidak Ya KDRT Kekerasan anak Kriminalitas
Kecelakaan Kecelakaan lalu lintas
5. Riwayat alergi a. Obat : : Tidak Ya, sebutkan : ........................
b. Makanan : : Tidak Ya, sebutkan : ........................
:
c. Pantangan :
6. Bahasa*) :
Indonesia .......................................................
7. Kebutuhan penterjemah*) Tidak : Ya
8. Kemampuan baca tulis*) Baik : Kurang
9. Nilai budaya*) :
Hukuman Ujian / Cobaan Kesalahan Takdir Keturunan Ilmu hitam
:
.........................................................................................................................
10. Kendala Fisik*) :
Tidak ada Ada Tunarungu Tunawicara Tunanetra Cacat Fisik
11. Hambatan Emosional : Tidak ada Ada Depresi Marah Lainnya ..........................
12. Kesediaan pasien / keluarga menerima informasi*) : Ya Tidak
13. Hambatan komunikasi*) : Tidak ada Ada, Kendala ....................................................................
A. IDENTITAS PASIEN
ISTRI SUAMI
Nama (Sesuai KTP)
Tanggal Lahir
Agama
Kebangsaan / Suku
Pendidikan
Nomor KTP/ SIM
Alamat / No.Telepon
Perkawinan Ke :
Golongan Darah / RH

B. Keluhan masuk ke Rumah Sakit : ............................................................................................................................


...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
C. RIWAYATKEHAMILAN SEKARANG
1. Hari pertama haid terakhir : ......................................... Taksiran Partus : ....................................................
Riwayat haid sebelumnya lamanya ....................... Hari Siklus : .............................. hari
2. Pemeriksaan antenala*) : RS. Lain : .................................................
Teratur :Tidak Ya ImmunisasiTT(TetanusToksoid ) : ................... kali
3. Penyakit-penyakit selama kehamilan*) :
Anemia Vitium cordis Diabetes Asthma Pre Eklampsi Berat Lain-lain
Hipertensi Tuberculosis Hepatitis Pre Eklampsi Ringan Eklampsi
4. Pergerakan janin, dalam 12 jam terakhir ................ pergerakan janin pertama kali dirasakan saat usia kehamilan .......................
5. Kebiasaan ibu waktu hamil*) :
Obat-obatan yang diminum Vitamin ...................................................................
Jamu-jamuan : Tidak Ya, Nama Jamu .........................................
Merokok : Tidak Ya, ..................... batang/hari
Lainnya : .................................................................

RSI/F/KEB/01
09/2018
Hal 1-8
D. RIWAYATKEHAMILAN / PESANANYANG LALU :
Tahun / Lahir Usia Jenis Tempat
No. Komplikasi Penolong BB. PBJ JK Keadaan
Umur Kehamilan Persalinan Persalinan

E. RIWAYATKESEHATAN
1. Riwayat penyakit herediter : Tidak Ya :Asthma Hipertensi Diabetes Militus Kanker
2. Riwayat penyakit keluarga : .....................................................................................................................................
3. RiwayatTransfusi Darah*) : Tidak Ya, kapan .................................Indikasi ...............................
4. Faktorketurunan gemeli : Tidak Ya, Jelaskan ...........................................................................
5. Ketergantungan terhadap : Tidak Ya, Obat-obat Rokok Alkohol Lainnya ..................
6. Riwayat Pekerjaan : Tidak Ya, Jelaskan ..........................................................
( Berhubungan dengan zat-zat berbahaya)
7. Riwayat Obstetri
Menarce : Umur ..................Tahun
Menstruasi : Teratur, siklus ..............hariTidak teratur. siklus ............. hari
Sakit / Nyeri saat menstruasi : Tidak Ya
8. Riwayat Keluarga Berencana*)
a. Metode KB : Suntik Pil AKDR MOW Lainnya ..........................
b. Komplikasi KB : Pendarahan PID / Radang panggul Lainnya ................................
9. Pola Eliminasi**)
a. BAB : Frekuensi ........................... kali / hari
Normal Diare Melena Konstipasi Inkontinensia alvi
Konsistensi cair / ampas / lembek / keras
b. BAK : Frekuensi
Normal Hematuri Retensi Nokturia Inkontinensia urin
Disuria Polyuria Frekuensi .................kali / hari
PEMERIKSAAN FISIK
1. a. Keadaan umum*) : Tampak tidak sakit Tampak sakit ringan Tampak sakit sedang Tampak sakit berat
b. Tingkat kesadaran*) : Composmentis Apatis Somnolent Soporocoma Coma
c. Edema*) : Pelbera Tungkai Punggung kaki Anasarka Tidak ada
2. Keterangan GCS : Tidak Ya :Tonik Klonik, lamanya : .......................
3. Tanda-tanda vital : E : .............................. M : .............................. V: .....................
4. Tinggi badan :TD : .............. mm/Hg Nadi : ........ x/menit Suhu : ......... C Pernafasan : ........ x/menit
5. Rambut*) : Bersih Kotor
6. Wajah*) : Normal Edema
7. Mata*) : Pandangan kabur Penglihatan ganda Edema Palpebra Normal
Sklera ikterik Konjungtativa pucat Alat bantu : Kaca mata Lenda Kontak
8. a.Telinga*) : Normal Terganggu, Jelaskan ........................
b. Pendengaran : Tidak ada kelainan Alat bantu : .................................
9. Hidung*) : Normal Terganggu, Jelaskan .......................
10. a. Rongga mulut*) : Bersih Kotor Bau
b. Lidah*) : Bersih Kotor Hiperemik
c. Gigi*) : Bersih Karies Karang gigi Gigi palsu
11. Leher*) : Tidak ada kelainan Ada benjolan, jelaskan ............................
12. Payudara*) : Simetris Kolostrum(-) Puting susu : Menonjol Mendatar
Asimetris Areola Hiperpigmentasi Benjolan, jelaskan : ...............................
Silikon :Tidak ada Ada, jelaskan ...................................
13. Pernafasan*) : Dispneu Batuk darah Orthopneu Tidak Ada kelainan
Wheezing Keringat malam Ronkhi
Batuk Tidak ada Ada, jelaskan ...............................
14. Sirkulasi*) : Tidak ada kelainan Palpitasi Edema Murmur Kebas
15.Abdomen*)
a. HIS : Tidak teratur Teratur, sejak tanggal : .............. Jam : ...........WIB
Relaksasi : .......................... Kualitas : Ringan Sedang Kuat
b. Denyut jantung janin : a. Frekuensi : ............ x / menit
b. Irama : Teratur Tidak teratur

RSI/F/KEB/01
09/2018
Hal 2-8
c. Status obstetrik : .......................................................
- Leopold I:TFU : .............. cm TBJ : ................... gram
- Leopold II : Punggung kanan Punggung kiri
Letak lintang Letak oblik
- Leopold III : Letak kepala Letak sungsang ..............................
- Leopold IV : 5/5 4/5 3/5 2/5 1/5
d. Nyeri perut bukan HIS: Tidak Ya,Tanggal : .................. Waktu : ...............WIB
16.Tulang belakang*) : Simetris Asimetris
17. Panggul dan genitalia*) : Simetris Asimetris
a. Perdarahan pervaginam: Tidak Ya, sejak tanggal : ................. Waktu : ............WIB Volumen : ............ ml b.
Genitilia danAnus*) : Bersih Kotor Lainnya ..................................
- Keputihan : Tidak ada Ada, warna .............. Bau Tidak Bau Sedikit Banyak
-Anus : Tidak ada kelainan Hemoroid Fistula c.
Pemeriksaan dalam (Dilakukan bila ada indikasi)*)
-Vagina : Licin Parut
- Porsio : Tebal Kaku Lunak Tipis Mendatar
: Anterleksi Retrofleksi Berlapis
- Pembukaan : Tidak ada Ada, ............. cm
- Ketuban : Negatif, warna .............. Positif Ragu, tes lakmus : ................
- Presentasi : Kepala, posisi ubun-ubun kecil : Bokong Muka ..................................
- Penurunan bagian terendah : Belum masuk PAP Hodge I/II/III/IV***)
- Lainnya : Blood slim Perdarahan :Ya Tidak Jumlah ........... cc d. -
Imbang Foto Perlvic: Baik CPD/suspect CPD
18. Refleks Patella*) : Positif Negatif
19. Pemeriksaan kardotopografi (CTG)
DEYUTJANTUNG JANIN
FREKUENSI DASAR ......................... dpm,VARIABILITAS : normal / berkurang / silent / tidak ada
/ saltatory,AKSELERASI : ada / tidak ada, DESELERASI : tidak ada / ada, JENISNYA: dini / lambat / variable,
BERATNYA: ringan/sedang/berat
KONTRAKSI UTERUS
Tidak ada / ada kontraksi / ada HIS, FREKUENSI : ...................... / 10 menit, KEKUATAN : ringan / sedang / kuat,
LAMANYA: ........................ Detik, RELAKSASI : ......................... KONFIGURASI ..............................

POLAISTIRAHAT/TIDUR (DITANYAKAN KE PASIEN / KELUARGA)


PolaTidur*) : Siang ............. jam/hari Dengan bantuan obat Tanpa bantuan obat
: Malam ............ jam/hari .......................................................

STATUS FUNGSIONAL(DITANYAKAN KE PASIEN/KELUARGA)


1. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari*) : Mandiri Tidak mandiri
(Jika pasien tidak mandiri, lanjutkanASESMEN ini ke Formulir Penilaian Status Fungsional / Tingkat Ketergantungan)
2. Muskuloskeletal*)
Tidak ada kelainan Faktur ekstrimitas : .................... Dislokasi : ....................
Faktur Cervical /Vetebra**) Halotraksi / Skintraksi**) Terpasang gibs
Deformitas : ...................... Terpasang spalk : ........................ Dislokasi : ...................
Riwayat patah tulang*) : ......................
3. Menggunakan restrain*) : Tidak Ya, alasan : Membahayakan diri sendiri Membahayakan orang lain
(Jika ya, LanjutkanASESMEN ini ke FormulirAplikasi Restrain / Fiksasi Pasien)
4. Risiko jatuh*) : Tidak Ya
SOSIAL- EKONOMI (DITANYAKAN KE PASIEN / KELUARGA)
1. Tinggal Bersama*) : Sendiri Orang tua Teman
: Suami Anak Lainnya, .....................................
2. Dukungan sosial*) : Suami Orang tua Mertua Lainnya ......................................
3. Kondisi lingkungan di rumah*)
a. Kondisi lantai : Licin Tidak licin
b.Tangga rumah : Tidak ada Ada :Ada pegangan Tidak ada pegangan c. Penerangan
: Cukup Kurang
d.Tempat tidur : Aman (Ada pegangan) Tidak aman
e.WC : Aman (Posisi duduk/Jongkok: ada pegangan) Tidak aman(Lantai licin:Tidak ada pegangan)
f. Kebersihan lingkungan : Bersih(Tidak ada barang membahyakan) Tidak bersih(Ada barang membahayakan)
4. Pengetahuan kehamilan : Mengikuti Prenatal Class/Senam Hamil Ya Tidak

SOSIAL- EKONOMI (DITANYAKAN KE PASIEN / KELUARGA)


1. Status psikologis*) : Tenang Cemas Sedih Mengganggu sekitar
:Hiperkatif Marah Depresi Lainnya, .......................
2. Status mental : Orientasi Tidak ada respon Agitasi
: Kooperatif Letargi Menyerang
: Disorientasi Orang Tempat
3. Spiritual*) : Kebutuhan kerohanian, berhubungan dengan rawat inap : Tidak Ya
Jika ya, lanjutkan asesmen ini ke Formulir Permohonan Pelayanan kerohanian

RSI/F/KEB/01
09/2018
Hal 3-8
: Kebutuhan keyakinan, berhubungan dengan rawat inap :
Tidak
Ya Tidak mengkonsumsi makanan ......................................
Tidak mengkonsumsi obat-obatan yang mengandung unsur babi / lainnya .....................
...........................................................................................................................................
Tidak pulang hari tersebut, sebutkan : ...............................................................................
Transfusi darah
Kehamilan .........................................................................................................................
............................................................................................................................................
KOMUNIKASI / KEBUTUHAN EDUKASI (Ditanyakan ke Pasien / Keluhan)
1. Bicara*) : Normal Gangguan bicara, sejak :
2. Cara komunikasi edukasi*) : Demontrasi Tulisan Lisan Lainnya, sebutkan : ..........................
3. Informasi yang dibutuhkan pasien/keluarga*) Proses penyakit Penatalaksanaan perawatan,Terapi atau Obat
Perawatan luka Manajemen nyeri Diet / cairan
Penggunaan peralatan medis PPIRS (Hand hygiene, Etika Batuk)
Lainnya, ........................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
SKRINING -ASESMEN NYERI
Keluhan Nyeri *) VAS Numericratingscale Skala : Lokasi***) :

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nyeriringan Nyerisedang Nyeriberat

Tidak Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri NyeriSangat


Nyeri Ringan Ygmengganggu Ygmenyusahkan Hebat Hebat

1. Onset (Kapan mulai terjadi nyeri) Tipe*) : Akut(< 6bulan) Kronik ( >6bulan)
..............................................................................................................................................................
2. Provokatis - Paliatif (Apa yang menyebabkan - meredakan nyeri)
..............................................................................................................................................................
3. Quality (Kualitas nyeri? Seperti apa nyeri dirasakan? Dapatkan dideskripsikan? ( tajam, tertusuk, tebakar))
..................................................................................................................................................
4. Regio - Radiasi (Area yang nyeri?**)Apakah nyeri menyebar?, Menyebar ke daerah tubuh mana?)
5. Severity - Score Skor Nyeri : ...................................
6. Frekuensi *) : Jarang HilangTimbul Terus Menerus
7. Treatment (Apa pengobatan / perawatan yang telah dilakukan?)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS PENILAIAN RESIKO JATUH
MENURUTSKALABRADEN( Diisi Oleh Perawat) (SKALAMORSE)
Hasil
PARAMETER KETERANGAN SKOR NO FAKTOR RISIKO PENILAIAN SKOR
Skor
PERSEPSI - SENSORIK Keterbatasan total 1 Riwayat jatuh < 3 bulan Ya 25
1
Definisi : Kemampuan untuk terakhir
merespon tekanan berarti yang Sangat terbatas 2 Tidak 0
berhubungan dengan Sedikit keterbatasan 3 Diagnosa Sekunder ( > 2 Diagnosis Ya 15
2
ketidaknyamanan. Tidak terjadi gangguan 4 Medis) Tidak 0
KELEMBABAN Kelembaban kulit yang konstan 1 Penggunaan alat bantu
3
Definisi :Tingkat kulit yang Sangat lembab 2 a. Berpegangan pada benda-benda sekitar 30
terpapar kelembapan. b.Tongkat / Kruk /Walker 15
Kulit kadang lembab 3 c. Bedrest / Dibantu perawat / Memakai kursi
Kulit jarang lembab 4 roda 0
AKTIFITAS Tirah baring 1 Ya 25
Definisi : 4 Terapi IV/Anti koagulan
Mobilisasi dengan kursi roda 2 Tidak 0
TingkatAktifitas Fisik Berjalan minimal 3 5 Gaya berjalan
Berjalan sedang 4 Terganggu /Tidak normal
20
MOBILISASI Imobilisasi total 1 Lemah 10
Definisi : Kemampuan Keadaan sangat terbatas 2 Normal/Tirah baring/Immobilisasi 0
mengubah dan mengontrol
Mobilisasi agak terbatas 3 6 Status Mental
posisi tubuh.
Tidak memiliki ketidakterbatasan 4 a. Lupa akan keterbatasan 15
NUTRISI Asupan gizi sangat buruk 1 b. Sadar akan kemampuan 0
Definisi : Pola asupan Kurang asupan nutrisi 2 TOTALSKOR
makanan yang lazim KATEGORI RISIKO JATUH
Cukup asupan nutrisi 3
0 - 44 = Rendah (R) > 45 =Tinggi (T)
Asupan nutrisi baik 4
FRIKSI DAN GESEKAN Klien dengan masalah 1
Klien masalah yang berpotensi 2
Klien tidak memiliki masalah 3
< 10 Sangat beresiko 13 - 14 : Risiko sedang
10 - 12 : Resiko tinggi 15 - 18 : Risiko ringan
Jumlah Skor : Kategori :

RSI/F/KEB/01
/2018
Hal 4-8
SKRINNING GIZI
BB sebelum hamil : ................. Kg BB Saat ini : ....................... Kg Tinggi Badan : ......................... cm
NO PARAMETER SKOR SKOR PENILAIAN
1 Apakah nilai IMT(IMT=BB/TB[m] berapa di bawah standar?
2

a.Tidak (18,5 - 24,9) 0


b.Ya ( <18,5 - > 24,9) 2
2 Apakah terjadi penurunan berat badan yang tidak diinginkan?
a.Tidak 0
b.Ya ( penurunan berat badan, baju terasa longgar ) 1
3 Apakah terjadi penurunan asupan dalam seminggu terakhir?
a.Tidak (18,5 - 24,9) 0
b.Ya ( penurunan asupan dalam seminggu terakhir ) 1
c.Ya ( tidak ada asupan atau hanya sedikit sekali asupan ) 2
4 Apakah status gizi saat ini akan berpengaruh terhadap kondisi yang akan datang?
a.Tidak 0
b.Ya ( menurunkan asupan, menurunnya berat badan, mengingatkan kebutuhan gizi ) 1
c.Ya ( tidak ada asupan makanan ) 2
PARAMETER
Ukuran LILA(Lingkaran lengan atas) : ......................... cm
Jika hasil pengukuran <23,5 cm maka lakukan konsultasi gizi untuk dilakukan pengkajian lanjut dilakukan oleh Dietisien

DIAGNOSAKEBIDANAN*)
Ibu : G ................. P.................A.................Hamil .................Minggu ................. hari
Inpartu Fase : Laten Aktif
Janin : Tunggal / Gemeli /Triplet / Lain-lain ..............................................
Hidup / Mati
Intra Uteria / Extra Uteria
Presentasi : Kepala / Bokong / Lintang / Oblik
Kontraksi
HAP : Placenta Previa Solusio / Lasentra
KPD
KET
Abortus : Iminen
Insipiens
Inkomplit
Komplit
Pre eklampsi ringan
Pre eklampsi berat
Eklampsi
kematian mudigah
Mola hidatidosa
Lain-lain ...................................

RENCANAKEBIDANAN
1.

2.

3.

4.

RSI/F/KEB/01
09/2018
Hal 5-8
Rencana tindakan :
Konservative Partus percobaan Curetage Eksterposi
Partus per vaginal Sectio secaria Biposi Lain-lain ..........................................

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)


Kebutuhan Perencanaan Pulang
No. Keterangan
1 Umur > 60 tahun Ya Tidak
Skrinning

2 Keterbatasan mobilitas Ya Tidak


3 Perawatan atau Pengobatan Lanjutan Ya Tidak
4 Bantuan untuk memenuhi kebutuhan dasar dan melakukan aktifitas sehari-hari Ya Tidak
Catatan :
Bila salah satu jawaban “Ya” dari skrinning Kebutuhan Discharge Planning di atas, maka akan dilanjutkan dengan formulir perencanaan pulang

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PlANNING)


Protokol Pencegahan Jatuh Standaruntuk Pasien Risiko Rendah :
1. Lakukan pencegahan jatuh risiko standart
Keselamatan lingkungan : Hindari Ruangan yang tidak tertata dengan benar, dekatkan bel dan telepon, biarkan pintu terbuka, gunakan lampu malam hari, pasang
2. Pengaman tempat tidur (Handrail).
3. Monitor kebutuhan pasien, Keluarga menemani pasien. Bila tidak ada keluarga, pasien diminta meminta bel bila membutuhkan bantuan
4. Edukasi prilaku untuk mencegah jatuh pasien dan keluarga.
5. Lakukan orientasi kamar inap kepada Pasien.
6. Pastikan Bed mudah dijangkau
7. Posisikan tempat tidur pada posisi terendah ( tinggi tempat tidur sebaiknya < 63,5cm)
8. Lakukan penilaian ulang risiko jatuh setiap 3 hari sekali dan bila ada perubahan kondisi dan pengobatan
Protokol Pencegahan Jatuh Risiko Tinggi :
1. Pakai kancing risiko jatuh berwarna kuning, Pasang tanda segi tiga risiko jatuh warna kuning pada bed pasien.
2. Lakukan pencegahan jatuh risiko tinggi
3. Lakukan evaluasi dan monitor terkait dengan kondisi pasien setiap shift
4. Pasien ditempatkan dekat nurse station bila memungkinkan
5. Handrail kokoh dan mudah dijangkau pasien
6. Siapkan komod dan alat bantu jalan
7. Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip / tidak licin
8. Dampingi pasien bila ke kamar mandi, jangan tinggalkan sendiri.
9. Lakukan penilaian ulang resiko jatuh tiap hari atau ada perubahan kondisi dan atau perubahan terapi tertentu.
PERENCANAAN PASIEN NYERI
Derajat Nyeri Ringan ( Nilai Skala 1-3) :
1. Kaji ulang nyeri setiap 8 jam ( Dokumentasi di Formulir Observasi Nyeri)
2. Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai nyeri
3.Ajarkan tehnik relaksasi, seperti tarik nafas dalam & panjang, tehnik distraksi (mendengarkan musik/radio yang disukai pasien)
4. Beri posisi yang nyaman sesuai dengan kondisi pasien, ajarkan sentuhan / pijatan di area yang Nyeri.
5. Bila perlu berikan Non SteroidAnti Inflammatory Drugs (NSAID) / paracetamol sesuai dengan keadaan pasien. ( atas persetujuan Dokter atau
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan/DPJ).
Derajat Nyeri Sedang ( Nilai Skala 4-6) :
1. Bila pasien sudah ditangani olehTimTatalaksana Nyeri, maka beritahukan keTimTatalaksana Nyeri
2. Bila pasien belum pernah dirujuk keTimTatalaksana Nyeri, maka beritahukan ke DPJPuntuk tata laksana Nyeri
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian NSAID, Paracetamol, Oploid lemah (Setelah persetujuan DPJPatauTimTatalaksana Nyeri)
4. Beritahukan pasien untuk tetap melakukan tehnik relaksasi dan tehnik distraksi yang disukai
5. Pertahankan posisi yang nyaman sesuai dengan kondisi pasien, beri/ajarkan sentuhan/pinjatan di area Nyeri.
6. Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai nyeri
7. Kaji ulang derajat nyeri setiap 2 jam, sampai nyeri teratasi (VAS<4), pemantauan derajat nyeri kemudian setiap 8 jam. Bila nyeri masih ada,
konsultasi keTimTatalaksana Nyeri.
Derajat Nyeri Tinggi ( Nilai Skala 7-10) :
1. Bila pasien belum pernah dirujuk keTimTatalaksana Nyeri, maka beritahukan DPJPuntukTatalaksana Nyeri
2. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian Oploid kuat. Kombinasi oploid kuat dengan analgetik lain, atauTatalaksana Nyeri intervensi ( setelah
persetujuan DPJP) atauTimTatalaksana Nyeri)
3. Beritahukan pasien untuk tetap melakukan tehnik relaksasi dan tehnik distraksi yang disukai.
4. Pertahankan posisi yang nyaman sesuai dengan kondisi pasien, ajarkan sentuhan/pijatan di area nyeri
5. Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai nyeri
6. Kaji ulang derajat nyeri setiap 1 jam, sampai nyeri menjadi nyeri sedang dikaji setiap 3 jam, dan bila nyeri telah teratasi setiap 8 jam. Bila nyeri masih
ada, konsultasikan keTimTatalaksana Nyeri.

Diisi Oleh PerawatYang Melakukan Pengkajian


Nama Tanggal dan Jam TandaTangan

RSI/F/KEB/01
09/2018
Hal 6-8
DIAGNOSAKEBIDANAN
Tanggal &Waktu Masalah Kebidanan Rencana Tindakan Paraf & Nama Bidan
Kala 1 Fase Laten Kaji keluhan ibu identifikasi respon
Pembukaan .......................................... Cm gelisah ketakutan dan rasa nyeri
DJJ .......................................... x / menit Observasi tanda-tanda vitap tiap ........... jam
Pemantauan His : Observasi Pengeluaran Pervaginam
Frekuensi ................................x / 10 menit Bantu dukungan dan yakinkan diri pasien
Lamanya ................................... Detik Berikan informasi mengenai proses dan
Kekuatan ................................................... kemajuan persalinan
Relaksasi selama ............................. menit Beri posisi yang nyaman dan anjurkan untuk
Dengan terapi : miring ke kiri
.......................................................................................
.......................................................................................

Kala 1 FaseAktif Anjurkan pasien untuk mobilisasi jika


tidak ada kontra indikasi
Pembukaan .......................................... Cm
Libatkan peran suami / keluarga untuk melakukan
DJJ .......................................... x / menit
pemijatan atau menggosok punggung atau membasuh
Pemantauan His :
muka ibu antara kontraksi
Frekuensi ................................x / 10 menit
Motivasi ibu untuktetap beraktifitas sesuai kemampuan
Lamanya ................................... Detik
Beri informasi kemajuan persalinan dari perubahan
Kekuatan ...................................................
yang terjadi selama proses persalinan
Relaksasi selama ............................. menit
Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan medik,
pemeriksaan laboraoriumdan lain-lain
Dengan terapi :
Beri dukungan mental untuk mengurangi kecemasan ibu
Berikan posisi ibu untuk persiapan persalinan
seperti : Posisi jongkok, menungging, tidur miring,
atau setengah duduk
Ajarkan ibu tehnik Relaksasi, seperti : tarik nafas
panjang pada saat kontraksi
Ajarkan ibu tehnik meneran yang baik
Kala 1 FaseAktif Lakukan pemeriksaan dalam tiap lakukan
Pembukaan .......................................... Cm pemeriksaan Partograf
DJJ .......................................... x / menit Lakukan Pemantauan persalinan kala I
Pemantauan His : Lakukan pemantauan kemajuan kondisi janin
Frekuensi ................................x / 10 menit tiap ............................
Lamanya ................................... Detik Lakukan pemasangan iv.line
Kekuatan ................................................... Anjurkan ibu untuk membersihkan sekitar kemaluan
setelah BAK / BAB
Relaksasi selama ............................. menit Lakukan persiapan persalinan : mencukur
Dengan terapi : Anjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan
makan minum

Kala II : Beri pendampingan dan dukungan kepada ibu selama


Pembukaan .................................... cm proses pengeluaran bayi
DJJ ..................................... x/menit Ajarkan ibu teknik meneran untuk pengeluaran bayi
Pemantauan His : Lakukan perawatan bayi baru lahir
Frekuensi ...................................x / 10menit Berikan posisi nyaman tentang IMD,
Lamanya ...................................... Detik ASI Ekslusif Perlekatan yang baik saat menyusui
Kekuatan ............................................... ..................................................................
Relaksasi selama ............................ Menit ..................................................................
Dengan terapi : ..................................................................

Kala III : Bantu ibu dalam kebutuhan perawatan diri


Kontraksi Uterus (Kala Uri) Kaji tanda-tanda adanya kesulitan pengeluaran plasenta
Monitoring kontraksi uterus
Bantu ibu persiapan pengeluaran plasenta
Ajarkan ibu tehnik meneran yang baik untuk
Pengeluaran plasenta
Lakukan pemeriksaan kandung kemih
Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan medik kala III

Kala IV: Lakukan pemeriksaan tiap 15 menit pada I jam pertama


Kontraksi Seperti :TFU, kontraksi perdarahan,TTVdan respon
Uterus ........................................Tinggi berkemih
Fundus Uteri Lakukan pemeriksaan tiap 30 menit pada jam ke dua
....................................Perdarahan ............... selanjutnya seperti :
.................................... Jumlah TFU, kontraksi, Perdarahan,TTVdan respon berkemih
urin : ................................................ Bantu ibu dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri
TD ................. / ......................... mmHg Lakukan pembersihan perineum
Nadi ..................................... x/menit Beri lingkungan yang nyaman
Suhu ............................................ C Beri kesempatan ibu beristirahat

RSI/F/KEB/01
09/2018
Hal 7-8
DIAGNOSAKEBIDANAN
Tanggal &Waktu Masalah Kebidanan Rencana Tindakan Paraf & Nama Bidan

Dekatkan bayi dan ibu sebagai proses awal menyusui,


ajarkan posisi menyusui dan posisi perlekatan yang
baik dan benar
Ajarkan ibu dan keluarga untuk memeriksa fundus uteri
Ajarkan ibu tehnik pemijatan uterus yang baik dan benar
Ajarkan ibu dan keluarga mengenal tanda bahaya bagi
bahaya bagi ibu dan janin
Beri informasi perawatan bersama bayi / rawat gabung
Lakukan identifikasi kebutuhan edukasi ibu dan keluarga

Kuret atas indikasi : Siapkan surat persetujuan tindakan


BO Kedokteran dan Penjelasan kondisi pasien
AB Incomplete AB Siapkan surat persetujuan tindakan
Insipiens Kematian pembiusan
Mudigah Mola Siapkan surat konsul
Hidatidosa Siapkan biaya persetujuan biaya
Hyperplasie endometrina Hubungi unit keperawatan / unit terkait seperti :
Polip Kamar operasi, ICU, NICU/NSPC/Perina, ruang
KET perawatan
SC Siapkan pasien pindah ruangan
Biopsi Siapkan pasien pulang
Eksterpasi ......................................................................................
Pasang /AFF IVD ......................................................................................

AB Iminem Lakukan observasi :


Kontraksi Kontraksi, tiap .....................................................
HPP Pengeluaran pervaginam
HAP Tetenus infus
KPD DJJ, tiap ...............................................................
TVVtiap ..............................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................

RSI/F/KEB/01
09/2018
Hal 8-8