KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NUSA CENDANA

LEMBAGA PENELITAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
.
SURAT PERNYATAAN PENDAFTARANCALON PESERTA
KULIAH KERJA NYATA UNDANA SEMESTER GANJIL 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................................

NIM : ..............................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : Kota/Kab.:................................ ./......./......................./....................

Jenis Kelamin : Laki-Laki [.....] Perempuan [......]

Status Mahasiswa : a. Perkawinan : Kawin [.....] Belum Kawin [......]

b. Kemahasiswaan : Reguler [.....] Tugas Belajar [......]

Adalah mahasiswa peserta KKN Universitas Nusa Cendana Tahun 2020 dengan ini
menyatakan bahwa :
1. Telah memenuhi segala persyaratan sebagai calon peserta KKN UNDANA (dibuktikan
dengan melampirkan:1) fotokopi kuitansi SPP semester genap 2019;2) fotokopi bukti
pembayaran pendaftaran KKN; 3) fotokopi KHS semester terakhir;4) KRS semester
berjalan;5) fotokopi SK / KARPEG / Surat Keterangan Bekerja bagi yang sudah
bekerja;dan 6) surat keterangan dokter bagi yang hamil / menyusui / berpenyakit khusus.
2. Mentaati Tata Tertib KKN yang ditetapkan dalam buku pedoman pelaksanaan KKN.
3. Berbadan sehat untuk mengikuti semua rangkaian kegiatan KKN (dibuktikan dengan
surat keterangan dokter).
4. Melaksanakan seluruh program kegiatan KKN dengan sungguh-sungguh dengan penuh
tanggung jawab serta menjaga nama baik Almamater Universitas Nusa Cendana.
5. Mentaati segala peraturan-peraturan yang berlaku diwilayah pelaksanaan KKN, serta
melaksanakan kegiatan pengabdian masyarakat.
6. Mampu menjaga serta membangun harmonisasi, kekompakan, dan kedisiplinan kelompok
kerja KKN.
7. Jika terjadi sesuatu hal yang diakibatkan oleh tindakan pribadi saya yang tidak sesuai
dengan Tata Tertib KKN selama pelaksanaan program KKN, baik dilokasi maupun
ditempat lain akan menjadi tanggung jawab diri saya pribadi atas dampak yang di
akibatkan beserta penyelesaiannya.
8. Membuat laporan kelompok sebagai pertanggung jawaban pelaksanaan KKN dan bahan
penilaian kinerja kelompok dan individu sesuai jadwal yang telah ditetapkan LP2M
UNDANA.
9. Setelah penentuan lokasi mahasiswa tidak diperkenankan mengajukan pindah lokasi
KKN dengan alasan apapun dan melalui pihak manapun.
10. Bila saya melakukan pelanggaran atau tidak mematuhi Tata Tertib KKN yang menjadi
pedoman pelaksanaan KKN, saya bersedia dikenakan sanksi akademis berupa
”Pembatalan” sebagai peserta KKN dan dinyatakan ”Tidak Lulus”.
Demikian surat pernyataan saya buat dan apabila ada kesalahan dalam pengisian data dalam
formulir ini menjadi tanggung jawab pribadi.

Kupang, ...................................2020
Pembuat Pernyataan,
Materai

Rp.3000

Nama: .....................................

NIM : .....................................

*) LokasiPilihanbersifat Optional, LP2M UNDANA TIDAK WAJIBmenempatkanmhsybspadalokasitsb.