PENGKAJIAN ULANG MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0/0 1/2

Tanggal Terbit :

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN Suatu proses pengumpulan data dan analisa informasi pasien yang
meliputi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, pemeriksaan fisik
serta riwayat kesehatan yang digunakan untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien dan memulai proses pelayanan pasien.

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melakukan pengkajian

ulang medis rawat inap

KEBIJAKAN Setiap pasien rawat inap berhak mendapatkan pengkajian ulang selama
pasien di rawat di Rumah Sakit Pertamina Cilacap sesuai dengan
Keputusan Direktur RS tentang Pengkajian Ulang Pasien Rawat Inap

PROSEDUR 1. Dokter Penanggungjawab Pasien (DPJP)/ Dokter Jaga Ruangan

mencuci tangan, mengucapkan salam dan melakukan identifikasi
pasien
2. Dokter Penanggungjawab Pasien (DPJP)/ Dokter Jaga Ruangan
melakukan pengkajian ulang medis menggunakan formulir Catatan
Perkembangan Terintegrasi yang meliputi:
a. Subyektif (S) yaitu keluhan pasien saat diperiksa
b. Obyektif (O) yaitu pemeriksaan tanda vital, pemeriksaan fisik
umum, pemeriksaan fisik terlokalisasi, intensitas nyeri sesuai
kebutuhan pasien, telaah pemeriksaan penunjang terbaru
c. Analisa (A) yaitu kesimpulan hasil pemeriksaan atau diagnosis
pasien
d. Perencanaan (P) yaitu tindakan, rencana pemberian obat dan
rujukan sesuai dengan kebutuhan termasuk rencana pemulangan
pasien dalam keadaan sembuh maupun kritis
3. Dokter Penanggungjawab Pasien (DPJP)/ Dokter Jaga Ruangan
 PENGKAJIAN ULANG MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0/0 1/2

memberikan informasi tentang hasil dari proses pengkajian, diagnosis

dan rencana pengobatan yang telah ditetapkan kepada pasien dan
keluarga apabila diperlukan
4. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)/ Dokter Jaga Ruangan
mendokumentasikan Formulir Catatan Terintegrasi di dalam berkas
rekam medis pasien dalam susunan yang terstandar.
5. DPJP atau dokter spesialis pengganti melakukan pengkajian ulang
minimal satu kali per hari termasuk akhir minggu dan fase akut.
Dokter dan pemberi asuhan melakukan pengkajian ulang setiap hari
atau bila terjadi perubahan kondisi pasien pada fase non akut

UNIT TERKAIT 1. Unit Rawat Inap

2. Informasi Rekam Medis