Anda di halaman 1dari 6

KASUS A

KASUS PADA TN. M DENGAN CRF DI RUANG C2 LII PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT MAWAR MELATI

I. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin     : Laki-laki
Pendidikan     : SMP
Agama    : Islam
Suku     : Banjar
Pekerjaan    : Buruh Penggergajian kayu
Alamat    : Jalan langit diatas
Tanggal Masuk : 8 Juni 2020 jam 10.00 WIB
DX Medis    : CRF
No RM    : 5100369

Keluhan utama : Perut membesar.

Riwayat Penyakit Sekarang :


2 tahun yang lalu jatuh, lutut sakit setelah diberikan perawatan di rumah bisa sembuh, satu tahun
kemudian jatuh lagi lututnya dipasang gips di rumah sakit Mawar Melati, kemudian diberi obat
bisa sembuh, tetapi masih terasa nyeri kemudian periksa lagi diberi obat nyeri bisa hilang,
kemudian bila klien mengkonsumsi obat tersebut perut terasa perih dan muka jadi sembab.
 kurang lebih 5 bulan yang lalu klien merasa perutnya semakin lama bertambah membesar
sehingga aktivitas terganggu, mual, muntah, sesak, pusing, bila untuk beraktivitas cepat lelah,
kemudian diperiksakan ke dokter belum ada perubahan, kemudian disarankan dibawa ke RS
pusat rujukan.

Riwayat Penyakit Dahulu:


Tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, HT, DM.

Riwayat Penyakit Keluarga:


Tidak mempunyai keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien

II. Pemeriksaaan Fisik


a. Tanda-tanda vital:
TD: 170/100 mmHg, HR: 88 x/mnt, RR: 20 x/mnt, Temp: 36,5 0C
b. Kepala
Bentuk mesosefal, rambut hitam, tidak mudah rontok, pusing –
c. Mata
Konjungtiva tampak anemis, sklera tak icterik, kelopak mata tampak sayu
d. Hidung
Tidak ada discharge, septum simetris, persepsi penciuman baik.
e. Telinga
Discharge -, persepsi pendengaran baik, telinga kanan dan kiri simetris.
f. Mulut
Mukosa lembab, tidak ada sariawan, gigi lengkap, tidak ada caries.
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP meningkat, teraba
h. Dada; bentuk simetris
Paru:
Inspeksi : pengembangan paru kanan dan kiri sama
Palpasi : tidak ada fremitus kanan dan kiri
Perkusi : timpani pada IC 1-3 kanan dan kiri, pekak pada IC 4-6 dada kiri,  timpani IC 4-6
kanan.
Auskultasi : vesikuler +, wheezing -, creekles -, ronchi basah halus pada IC 7 dada kiri.
Jantung:
Inspeksi :ictus cordis tak tampak
Palpasi :ictus cordis teraba pada IC 5 mid clavicula
Perkusi :konfigurasi jantung kearah lateral
AuskultasI :bunyi jantung I-II murni, gallops -, mur-mur -.
i. Abdomen
Inspeksi :cembung mengkilat, tampak asites
Auskultasi :bising usus +.
Perkusi :pekak seluruh area abdomen
Palpasi :nyeri tekan pada ulu hati, hepatomegali -, spenomegali -.
j. Ekstremitas
Tidak ada oedema, dapat bergerak aktif.
k. Integumen
Kulit kering, terasa gatal-gatal seluruh tubuh apalagi bila berkeringat, hingga sulit tidur, tampak
bercak kehitaman pada kedua lengan atas, dada, punggung, pipi kanan dan kiri.
l. Genitalia
Impoten tidak ada, aktivitas seksual tidak dilakukan selama sakit (± 5 bulan)
m. Anus
Ada benjolan keluar dari anus, tidak nyeri.

III. Pola Fungsi


a. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : makan 3X sehari; nasi, lauk pauk, sayur, buah kadang-kadang, minum 10 gelas
lebih air putih teh kadang-kadang, susu jarang.
Sesudah sakit: nafsu makan kurang nafsu, makan sedikit terasa penuh, terasa mual-mual,
kadang muntah.
Klien menanyakan mengapa kok makannya hanya sedikit saja sudah terasa penuh di perut, bisa
mual-mual kenapa
Klien makan hanya ¼ porsi dari yang disajikan
b. Pola Eliminasi
BAK : selama sakit berkurang hanya sedikit-sedikit tapi sering, sampai sulit tidur karena sering
kencing malam hari, tidak rasa sakit selama berkemih.
BAB : selama sakit jarang BAB, walaupun diberi obat peluru dimasukkan dalam anus.
Klien menanyakan kenapa dia sering kencing dan gatal-gatal
c. Pola Istirahat dan Tidur
Selama sakit merasa tidurnya sering terbangun karena sering kencing sedikit-sedikit dan gatal-
gatal.
d. Kebersihan diri
Selama sakit dimandikan keluarga 2X perhari dibantu keluarga (istrinya), gosok gigi 2X
perhari.
e. Lingkungan/Sosial
Sebelum sakit klien merokok 1 bungkus perhari, tidak pernah mengkonsumsi alkohol
Sesudah sakit klien tidak merokok lagi.
f. Spiritual
Sebelum sakit: melakukan sholat 5 waktu, Sholat Jumatan dilakukan
Sesudah sakit: sholat dilakukan di tempat tidur.
Harapan klien yang ingin diperoleh dari perawat.
Klien mengharapkan segera sembuh setelah mendapat perawatan dan pengobatan, karena
merasa penyakitnya sudah lama tak ada sembuh-sembuh.

IV. Pemeriksaan Penunjang:


a. Laboratorium tanggal 8 Juni 2020
Darah :
Hb : 8 gr %    L
Ht : 23, 4 %    L
Eritrosit : 3,15 jt/mmk
MCH  : 25.30 pg
MCV : 75.00 FL
MCHC      : 33.80 gr/dl
Leukosit   : 3,400 /mmk    L
Trombosit : 200.000 /mmk
Urea : 106 mg/dl    H
Creatinin : 3,72 mg/dl    H
Natrium : 137 mmol/L
Kalium : 6,5 mmol/L    H
Chlorida : 120 mmol/L    H
Kalsium : 2,09 mmol/L    L
GDN        : 67,0 mg/dl
2JPP  : 114,0 mg/dl
Urin:
PH : 6.00
Protein : > 300 mg/dl    (+)
Reduksi : negatif
Sedimen
Epitel : 5-6 LPK
Erit  : 1-2 LPB
Leuco : 4-6 LPB
Ca Ox  : negatif
As. Ura : negatif
Triple fosfat    : negatif
Amorf : positif
Sel hialin : - LPK
Sil granula : 1-2 LPK
Hasil BGA:
Temp        : 37,2 0C
Fi O2        : 28 %
Hb  : 8 gr%
PH : 7,318   
PCO2        : 30,2 mmHg   
PO2 : 115,0 mmHg   
HCO3 : 15,60 mmol/L
TCO2 : 16,50
BE : - 8,8       
BE Effective    : - 10,70
SBC : 18,1
O2 Sat : 98,1 %
AaDO2    : 49,00
RI : 0,43   
Pemeriksaan Diagnostik
Hasil USG:
Hepar    : ukuran normal, densitas meningkat homogen, lien normal; Efusi pleura sinestra;
Ke 2 ginjal densitas parenkim meningkat heterogen, kortek dan medulla sulit dibedakan.
Kesan :
1. Asites luas (transudat?)
2. Proses lesi parenkim hati difus. DD: OK albumin yang rendah asites luas
3. Proses difus kronis ke 2 ginjal
4. Hasil konsul mata:
Gambaran FC saat ini tidak nampak retinopati Hipertensi
  Hasil Foto Thorax tanggal 8 Juni 2020:
    Cor: membesar ringan
    Pulmo: tak tampak kelainan

b. Laboratorium Tanggal 9 juni 2020


Fosfat organik :5,20 mg/dl    H
Eosinofil    :5%
Basofil        :0
Batang     :3%
Segmen    : 67 %
Limfosit    : 24 %
LED I        : 23 mm    H
LED II        : 53 mm
GDS        : 132 mg/dl
Cholesterol    : 211 mg/dl    H
Trigiseride    : 167 mg/dl    H    Uric acid    : 6,5 mg/dl
HDL Chol    : 7 mg/dl    L
LDL Chol    : 141 mg/dl    H
Bil. Total    : 0,56 mg/dl
Bil. Direk    : 0,20 mg/dl
SGOT        : 36 U/L
SGPT        : 30 U/L
Alkali Fosfat    : 70,0 U/L
Gamma GT    : 69 U/L
Mg   : 1,01 mmol/L
Apus Tepi:
Eritrosit    : anisositosis sedang (makrosit-mikrosit) Hipokromasi sedang,
porkilositosis berat (Ovalosit, Anulosit, Fragmentosit, Ciger Cell,
Burr Cell, Acontosit).
Trombocyt    : jumlah normal bentuk besar +, Giant +.
Leukosit    : jumlah tampak menurun

V. Program Terapi
    Infus D5 % - 12 tts/mnt
    CaCO3 3 X 500 mg
    Captopril 3 x 12,5 mg
    Kalitake 3 X 1
    Ciprofloxacin 2 X 500 mg
    Furosemide 2 X 1 tb

Anda mungkin juga menyukai