Formulir BOS-08

Dibuat Oleh Kepala Raudatul Athfal

Dikirim ke PPK
YAYASAN NUR AMALIAH(YNA) POTA
RA DARUL ARQAM TALAGE
Alamat: Jl. Lintas Utara Pota, Kec. Sambi Rampas Kab.Manggarai Timur

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Raudatul Athfal : Darul Arqam Talage
Nama Kepala Raudatul Athfal : ROSWITA MUNA, S.Pd
Alamat : Pota, Kec. Sambi Rampas, Kab. Manggarai
Nama Bantuan : Bantuan Operasional PendidikanTahun 2019
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor 427 / Kk.19.20 / 4 / PP.00.11 / 03 / 2019 dan Perjanjian
Kerja Sama Nomor 463 / Kk.19.20 / 4 / PP.00.11 / 03 / 2019 telah menerima Bantuan
Operasional Sekolah dengan nilai nominal sebesar Rp. 6.600.000,- ( Enam Juta Enam Ratus
Ribu Rupiah).
Sehubungan denga hal tersebut, dengan ini saya menyampaikan laporan pertanggungjawaban
bantuan sebagai berikut:
1. Laporan penggunaan jumlah dana:
a. Jumlah total dana yang diterima :Rp. 6.600.000,- ( Enam Juta Enam Ratus Ribu
Rupiah).
b. Jumlah total dana yang di pergunakan :Rp. 6.600.000,- ( Enam Juta Enam Ratus
Ribu Rupiah).
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0,- ( Nol Rupiah )
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan 100% Bantuan Operasional Sekolah
berdasarkan Perjanjian Kerja Sama tersebut di atas.
Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya
bahwa:
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah sebesar Rp.
6.600.000,- ( Enam Juta Enam Ratus Ribu Rupiah), Telah kami simpan sesuai
dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional.
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp. 0,-(Nol Rupiah).
Sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN). (Terlampir)
3. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikan laporan pertanggungjawaban Bantuan Operasional Sekolah ini kami buat
dengan sesungguhnya dan penuh tanggungjawab.
Pota, 08 Maret 2019
Kepala RA
Materai

ROSWITA MUNA, S.Pd.

Formulir BOS-09
Dibuat Oleh Kepala RA
 KUITANSI/ BUKTI PENERIMAAN
Nomor : 10.RA.DAT/KSR/003/2019

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabata Pembuat

Komitmen Satker Kantor Kementerian Agama
Kabupaten : Manggarai Timur.

Jumlah Uang : Rp. 6.600.000,-

Terbilang : Enam Juta Enam Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran :   Penggunaan Dana Bantuan Operasional Raudatul Athfal Tahun 2019
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Penerimaan Dana BOS
463/Kk.19.20/4/PP.00.11/03/2019 dan 10.RA.DAT/KSR/003/2019
Tanggal 08 Maret 2019.
 

    Borong, Maret 2019

Kepala RA Darul Arqam Talage

ROSWITA MUNA, S.Pd

NIP.-

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan

a.n Kuasa Pengguna Anggaran

MAARUF
NIP. 19690104 200604 1 004