BAB 11

Kemarahan, Permusuhan, dan Agresi

ISTILAH KUNCI

• memerankan
• marah
• pembersihan
• fase krisis
• fase eskalasi
• permusuhan
• kontrol impuls
• agresi fisik
• fase pascakrisis
• fase pemulihan
• fase pemicu

TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah membaca bab ini, Anda seharusnya dapat:
1. Diskusikan kemarahan, permusuhan, dan agresi.
2. Jelaskan gangguan kejiwaan yang mungkin berhubungan dengan
peningkatan risiko permusuhan dan agresi fisik pada klien.
3. Jelaskan tanda-tanda, gejala, dan perilaku yang terkait dengan lima fase
agresi.
4. Diskusikan intervensi keperawatan yang tepat untuk klien selama lima fase
agresi.
5. Jelaskan masalah penting yang harus diperhatikan perawat saat bekerja
dengannya klien yang marah, bermusuhan, atau agresif.

PENGANTAR
Kemarahan, emosi manusia yang normal, adalah respons emosional yang
kuat, tidak nyaman, terhadap provokasi nyata atau yang dirasakan. Marah hasil
ketika seseorang frustrasi, terluka, atau takut. Ditangani dengan tepat dan
dinyatakan secara tegas, kemarahan dapat menjadi kekuatan positif yang
membantu seseorang menyelesaikan konflik, menyelesaikan masalah, dan

408
membuat keputusan. Kemarahan memberi energi pada tubuh secara fisik untuk
pertahanan diri ketika dibutuhkan dengan mengaktifkan mekanisme respons
"lawan atau lari" dari sistem saraf simpatik. Namun, ketika diekspresikan secara
tidak tepat atau ditekan, kemarahan dapat menyebabkan masalah fisik atau
emosional atau mengganggu hubungan.
Permusuhan, disebut juga agresi verbal, adalah emosi yang diekspresikan
melalui pelecehan verbal, kurangnya kerja sama, pelanggaran aturan atau
norma, atau perilaku yang mengancam (Schultz & Videbeck, 2013). Seseorang
dapat menyatakan permusuhan ketika dia merasa terancam atau tidak
berdaya. Perilaku bermusuhan dimaksudkan untuk mengintimidasi atau
menyebabkan kerusakan emosional pada orang lain, dan itu dapat
menyebabkan agresi fisik. Agresi fisik adalah perilaku di mana seseorang
menyerang atau melukai orang lain atau menghancurkan properti. Agresi
verbal dan fisik dimaksudkan untuk menyakiti atau menghukum orang lain atau
memaksa seseorang untuk patuh. Beberapa klien dengan gangguan kejiwaan
menampilkan perilaku bermusuhan atau agresif secara fisik yang mewakili
tantangan bagi perawat dan anggota staf lainnya.

409
Permusuhan
Kekerasan dan pelecehan dibahas dalam Bab 12, dan agresi yang
diarahkan sendiri seperti perilaku bunuh diri disajikan dalam Bab 17. Fokus bab
ini adalah peran perawat dalam mengenali dan mengelola perilaku bermusuhan
dan agresif yang diarahkan klien ke orang lain dalam lingkungan psikiatris.

KURSUS ONET DAN KLINIS

Marah
Meskipun amarah itu normal, sering kali dirasakan sebagai perasaan negatif.
Banyak orang yang tidak nyaman mengekspresikan kemarahan secara
langsung. Namun demikian, kemarahan dapat menjadi reaksi normal dan sehat
ketika situasi atau keadaan tidak adil atau tidak adil, hak pribadi tidak dihormati,
atau harapan realistis tidak terpenuhi. Jika orang tersebut dapat
mengekspresikan kemarahannya secara tegas, penyelesaian masalah atau
penyelesaian konflik adalah mungkin.

410
 Perasaan marah atau marah tidak buruk atau salah. Tidaklah sehat untuk
menyangkal atau berusaha menghilangkan perasaan marah yang pernah ada.
Penting bagi kesehatan yang baik untuk mengenali, mengekspresikan, dan
mengelola perasaan marah secara positif. Kemarahan menjadi negatif ketika
orang itu menyangkalnya, menekannya, atau mengungkapkannya secara tidak
tepat. Seseorang dapat menolak atau menekan (yaitu, menahan) perasaan
marah jika dia tidak nyaman mengekspresikan kemarahan. Konsekuensi yang
mungkin timbul adalah masalah fisik seperti sakit kepala migrain, bisul, atau
penyakit arteri koroner, dan masalah emosional seperti depresi dan harga diri
rendah.
Kemarahan yang diekspresikan secara tidak tepat dapat menyebabkan
permusuhan dan agresi. Perawat dapat membantu klien mengekspresikan
kemarahan dengan tepat dengan melayani sebagai model dan dengan teknik
komunikasi tegas bermain peran. Komunikasi asertif menggunakan pernyataan
"Saya" yang mengungkapkan perasaan dan spesifik untuk situasi tersebut,
misalnya, "Saya merasa marah ketika Anda mengganggu saya," atau "Saya
marah karena Anda mengubah jadwal kerja tanpa berbicara dengan saya."
Pernyataan seperti ini memungkinkan ekspresi kemarahan yang tepat dan
dapat menyebabkan diskusi pemecahan masalah yang produktif dan
mengurangi kemarahan.
Beberapa orang mencoba untuk mengekspresikan perasaan marah mereka
dengan melakukan kegiatan yang agresif tetapi aman seperti memukul tas
meninju atau berteriak. Kegiatan semacam itu, disebut pembersihan,
seharusnya memberikan kebebasan bagi kemarahan. Namun, katarsis dapat
meningkatkan daripada meredakan perasaan marah. Oleh karena itu, kegiatan
katarsis dapat dikontraindikasikan untuk klien yang marah. Kegiatan yang tidak
agresif, seperti berjalan atau berbicara dengan orang lain, lebih mungkin efektif
dalam mengurangi kemarahan. Teknik terapi perilaku kognitif, seperti
gangguan, pemecahan masalah, dan mengubah perspektif seseorang atau
membingkai ulang bisa efektif dalam mengelola situasi atau masalah yang
memicu perasaan marah (Horiuchi, Tsuda, Aoki, Yoneda, & Sawaguchi, 2018).
Permusuhan dan kemarahan yang tinggi dikaitkan dengan peningkatan
risiko penyakit arteri koroner dan hipertensi. Permusuhan dapat menyebabkan
ledakan kemarahan yang tidak efektif untuk ekspresi kemarahan. Metode
ekspresi kemarahan yang efektif, seperti menggunakan komunikasi tegas untuk
mengekspresikan kemarahan dan teknik mindfulness, harus menggantikan
ledakan kemarahan yang agresif seperti berteriak atau melempar sesuatu.
Cukup menekan atau berusaha mengabaikan perasaan marah dapat
mempengaruhi kontrol hipertensi (Crosswell et al., 2017).

411
 Mengontrol amarah seseorang atau mengelola amarah secara efektif tidak
harus disamakan dengan menekan perasaan marah, yang dapat menyebabkan
masalah yang dijelaskan sebelumnya. Ciri-ciri kepribadian terkait kemarahan
dan penghambatan sosial dikaitkan dengan keberadaan dan tingkat keparahan
penyakit arteri koroner (Lin et al., 2017).

Komunikasi asertif
Penindasan amarah sangat umum pada wanita, yang telah disosialisasikan
untuk mempertahankan dan meningkatkan hubungan dengan orang lain dan
untuk menghindari ekspresi emosi negatif atau tidak feminin seperti
kemarahan. Kemarahan perempuan sering terjadi ketika orang-orang
menyangkal kekuatan atau sumber daya mereka, memperlakukan mereka
secara tidak adil, atau berperilaku tidak bertanggung jawab terhadap mereka.
Gadis-gadis usia sekolah melaporkan pengalaman tidak hormat, pemecatan,
dan penolakan hak untuk mengungkapkan kemarahan. Para pelaku bukanlah
orang asing, tetapi biasanya mereka adalah kawan karib terdekat mereka.
Manifestasi penindasan kemarahan melalui keluhan somatik dan masalah

412
psikologis lebih sering terjadi pada wanita daripada pria. Wanita harus
menyadari bahwa kesadaran dan ekspresi kemarahan diperlukan untuk
pertumbuhan dan perkembangan mereka.

Permusuhan dan Agresi

Perilaku bermusuhan dan agresif bisa tiba-tiba dan tidak terduga. Namun,
seringkali tahapan atau fase dapat diidentifikasi dalam insiden agresif: sebuah
fase pemicu (insiden atau situasi yang memicu respons agresif), fase eskalasi,
fase krisis, fase pemulihan, dan fase pasca krisis. Fase-fase ini dan tanda-
tanda, gejala-gejala, dan perilaku mereka akan dibahas kemudian dalam bab
ini.
Ketika perilaku klien meningkat menuju fase krisis, ia kehilangan
kemampuan untuk memahami peristiwa secara akurat, menyelesaikan
masalah, mengungkapkan perasaan dengan tepat, atau mengendalikan
perilakunya; eskalasi perilaku dapat menyebabkan agresi fisik. Oleh karena itu,
intervensi selama fase pemicu dan eskalasi adalah kunci untuk mencegah
perilaku agresif secara fisik (diskusi untuk diikuti).

GANGGUAN TERKAIT
Media memberi banyak perhatian kepada orang-orang dengan penyakit mental
yang melakukan tindakan agresif. Ini memberi masyarakat umum gagasan
keliru bahwa kebanyakan orang dengan penyakit mental agresif dan harus
ditakuti. Pada kenyataannya, klien dengan gangguan kejiwaan jauh lebih
mungkin untuk melukai diri sendiri daripada orang lain.
Meskipun sebagian besar klien dengan gangguan kejiwaan tidak agresif,
klien dengan berbagai diagnosa psikiatris dapat menunjukkan perilaku marah,
bermusuhan, dan agresif. Klien dengan delusi paranoid mungkin percaya ada
orang lain yang ingin mendapatkannya; percaya bahwa mereka melindungi diri
mereka sendiri, mereka membalas dengan permusuhan atau agresi. Beberapa
klien memiliki halusinasi pendengaran yang memerintahkan mereka untuk
menyakiti orang lain. Perilaku agresif juga terlihat pada klien dengan demensia,
delirium, cedera kepala, keracunan dengan alkohol atau obat lain, dan
gangguan kepribadian antisosial dan batas. Pasien yang kejam cenderung
lebih bergejala, memiliki fungsi yang lebih buruk, dan menunjukkan kekurangan
wawasan dibandingkan dengan pasien tanpa kekerasan (Zhu, Li, & Wang,
2016).
Beberapa klien dengan depresi mengalami serangan kemarahan. Mantra
kemarahan mendadak yang intens ini biasanya terjadi dalam situasi di mana
orang yang depresi merasa secara emosional terperangkap. Serangan amarah
melibatkan ekspresi verbal kemarahan atau kemarahan tetapi tidak ada agresi

413
fisik. Klien menggambarkan serangan kemarahan ini sebagai perilaku yang
tidak biasa yang tidak pantas untuk situasi tersebut dan diikuti oleh penyesalan.
Serangan kemarahan yang terlihat pada beberapa klien yang depresi mungkin
terkait dengan suasana hati yang mudah marah, reaksi berlebihan terhadap
gangguan kecil, dan penurunan kemampuan mengatasi.
Gangguan peledak intermiten (IED) adalah diagnosis kejiwaan yang jarang
terjadi yang ditandai dengan episode diskrit dari impuls agresif yang
mengakibatkan serangan serius atau perusakan properti. Perilaku agresif yang
ditampilkan orang itu sangat tidak proporsional dengan segala provokasi atau
faktor pemicu. Diagnosis ini dibuat hanya jika klien tidak memiliki gangguan
kejiwaan komorbiditas lain, seperti yang telah dibahas sebelumnya. Orang
tersebut menggambarkan periode ketegangan atau rangsangan yang
tampaknya meredakan gejolak agresif. Namun, setelah itu, orang tersebut
menyesal dan malu, dan tidak ada tanda-tanda agresivitas antara episode
(Ramesh, Hassamal, & Moeller, 2017). IED berkembang antara remaja akhir
dan dekade ketiga kehidupan.
Memerankan adalah mekanisme pertahanan yang belum matang di mana
orang tersebut berurusan dengan konflik atau stres emosional melalui tindakan
daripada melalui refleksi atau perasaan. Orang tersebut melakukan perilaku
akting-keluar, seperti agresi verbal atau fisik, untuk sementara waktu merasa
tidak berdaya atau tidak berdaya. Anak-anak dan remaja sering "bertindak"
ketika mereka tidak dapat menangani perasaan yang intens atau menangani
konflik emosional secara lisan. Untuk memahami perilaku berakting, penting
untuk mempertimbangkan situasi dan kemampuan orang tersebut untuk
menghadapi perasaan dan emosi.
Ada banyak laporan tentang kekerasan terhadap individu dan kelompok di
Amerika Serikat. Tersangka atau pelaku yang diidentifikasi sering digambarkan
memiliki amarah yang tidak terselesaikan atau penyakit mental. Penting untuk
diingat bahwa laporan semacam itu mungkin berasal dari keluarga atau
tetangga dan merupakan persepsi pribadi mereka sendiri terhadap situasi
tersebut. Terkadang, orang lain berspekulasi tentang penyebab tindakan
kekerasan ini. Hanya karena seseorang melakukan tindakan yang tampaknya
tidak dapat dipahami, tidak berarti orang tersebut menderita penyakit mental.

ETIOLOGI
Teori Neurobiologis
Para peneliti telah meneliti peran neurotransmitter dalam agresi pada hewan
dan manusia, tetapi tidak dapat mengidentifikasi penyebab tunggal. Temuan
mengungkapkan bahwa serotonin memainkan peran penghambat utama dalam
perilaku agresif; Oleh karena itu, kadar serotonin yang rendah dapat

414
menyebabkan peningkatan perilaku agresif. Temuan ini mungkin terkait dengan
serangan kemarahan yang terlihat pada beberapa klien dengan depresi. Selain
itu, peningkatan aktivitas dopamin dan norepinefrin di otak dikaitkan dengan
peningkatan perilaku kekerasan impulsif. Lebih lanjut, kerusakan struktural
pada sistem limbik dan lobus frontal dan temporal otak dapat mengubah
kemampuan seseorang untuk memodulasi agresi; ini dapat menyebabkan
perilaku agresif (Victoroff, 2017).

Teori Psikososial
Bayi dan balita mengekspresikan diri mereka dengan keras dan intens, yang
normal untuk tahap pertumbuhan dan perkembangan ini. Kemarahan adalah
respons umum dari balita yang keinginannya tidak dikabulkan. Ketika seorang
anak dewasa, dia diharapkan untuk berkembang kontrol impuls (kemampuan
untuk menunda kepuasan) dan perilaku yang sesuai secara sosial. Hubungan
positif dengan orang tua, guru, dan teman sebaya; sukses di sekolah; dan
kemampuan untuk bertanggung jawab atas diri sendiri mendorong
perkembangan kualitas-kualitas ini. Anak-anak dalam keluarga yang
disfungsional dengan pengasuhan yang buruk, anak-anak yang menerima
respons yang tidak konsisten terhadap perilaku mereka, dan anak-anak yang
keluarganya berstatus sosial ekonomi rendah memiliki risiko lebih tinggi karena
gagal mengembangkan perilaku yang sesuai secara sosial. Kurangnya
perkembangan ini dapat mengakibatkan seseorang yang impulsif, mudah
frustrasi, dan rentan terhadap perilaku agresif.
Hubungan antara penolakan interpersonal dan agresi juga bisa menjadi
dasar untuk masalah jangka panjang yang mengatur dan mengelola emosi,
termasuk kemarahan dan juga orang lain. Penolakan dapat menyebabkan
kemarahan dan agresi ketika penolakan itu menyebabkan rasa sakit atau
frustrasi emosional individu, atau merupakan ancaman terhadap harga diri.
Perilaku agresif dipandang sebagai cara membangun kembali kontrol,
meningkatkan mood, atau mencapai retribusi, yang semuanya gagal mencapai
tujuan tersebut (Victoroff, 2017).

PERTIMBANGAN BUDAYA
Apa yang dianggap dapat diterima budaya sangat memengaruhi ekspresi
kemarahan. Perawat harus menyadari norma budaya untuk memberikan
perawatan yang kompeten secara budaya. Di Amerika Serikat, wanita secara
tradisional tidak diizinkan untuk mengekspresikan kemarahan secara terbuka
dan langsung karena hal itu tidak akan “feminin” dan akan menantang otoritas
pria. Norma budaya itu telah berubah perlahan selama beberapa dekade

415
terakhir. Beberapa budaya, seperti budaya Asli Amerika dan Asia, melihat
mengekspresikan kemarahan sebagai kasar atau tidak sopan dan
menghindarinya dengan cara apa pun. Dalam budaya ini, mencoba membantu
klien mengekspresikan kemarahan secara verbal kepada figur otoritas tidak
akan dapat diterima.
Status etnis atau minoritas dapat berperan dalam diagnosis dan perawatan
penyakit kejiwaan. Pasien dengan kulit gelap, terlepas dari ras, kadang-kadang
dianggap lebih berbahaya daripada pasien berkulit terang, dan karena itu lebih
mungkin mengalami rawat inap wajib, peningkatan penggunaan pengekangan,
dosis obat yang lebih tinggi, dan sebagainya. Orang kulit berwarna terlalu
terwakili dalam episode kekerasan interpersonal. Namun, ketika penelitian
mengendalikan faktor sosial ekonomi, ras bukanlah faktor yang signifikan; agak
miskin, dan faktor sosial ekonomi lainnya menjelaskan perbedaannya (Victoroff,
2017). Pendidikan untuk mengembangkan kompetensi budaya diperlukan
untuk memberikan perawatan yang berkualitas kepada pasien imigran dan
kelompok minoritas.
Hwa-Byung atau hwabyeong adalah sindrom terikat budaya yang secara
harfiah diterjemahkan sebagai sindrom kemarahan atau penyakit kebakaran,
dikaitkan dengan penindasan kemarahan (Lee et al., 2018). Ini terlihat di Korea,
terutama pada wanita, dan ditandai oleh desahan, sakit perut, insomnia, lekas
marah, cemas, dan depresi. Psikiater Barat kemungkinan akan
mendiagnosisnya sebagai gangguan depresi atau somatisasi.
Dua sindrom terikat budaya lainnya melibatkan perilaku agresif. Bouffée
délirante, suatu kondisi yang diamati di Afrika Barat dan Haiti, ditandai oleh
ledakan tiba-tiba perilaku gelisah dan agresif, kebingungan yang nyata, dan
kegembiraan psikomotor. Episode-episode ini mungkin termasuk halusinasi
visual dan auditori dan ide paranoid yang menyerupai episode psikotik singkat.
Amok adalah episode disosiatif yang ditandai dengan periode merenung yang
diikuti oleh ledakan perilaku kekerasan, agresif, atau pembunuhan yang
diarahkan pada orang dan benda lain (Lewis-Fernandez, Kirmayer,
Guarrnaccia, & Ruiz, 2017). Perilaku ini dipicu oleh perasaan kecil atau
penghinaan dan hanya terlihat pada pria. Awalnya dilaporkan di Malaysia, pola
perilaku serupa terlihat di Laos, Filipina, Papua Nugini, Polinesia ( kafe), Puerto
Riko ( mal de pelea), dan di antara Navajo ( iich'aa).

PENGOBATAN
Perawatan klien agresif sering berfokus pada pengobatan diagnosis psikiatrik
yang mendasarinya atau komorbiditas seperti skizofrenia atau gangguan
bipolar. Keberhasilan pengobatan gangguan komorbiditas menghasilkan
keberhasilan pengobatan perilaku agresif. Lithium telah efektif dalam
mengobati klien agresif dengan gangguan bipolar, gangguan perilaku (pada

416
anak-anak), dan cacat intelektual. Carbamazepine (Tegretol) dan valproate
(Depakote) digunakan untuk mengobati agresi yang terkait dengan gangguan
demensia, psikosis, dan kepribadian. Agen antipsikotik atipikal seperti
clozapine (Clozaril), risperidone (Risperdal), dan olanzapine (Zyprexa) telah
efektif dalam mengobati klien agresif dengan demensia, cedera otak, cacat
intelektual, dan gangguan kepribadian.
Haloperidol (Haldol) dan lorazepam (Ativan) umumnya digunakan dalam
kombinasi untuk mengurangi agitasi atau agresi dan gejala psikotik. Pasien
yang gelisah dan agresif tetapi tidak mendapat manfaat psikotik paling banyak
dari lorazepam, yang dapat diberikan dalam dosis 2 mg setiap 45 hingga 60
menit. Antipsikotik atipikal lebih efektif daripada antipsikotik konvensional untuk
klien yang agresif dan psikotik (Victoroff, 2017). Penggunaan obat antipsikotik
harus hati-hati penilaian untuk pengembangan dari efek samping
ekstrapiramidal, yang dapat dengan cepat diobati dengan benztropine
(Cogentin). Bab 2 memberikan diskusi lengkap tentang obat-obatan ini dan
efek sampingnya.

VIGNETTE KLINIS: Fase Eskalasi

John, 35 tahun, dirawat di rumah sakit karena skizofrenia. John memiliki
sejarah perilaku agresif, biasanya dipicu oleh suara yang mengatakan
kepadanya bahwa ia akan dirugikan oleh staf dan harus membunuh mereka
untuk melindungi dirinya sendiri. John belum minum obat yang diresepkannya
selama 2 minggu sebelum dirawat di rumah sakit. Perawat mengamati John
mondar-mandir di aula, bergumam pada dirinya sendiri dan menghindari
kontak dekat dengan orang lain.
Tiba-tiba, John mulai berteriak, “Saya tidak bisa menerimanya. Saya tidak
bisa tinggal di sini! " Kepalan tangannya terkepal, dan dia sangat gelisah.
Perawat mendekati John, berjarak 6 kaki darinya, dan berkata, "John, katakan
padaku apa yang terjadi." John berlari ke ujung aula dan tidak akan berbicara
dengan perawat. Perawat meminta John untuk minum obat PRN dan pergi ke
kamarnya. Dia menolak keduanya. Ketika ia mulai mengambil benda-benda
dari meja terdekat, perawat memanggil staf lain untuk membantu.
Meskipun bukan pengobatan semata, penggunaan pengasingan atau
pengekangan jangka pendek mungkin diperlukan selama fase krisis dari siklus
agresi untuk melindungi klien dan orang lain dari cedera. Banyak perlindungan
hukum dan etika mengatur penggunaan pengasingan dan pengekangan (lihat
Bab 9).

417
RENCANA PERAWATAN KEPERAWATAN: PERILAKU
AGRESIF

Diagnosis Keperawatan
Risiko untuk Kekerasan yang Mengarahkan-Arah Lainnya: Perilaku yang
ditunjukkan seseorang mengindikasikan potensi dirinya untuk menyebabkan
kerugian fisik, emosi, dan / atau seksual terhadap orang lain.
FAKTOR RISIKO
• Akting fisik potensial atau potensial dari kekerasan
• Penghancuran properti
• Ide pembunuhan atau bunuh diri
• Bahaya fisik pada diri sendiri atau orang lain
• Sejarah perilaku penyerangan atau penangkapan
• Penyakit neurologis
• Pikiran yang tidak teratur
• Agitasi atau kegelisahan
• Kurangnya kontrol impuls
• Delusi, halusinasi, atau gejala psikotik lainnya
• Gangguan kepribadian atau gejala kejiwaan lainnya
• Perilaku manik
• Gangguan perilaku
• Gangguan stres pascatrauma
• Penggunaan zat
HASIL YANG DIHARAPKAN
Segera
Klien akan melakukannya
• Menahan diri dari menyakiti orang lain atau menghancurkan properti
selama dirawat di rumah sakit
• Bebas dari bahaya yang diderita sendiri selama rawat inap
• Tunjukkan penurunan perilaku akting-keluar dalam 12 hingga 24 jam
• Pengalaman berkurang gelisah atau agitasi dalam 24 hingga 48 jam
• Pengalaman menurunnya rasa takut, kecemasan, atau permusuhan
dalam 2 hingga 3 hari
Stabilisasi
Klien akan melakukannya
• Tunjukkan kemampuan untuk melakukan kontrol internal atas perilakunya
• Bebas dari perilaku psikotik
• Identifikasi cara untuk mengatasi ketegangan dan perasaan agresif
dengan cara yang tidak merusak
• Ekspresikan perasaan cemas, takut, marah, atau bermusuhan secara
verbal atau dengan cara yang tidak merusak, misalnya, bicarakan dengan

408
 staf tentang perasaan ini setidaknya sekali sehari per hari pada tanggal
yang ditentukan
• Verbalkan pemahaman perilaku agresif, gangguan terkait, dan obat-
obatan, jika ada
Masyarakat
Klien akan melakukannya
• Berpartisipasi dalam terapi untuk masalah kejiwaan yang mendasarinya
atau terkait
• Tunjukkan kontrol internal terhadap perilaku ketika dihadapkan dengan
stress

PENERAPAN

Intervensi Keperawatan Alasan

Bangun hubungan saling percaya
dengan klien ini sesegera mungkin,
idealnya sebelum episode agresif.
Waspadai faktor-faktor yang
meningkatkan kemungkinan perilaku
kekerasan atau agitasi. Gunakan
komunikasi verbal atau pengobatan PRN
untuk melakukan intervensi sebelum
perilaku klien mencapai titik destruktif
dan pengekangan fisik menjadi perlu.
Jika klien memberi tahu Anda (secara
verbal atau nonverbal) bahwa ia merasa
bermusuhan atau destruktif, cobalah
untuk membantu klien mengekspresikan
perasaan ini dengan cara yang tidak
merusak (misalnya, gunakan teknik
komunikasi atau bawa klien ke gym
untuk latihan fisik).
Mengantisipasi kemungkinan kebutuhan
untuk pengobatan PRN dan prosedur
untuk mendapatkan perintah
pengasingan atau menahan diri.
Kembangkan dan praktikkan teknik
pengekangan yang konsisten sebagai
bagian dari orientasi keperawatan dan
Keakraban dan kepercayaan pada
anggota staf dapat mengurangi
ketakutan klien dan memfasilitasi
komunikasi.
Masa membangun ketegangan sering
mendahului akting; Namun, klien yang
mabuk atau psikotik dapat menjadi
kekerasan tanpa peringatan. Tanda-
tanda meningkatnya agitasi termasuk
meningkatnya kegelisahan, aktivitas
motorik (misalnya, mondar-mandir),
volume suara, isyarat verbal (saya takut
kehilangan kendali.), Ancaman, toleransi
toleransi yang menurun, dan kepalan
tangan yang mengernyit atau mengepal.
Klien dapat mencoba perilaku baru
bersama Anda di lingkungan yang tidak
mengancam dan mempelajari cara-cara
yang tidak merusak untuk
mengekspresikan perasaan daripada
bertindak.
Dalam situasi yang agresif, Anda perlu
mengambil keputusan dan bertindak
cepat. Jika klien sangat gelisah, obat
mungkin diperlukan untuk mengurangi
agitasi.
Teknik yang konsisten membuat setiap
staf tahu apa yang diharapkan dan akan
meningkatkan keamanan dan efektivitas.

409
pendidikan berkelanjutan. *
Kembangkan instruksi dalam teknik yang
aman untuk membawa klien. *
Biasakan diri dengan pengekangan,
pengasingan, dan prosedur bantuan staf
dan persyaratan hukum.
Selalu pertahankan kontrol diri Anda dan
situasi; tetap tenang. Jika Anda merasa
tidak kompeten dalam menghadapi
suatu situasi, dapatkan bantuan
sesegera mungkin.
Dengan tenang dan penuh hormat
meyakinkan klien bahwa Anda (staf)
akan memberikan kontrol jika dia tidak
dapat mengendalikan dirinya sendiri,
tetapi jangan mengancam klien.
Beri tahu perawat dan supervisor yang
bertanggung jawab sesegera mungkin
dalam situasi (berpotensi) agresif; beri
tahu mereka penilaian Anda tentang
situasi dan kebutuhan akan bantuan,
nama klien, rencana perawatan, dan
pesanan untuk pengobatan,
pengasingan, atau pengendalian diri. *
Ikuti rencana bantuan staf rumah sakit
(mis., Gunakan sistem paging untuk
meminta bantuan ke lokasi Anda); maka,
jika mungkin, punya satu staf
anggota yang akrab dengan situasi
tersebut bertemu dengan staf tambahan
di pintu unit untuk memberi mereka
nama klien, situasi, tujuan, rencana, dan
sebagainya. *
JIKA KLIEN PUNYA SENJATA
Jika Anda tidak terlatih atau terampil
dalam berurusan secara aman dengan
klien yang memiliki senjata, jangan
coba-coba melepaskan senjata. Simpan
sesuatu (seperti bantal, kasur, atau
selimut yang melingkari lengan Anda) di
410
Teknik yang konsisten meningkatkan
keamanan dan efektivitas.
Anda harus siap untuk bertindak dan
mengarahkan staf lain dalam manajemen
klien yang aman. Anda bertanggung
jawab secara hukum atas keputusan dan
tindakan Anda.
Perilaku Anda memberikan teladan bagi
klien dan mengomunikasikan bahwa
Anda dapat dan akan memberikan
kontrol. Tidak semua situasi berada
dalam keahlian atau kendali
keperawatan; mengenali kebutuhan akan
bantuan luar tepat waktu sangat penting.
Klien mungkin takut kehilangan kendali
dan mungkin takut dengan apa yang
mungkin ia lakukan jika ia mulai
mengungkapkan kemarahan atau
perasaan lain. Menunjukkan bahwa Anda
memegang kendali tanpa bersaing
dengan klien dapat meyakinkan klien
tanpa menurunkan harga dirinya.
Anda mungkin memerlukan bantuan dari
anggota staf yang tidak terbiasa dengan
klien ini. Mereka akan dapat membantu
dengan lebih efektif dan aman jika
mereka mengetahui informasi ini.
Kebutuhan akan bantuan mungkin
segera dalam situasi darurat. Setiap
informasi itu bisa
diberikan kepada staf yang tiba akan
sangat membantu dalam memastikan
keamanan dan efektivitas dalam
menangani klien ini.
Menghindari cedera pribadi, memanggil
bantuan, meninggalkan daerah itu, atau
melindungi klien lain mungkin satu-
satunya hal yang dapat Anda lakukan
secara realistis. Anda dapat mengambil
risiko bahaya lebih lanjut dengan

antara Anda dan senjata.
Jika perlu untuk mengeluarkan senjata,
cobalah untuk menendang keluar dari
tangan klien. (Jangan pernah meraih
pisau atau senjata lain dengan tangan
Anda.)
Mengalihkan perhatian klien sejenak
untuk mengeluarkan senjata (membuang
air ke wajah klien atau berteriak tiba-
tiba).
Anda mungkin perlu memanggil bantuan
dari luar (terutama jika klien memiliki
pistol). Ketika ini dilakukan, tanggung
jawab total didelegasikan kepada
otoritas luar. *
Tetap sadar akan ruang atau wilayah
tubuh klien; jangan menjebak klien.
Biarkan kebebasan klien untuk bergerak
(dalam batas aman) kecuali Anda
mencoba untuk menahannya.
Kurangi stimulasi dengan mematikan
televisi atau menurunkan volume,
menurunkan lampu, atau meminta orang
lain untuk meninggalkan area (atau
Anda dapat pergi dengan klien ke
ruangan lain).
Bicara dengan klien dengan suara
rendah dan tenang. Panggil klien
dengan nama; beri tahu klien nama
Anda, di mana Anda berada, dan
sebagainya.
Beri tahu klien apa yang akan Anda
lakukan dan
apa yang Anda lakukan saat Anda
benar-benar melakukannya. Misalnya,
"Saya akan berjalan dengan Anda ke
ruangan lain untuk membuat Anda tetap
aman" atau "Kami akan membawa Anda
ke kamar lain di mana Anda akan
aman." Gunakan ucapan yang
sederhana, jelas, langsung; ulangi jika
411
mencoba mengeluarkan senjata atau
menaklukkan klien bersenjata.
Mencapai senjata meningkatkan
kerentanan fisik Anda.
Mengganggu klien dapat memberi Anda
kesempatan untuk menghapus senjata
atau menaklukkan klien.
Melampaui kemampuan Anda dapat
menempatkan Anda dalam bahaya
besar. Tidak perlu mencoba menghadapi
situasi di luar kendali Anda atau
mengambil risiko pribadi.
Orang yang berpotensi melakukan
kekerasan memiliki zona ruang tubuh
hingga empat kali lebih besar daripada
orang lain. Karena itu, Anda harus
menjauh dari mereka agar mereka tidak
merasa terjebak atau terancam.
Mengganggu mobilitas klien tanpa
maksud menahan diri dapat
meningkatkan frustrasi, ketakutan, atau
persepsi klien akan ancaman.
Jika klien merasa terancam, ia dapat
melihat stimulus apa pun sebagai
ancaman. Klien tidak mampu menangani
rangsangan berlebih saat gelisah.
Menggunakan suara rendah dapat
membantu mencegah peningkatan
agitasi. Klien mungkin bingung atau tidak
menyadari apa yang terjadi.
Kemampuan klien untuk memahami
situasi
Kemampuan klien untuk memahami
situasi dan memproses informasi
terganggu. Batas yang jelas memberi
tahu klien apa yang diharapkan darinya.
Meyakinkan klien tentang
keselamatannya dapat mengurangi
persepsi klien tentang ancaman atau
bahaya, terutama jika dia mengalami
perlu. Jangan mengancam klien, tetapi
gejala psikotik.
nyatakan batas dan harapan.
Klien memiliki hak untuk pembatasan
Jangan gunakan pengekangan atau
sekecil mungkin dalam batas keamanan
teknik fisik tanpa alasan yang cukup.
dan pencegahan perilaku destruktif.
Ketika keputusan telah dibuat untuk
menundukkan atau menahan klien,
bertindak cepat dan kooperatif dengan
anggota staf lainnya. Beri tahu klien
secara tidak langsung bahwa dia akan Batas perusahaan harus ditetapkan dan
ditahan, ditundukkan, atau diasingkan; dipertahankan. Tawar menawar
biarkan tidak ada tawar-menawar keraguan dan akan merusak batas.
setelah keputusan dibuat. Yakinkan klien
bahwa dia tidak akan terluka dan bahwa
pengekangan atau pengasingan adalah
untuk memastikan keselamatan. *
Saat menundukkan atau menahan klien,
berbicaralah dengan anggota staf lain
untuk memastikan koordinasi upaya Komunikasi verbal langsung akan
(mis., Jangan mencoba untuk membawa mendorong kerja sama dan keamanan.
klien sampai semua orang secara lisan
mengindikasikan mereka siap). *
Keamanan fisik klien adalah prioritas.
Staf dapat menundukkan klien untuk
Jangan menyerang klien.
mencegah cedera, tetapi memukul klien
tidak dapat diterima.
Jangan membantu menahan atau
Anggota staf harus menjaga kendali diri
menaklukkan klien jika Anda marah (jika
setiap saat dan bertindak demi
cukup banyak anggota staf lain hadir).
kepentingan terbaik klien. Tidak ada
Jangan menahan atau menaklukkan
alasan untuk menghukum klien.
klien sebagai hukuman.
Keamanan fisik semua klien adalah
Jangan merekrut atau mengizinkan klien prioritas. Klien lain tidak bertanggung
lain untuk membantu menahan atau jawab untuk mengendalikan perilaku
menundukkan klien. klien dan tidak boleh berperan sebagai
staf.
Jika memungkinkan, jangan izinkan klien
Klien lain mungkin ketakutan, gelisah,
lain menonton staf yang menundukkan
atau terancam oleh klien dengan perilaku
klien. Bawa mereka ke area yang
agresif. Mereka membutuhkan
berbeda, dan libatkan mereka dalam
keamanan dan kepastian pada saat ini.
kegiatan atau diskusi.
Dapatkan bantuan staf tambahan saat
Mengangkut klien yang gelisah bisa jadi
dibutuhkan.
area di mana Anda akan membawa berbahaya jika dicoba tanpa bantuan dan
klien. ruang yang cukup.
Saat menempatkan klien dalam Kemampuan klien untuk memahami apa
pengekangan atau pengasingan, beri yang terjadi padanya mungkin terganggu.

412
tahu klien apa yang Anda lakukan dan
mengapa (misalnya, untuk
mendapatkan kembali kendali atau
melindungi klien agar tidak melukai
dirinya sendiri, dirinya sendiri, atau
orang lain). Gunakan bahasa yang
sederhana dan ringkas dengan cara
yang tidak menghakimi, soal fakta (lihat
“Diagnosis Keperawatan:
Risiko Cedera”).
Beri tahu klien di mana dia berada,
bahwa dia akan aman, dan bahwa Ditempatkan dalam pengasingan atau
anggota staf akan memeriksanya. Beri pengekangan bisa menakutkan bagi
tahu klien cara memanggil staf. Ubah klien. Jaminan Anda dapat membantu
orientasi klien atau ingatkan dia alasan mengurangi ketakutan klien.
menahan diri seperlunya.
Kaji kembali kebutuhan klien untuk
melanjutkan pengasingan atau
Klien memiliki hak untuk pembatasan
pengekangan dan lepaskan klien atau
sekecil mungkin dalam batas
kurangi pengekangan segera setelah
keselamatan dan pencegahan perilaku
aman dan terapeutik. Dasarkan
destruktif.
keputusan Anda pada kebutuhan klien,
bukan kebutuhan staf.
Tetap sadar akan perasaan klien Klien adalah orang yang berharga
(termasuk rasa takut), martabat, dan terlepas dari perilakunya yang tidak
hak. dapat diterima.
Dokumentasi yang akurat dan lengkap
Perhatikan klien dengan cermat, dan
sangat penting, karena pengekangan,
segera lengkapi dokumentasi sesuai
pengasingan, penyerangan, dan
dengan kebijakan rumah sakit.
sebagainya adalah situasi yang dapat
Ingatlah kemungkinan implikasi hukum.
mengakibatkan tindakan hukum.
Berikan obat dengan aman; hati-hati
Ketika Anda berada dalam situasi stres
untuk menyiapkan dosis yang benar,
dan di bawah tekanan untuk bergerak
mengidentifikasi situs yang tepat untuk
cepat, kemungkinan kesalahan dalam
administrasi, menarik pendorong untuk
dosis atau pemberian obat meningkat.
mencari darah, dan sebagainya.
Berhati-hatilah untuk menghindari
Hepatitis C, HIV, dan penyakit lain
cedera jarum suntik dan cedera lain
ditularkan melalui paparan darah atau
yang mungkin melibatkan paparan darah
cairan tubuh.
atau cairan tubuh klien.
Obat psikoaktif dapat memiliki efek
Pantau klien untuk efek obat-obatan,
samping, seperti reaksi alergi, hipotensi,
dan campur tangan yang sesuai.
dan gejala pseudoparkinsonisme.
Bicara dengan klien lain setelah situasi
Klien lain memiliki kebutuhan; hati-hati
teratasi; memungkinkan mereka untuk
jangan sampai hanya memberi perhatian
mengekspresikan perasaan mereka
pada klien yang berakting.
tentang situasi tersebut.

413
*Denotes collaborative interventions.
Adapted from Schultz, J. M., & Videbeck, S. L. (2013). Lippincott’s manual of psychiatric
nursing care plans (9th ed.). Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkin.

APLIKASI PROSES KEPERAWATAN

Penilaian dan intervensi yang efektif dengan klien yang marah atau
bermusuhan seringkali dapat mencegah episode agresif (lihat “Rencana
Perawatan Perawat”). Penilaian awal, penggunaan obat yang bijaksana, dan
interaksi verbal dengan klien yang marah sering kali dapat mencegah
kemarahan agar tidak meningkat menjadi agresi fisik.

Penilaian
Perawat harus menyadari faktor-faktor yang memengaruhi agresi di lingkungan
psikiatris atau unit milieu. Perilaku agresif kurang umum pada unit psikiatris
dengan kepemimpinan psikiatris yang kuat; peran staf yang jelas; dan acara
yang terencana dan memadai seperti interaksi staf-klien, interaksi kelompok,
dan kegiatan. Sebaliknya, ketika prediksi pertemuan atau kelompok dan
interaksi staf-klien kurang, klien sering merasa frustrasi dan bosan, dan agresi
lebih umum dan intens. Kurangnya ruang psikologis — tidak memiliki privasi,
tidak mampu mendapatkan istirahat yang cukup — mungkin lebih penting
dalam memicu agresi daripada kurangnya ruang fisik.
Selain menilai lingkungan unit, perawat perlu menilai klien secara cermat.
Sejarah perilaku kasar atau agresif adalah salah satu prediktor terbaik untuk
agresi di masa depan. Menentukan bagaimana klien dengan riwayat agresi
menangani kemarahan dan apa yang diyakini klien itu membantu penting
dalam membantu dia mengendalikan atau secara tidak agresif mengelola
perasaan marah. Klien yang marah dan frustrasi dan percaya tidak ada yang
mendengarkan mereka lebih cenderung berperilaku bermusuhan atau agresif.
Selain sejarah kekerasan masa lalu, riwayat menjadi korban secara pribadi dan
/ atau salah satu penyalahgunaan zat meningkatkan kemungkinan klien untuk
berperilaku agresif. Isyarat individu dapat membantu perawat mengenali kapan
perilaku agresif sudah dekat. Klien yang percaya bahwa suara mereka yang
halusinasi itu sangat kuat, jahat, dan tak tertahankan lebih cenderung agresif.
Isyarat ini termasuk apa yang klien katakan; perubahan suara klien (volume,
nada, kecepatan); perubahan ekspresi wajah klien; dan perubahan perilaku
klien.
Perawat harus menilai perilaku klien untuk menentukan fase siklus agresi
yang ia jalani sehingga intervensi yang tepat dapat diimplementasikan. Lima
fase agresi dan tanda-tanda, gejala, dan perilaku mereka disajikan pada Tabel

414
11.1. Penilaian klien harus dilakukan pada jarak yang aman. Perawat dapat
mendekati klien sambil menjaga jarak yang memadai sehingga klien tidak
merasa terjebak atau terancam. Untuk memastikan keselamatan staf dan
menunjukkan kerja tim, mungkin bijaksana bagi dua anggota staf untuk
mendekati klien.
Tabel 11.1 Siklus Agresi Lima Fase
Fase Definisi Tanda, Gejala, dan Perilaku

Suatu peristiwa atau keadaan Gelisah, cemas, lekas marah,

di lingkungan memprakarsai mondar-mandir, ketegangan
Triggering respons klien, yang seringkali otot, pernapasan cepat,
berupa kemarahan atau keringat, suara keras,
permusuhan kemarahan

Wajah pucat atau memerah,

berteriak, bersumpah, agitasi,
mengancam, menuntut,
Respons klien mewakili
mengepalkan tangan,
perilaku yang meningkat yang
Escalation mengancam gerakan,
mengindikasikan pergerakan
permusuhan, kehilangan
ke arah kehilangan kontrol.
kemampuan untuk
menyelesaikan masalah atau
berpikir jernih

Kehilangan kontrol emosional

Selama krisis emosional dan
Crisis
fisik, klien kehilangan kendali
dan fisik, melempar benda,
menendang, memukul,
meludah, menggigit,
mencakar, menjerit, menjerit,
tidak mampu berkomunikasi
dengan jelas

Klien mendapatkan kembali
Recovery
kontrol fisik dan emosional.
Menurunkan suara;
penurunan ketegangan otot;
komunikasi yang lebih jelas,
lebih rasional; relaksasi fisik.

Postcrisis Klien mencoba rekonsiliasi Penyesalan; permintaan

dengan orang lain dan maaf; menangis; perilaku
kembali ke level tenang, menarik diri

415
 berfungsi sebelum insiden
agresif dan pendahulunya
Diadaptasi dari Keltner, N. L., Bostrom, C. E., & McGinness, T. (2010).
Psychiatric nursing (6th ed.). St. Louis, MO: Mosby

Analisis data
Diagnosis keperawatan yang biasa digunakan ketika bekerja dengan klien
yang agresif meliputi:
• Risiko kekerasan yang diarahkan oleh orang lain
• Penanganan yang tidak efektif
Jika klien mabuk, depresi, atau psikotik, diagnosis keperawatan tambahan
dapat diindikasikan.

Concept Mastery Alert

Klien yang Agresif Fisik

Latihan praktik untuk bekerja dengan pasien yang agresif membantu

memastikan keselamatan staf dengan mempersiapkan anggota staf.
Mungkin bijaksana bagi dua anggota staf untuk mendekati klien bersama
sebagai satu tim, dan teknik untuk menghilangkan agresi harus dipelajari.

Identifikasi Hasil
Hasil yang diharapkan untuk klien agresif dapat mencakup yang berikut:
1. Klien tidak akan membahayakan atau mengancam orang lain.
2. Klien akan menahan diri dari perilaku yang mengintimidasi atau menakuti
orang lain.
3. Klien akan menggambarkan perasaan dan kekhawatirannya tanpa agresi.
4. Klien akan mematuhi perawatan.
Intervensi
Permusuhan atau perilaku agresif secara verbal bisa menakutkan atau
menakutkan bahkan bagi perawat berpengalaman. Klien yang menunjukkan
perilaku ini juga mengancam klien, staf, dan pengunjung lainnya. Dalam
lingkungan sosial, respons paling sering terhadap orang-orang yang
bermusuhan adalah dengan menjauh sejauh mungkin dari mereka. Namun,
dalam pengaturan psikiatrik, melibatkan orang yang bermusuhan dalam dialog

416
adalah yang paling efektif dalam mencegah perilaku meningkat menjadi agresi
fisik.
Intervensi paling efektif dan paling tidak membatasi ketika diterapkan di awal
siklus agresi. Bagian ini menyajikan intervensi untuk pengelolaan lingkungan
(yang menguntungkan semua klien terlepas dari pengaturan) dan intervensi
khusus untuk setiap fase dari siklus agresi.

Mengelola Lingkungan
Penting untuk mempertimbangkan lingkungan untuk semua klien ketika
mencoba mengurangi atau menghilangkan perilaku agresif. Kegiatan kelompok
dan terencana seperti bermain kartu, menonton dan mendiskusikan film, atau
berpartisipasi dalam diskusi informal memberi klien kesempatan untuk
berbicara tentang acara atau masalah ketika mereka tenang. Kegiatan juga
melibatkan klien dalam proses terapi dan meminimalkan kebosanan.
Menjadwalkan interaksi satu-lawan-satu dengan klien menunjukkan minat tulus
perawat pada klien dan keinginan untuk mendengarkan kekhawatiran, pikiran,
dan perasaan klien. Mengetahui apa yang diharapkan akan meningkatkan
perasaan aman klien.
Jika klien memiliki konflik atau perselisihan satu sama lain, perawat dapat
menawarkan kesempatan untuk pemecahan masalah atau resolusi konflik.
Mengekspresikan perasaan marah dengan tepat, menggunakan pernyataan
komunikasi tegas, dan menegosiasikan solusi adalah keterampilan penting
yang dapat dipraktikkan klien. Keterampilan ini akan berguna bagi klien ketika
dia kembali ke komunitas.
Jika klien adalah psikotik, hiperaktif, atau mabuk, perawat harus
mempertimbangkan keselamatan dan keamanan klien lain, yang mungkin
membutuhkan perlindungan dari sikap mengganggu atau mengancam klien itu.
Berbicara dengan klien lain tentang perasaan mereka sangat membantu, dan
pengawasan ketat terhadap klien yang berpotensi agresif sangat penting.

Mengelola Perilaku Agresif

Pada fase pemicu, perawat harus mendekati klien dengan cara yang tenang
dan tidak mengancam untuk mengurangi emosi dan perilaku klien.
Menyampaikan empati untuk kemarahan atau frustrasi klien adalah penting.
Perawat dapat mendorong klien untuk mengungkapkan perasaan marahnya
secara lisan, menunjukkan bahwa klien masih memegang kendali dan dapat
mempertahankan kendali itu. Penggunaan pernyataan singkat, jelas, dan
singkat sangat membantu. Perawat harus memberi waktu klien untuk
mengekspresikan dirinya. Perawat dapat menyarankan agar klien pergi ke
tempat yang tenang atau mungkin mendapatkan bantuan untuk memindahkan
klien lain untuk mengurangi stimulasi. Obat-obatan (PRN, atau sesuai

417
kebutuhan) harus ditawarkan jika dipesan. Saat kemarahan klien mereda,
perawat dapat membantu klien menggunakan teknik relaksasi dan mencari
cara untuk menyelesaikan masalah atau konflik yang mungkin ada. Aktivitas
fisik, seperti berjalan, juga dapat membantu klien rileks dan menjadi lebih
tenang.
Jika teknik ini tidak berhasil dan klien berkembang ke fase eskalasi (periode
ketika klien membangun ke arah kehilangan kendali), perawat harus
mengendalikan situasi. Perawat harus memberikan arahan kepada klien
dengan suara tenang dan tegas. Klien harus diarahkan untuk mengambil waktu
istirahat untuk mendinginkan diri di area yang sunyi atau kamarnya. Perawat
harus memberi tahu klien bahwa perilaku agresif tidak dapat diterima dan
bahwa perawat ada di sana untuk membantu klien mendapatkan kembali
kendali. Jika klien menolak obat selama fase pemicu, perawat harus
menawarkannya lagi.
Jika perilaku klien terus meningkat dan dia tidak mau menerima arahan ke
daerah yang tenang, perawat harus mendapatkan bantuan dari anggota staf
lain. Awalnya, empat hingga enam anggota staf harus tetap siap dalam
pandangan klien tetapi tidak sedekat perawat primer berbicara dengan klien.
Teknik ini, kadang-kadang disebut "unjuk kekuatan," menunjukkan kepada klien
bahwa staf akan mengendalikan situasi jika klien tidak dapat melakukannya.
Terkadang, kehadiran staf tambahan meyakinkan klien untuk menerima obat
dan mengambil waktu istirahat yang diperlukan untuk mendapatkan kembali
kendali.
Ketika klien menjadi agresif secara fisik (fase krisis), staf harus
bertanggung jawab atas situasi untuk keselamatan klien, staf, dan klien lain.
Fasilitas psikiatris menawarkan pelatihan dan praktik dalam teknik yang aman
untuk mengelola keadaan darurat perilaku, dan hanya staf dengan pelatihan
tersebut yang boleh berpartisipasi dalam pengendalian klien yang agresif
secara fisik. Keputusan perawat untuk menggunakan pengasingan atau
pengekangan harus didasarkan pada protokol dan standar fasilitas untuk
pengekangan dan pengucilan. Perawat harus mendapatkan perintah dokter
sesegera mungkin setelah memutuskan untuk menggunakan pengekangan
atau pengasingan.
Diperlukan empat hingga enam anggota staf terlatih untuk menahan klien
yang agresif dengan aman. Klien anak-anak, remaja, dan wanita bisa sama
agresifnya dengan klien pria dewasa. Klien diberi tahu bahwa perilakunya di
luar kendali dan bahwa staf mengambil kendali untuk memberikan keselamatan
dan mencegah cedera. Empat anggota staf masing-masing mengambil risiko,
satu anggota staf melindungi kepala klien, dan satu anggota staf membantu
mengendalikan tubuh klien, jika perlu. Klien diangkut dengan kereta dorong

418
atau dibawa ke ruang pengasingan, dan pengekangan diterapkan untuk setiap
anggota badan dan diikat ke bingkai tempat tidur. Jika pengobatan PRN belum
diminum sebelumnya, perawat dapat memperoleh pesanan untuk pengobatan
intramuskuler (IM) dalam jenis situasi darurat ini. Seperti disebutkan
sebelumnya,
Saat klien mendapatkan kembali kendali (fase pemulihan), dia didorong
untuk berbicara tentang situasi atau pemicu yang mengarah pada perilaku
agresif. Perawat harus membantu klien rileks, mungkin tidur, dan kembali ke
keadaan yang lebih tenang. Penting untuk membantu klien mengeksplorasi
alternatif perilaku agresif dengan menanyakan apa yang dapat dilakukan klien
atau staf lain kali untuk menghindari episode agresif. Perawat juga harus
menilai anggota staf untuk cedera dan melengkapi dokumentasi yang
diperlukan seperti laporan kejadian dan lembar alur. Staf biasanya memiliki sesi
tanya jawab untuk membahas episode agresif, bagaimana penanganannya,
apa yang berhasil atau perlu perbaikan, dan bagaimana situasi dapat
dijinakkan lebih efektif. Penting juga untuk mendorong klien lain untuk
membicarakan perasaan mereka mengenai insiden tersebut. Namun, klien
yang agresif tidak boleh dibicarakan secara rinci dengan klien lain.
Dalam fase pascakrisis, klien dikeluarkan dari pengekangan atau
pengasingan segera setelah dia memenuhi kriteria perilaku. Perawat
seharusnya tidak memberi kuliah atau menghukum klien untuk perilaku agresif
tetapi harus membahas perilaku dengan tenang, dengan cara yang rasional.
Klien dapat diberikan umpan balik untuk mendapatkan kembali kontrol dengan
harapan bahwa ia akan mampu menangani perasaan atau peristiwa dengan
cara yang tidak agresif di masa depan. Klien harus diintegrasikan kembali ke
dalam lingkungan dan aktivitasnya segera setelah ia dapat berpartisipasi.

Evaluasi
Perawatan sangat efektif ketika kemarahan klien dapat dijinakkan pada
tahap awal, tetapi pengekangan atau pengasingan kadang-kadang diperlukan
untuk menangani perilaku agresif secara fisik. Tujuannya adalah untuk
mengajar klien yang marah, bermusuhan, dan berpotensi agresif untuk
mengungkapkan perasaan mereka secara lisan dan aman tanpa ancaman atau
bahaya kepada orang lain atau perusakan properti.

HOSTILITAS KERJA
Pada Juli 2008, Komisi Gabungan Akreditasi Organisasi Kesehatan
(JCAHO) mengeluarkan peringatan acara sentinel tentang “perilaku
mengintimidasi dan mengganggu” yang merusak budaya keselamatan dan
menyebabkan kesalahan, penurunan kepuasan pasien, hasil yang dapat
dicegah yang dapat dicegah, peningkatan biaya perawatan kesehatan, dan

419
kehilangan personel yang berkualifikasi. Perilaku yang tidak diinginkan ini
termasuk tindakan terbuka seperti ledakan verbal dan ancaman fisik, serta
kegiatan pasif seperti menolak untuk melakukan tugas yang diberikan atau
sikap yang tidak kooperatif. Perilaku yang mengganggu dan mengintimidasi
sering ditunjukkan oleh penyedia layanan kesehatan pada posisi yang kuat dan
dapat bermanifestasi sebagai keengganan atau penolakan untuk menjawab
pertanyaan, membalas panggilan telepon, atau menjawab halaman;
merendahkan atau mengintimidasi bahasa atau nada / volume suara; dan
ketidaksabaran.
Pada tahun 2016, JCAHO menambahkan intimidasi di tempat kerja, juga
dikenal sebagai kekerasan lateral atau horizontal, untuk inisiatif ini. Bullying
didefinisikan sebagai perilaku kasar, seperti pelecehan verbal, mengancam,
mengintimidasi atau perilaku yang memalukan, dan gangguan kerja (sabotase),
yang mencegah pekerjaan diselesaikan.
Masalah ini mendorong JCAHO untuk memasukkan standar baru tentang
kepemimpinan yang efektif pada Januari 2009. Setiap organisasi perawatan
kesehatan terakreditasi sekarang harus memiliki kode perilaku yang
mendefinisikan perilaku yang dapat diterima dan mengganggu serta tidak
pantas. Selain itu, pemimpin dalam organisasi ini harus membuat dan
menerapkan proses untuk mengelola perilaku yang mengganggu dan tidak
pantas (JCAHO, 2016). Beberapa langkah tindakan telah disarankan untuk
mencapai standar perilaku baru ini, termasuk:
• Kode perilaku menguraikan perilaku yang dapat diterima dan tidak pantas /
tidak dapat diterima
• Suatu proses bagi manajer untuk menangani perilaku yang mengganggu
atau tidak dapat diterima
• Pendidikan semua anggota tim tentang perilaku profesional yang
diharapkan
• Tidak ada toleransi untuk perilaku yang tidak dapat diterima, artinya semua
orang bertanggung jawab

PERAWATAN BERBASIS MASYARAKAT

Bagi banyak klien dengan perilaku agresif, manajemen gangguan kejiwaan
komorbid yang efektif adalah kunci untuk mengendalikan agresi. Janji tindak
lanjut rutin, kepatuhan dengan obat yang diresepkan, dan partisipasi dalam
program dukungan masyarakat membantu klien mencapai stabilitas. Kelompok
manajemen kemarahan tersedia untuk membantu klien mengekspresikan
perasaan mereka dan mempelajari teknik pemecahan masalah dan resolusi
konflik. Studi tentang serangan klien terhadap staf di masyarakat menjadi
semakin penting karena semakin banyak klien mengalami pemulangan yang

420
cepat dari pengaturan rawat inap atau perawatan akut. Penyerangan oleh klien
di masyarakat sebagian disebabkan oleh situasi kehidupan yang penuh
tekanan, peningkatan akses ke alkohol dan obat-obatan, ketersediaan senjata
mematikan, dan ketidakpatuhan terhadap obat-obatan.
Flannery (2012) mempelajari serangan oleh klien di tempat tinggal
komunitas, termasuk serangan fisik atau seksual, intimidasi nonverbal, dan
ancaman verbal. Klien yang menyerang kemungkinan besar adalah klien pria
yang lebih tua dengan skizofrenia dan klien yang lebih muda dengan gangguan
kepribadian. Assaulted Staff Action Program (ASAP) didirikan di Massachusetts
untuk membantu staf korban mengatasi sekuel psikologis serangan oleh klien
dalam program perumahan berbasis masyarakat. Selain itu, ASAP bekerja
dengan staf untuk menentukan metode penanganan situasi yang lebih baik
dengan klien yang agresif dan cara-cara untuk meningkatkan keselamatan di
lingkungan masyarakat. Program ini sekarang tersedia di seluruh Amerika
Serikat dan dapat dibeli untuk implementasi oleh staf yang tertarik.

421
 PRAKTEK TERBAIK:
Penapisan Gangguan Peledak
Berselang
Kuesioner skrining gangguan peledak intermiten (IED-SQ) adalah alat
yang efektif untuk mengidentifikasi IED. Peserta yang mendapat skor
positif untuk gangguan tersebut memiliki skor lebih tinggi dalam hal
kemarahan dan agresi dan skor yang lebih rendah untuk pengendalian
kemarahan. Langkah selanjutnya adalah menggunakan IED-SQ untuk
mengidentifikasi individu yang rentan terhadap kemarahan dan agresi
sehingga rencana yang efektif untuk mengatasi masalah ini dapat
diimplementasikan sebelum episode kekerasan terjadi.

ISU KESADARAN DIRI

Perawat harus menyadari bagaimana ia menghadapi amarah sebelum
membantu klien melakukannya. Perawat yang takut dengan perasaan marah
dapat menghindari kemarahan klien, yang memungkinkan perilaku klien
meningkat. Jika respons perawat marah, situasinya dapat meningkat menjadi
perebutan kekuasaan, dan perawat kehilangan kesempatan untuk
"mengecilkan" kemarahan klien.

Penting untuk berlatih dan mendapatkan pengalaman dalam menggunakan

teknik untuk menahan diri dan mengasingkan diri sebelum mencoba mereka
dengan klien dalam krisis. Ada risiko cedera staf setiap kali klien agresif.
Pendidikan yang berkelanjutan dan praktik teknik yang aman sangat penting
untuk meminimalkan atau menghindari cedera pada staf dan klien. Perawat
harus tenang, tidak menghakimi, dan tidak menghukum ketika menggunakan
teknik untuk mengendalikan perilaku agresif klien. Perawat yang tidak
berpengalaman dapat belajar dari menyaksikan perawat berpengalaman
menangani klien yang bersikap bermusuhan atau agresif.

Poin yang Perlu Dipertimbangkan Saat Bekerja dengan Klien

yang Marah, Bermusuhan, atau Agresif
Identifikasi bagaimana Anda menangani perasaan marah; nilai penggunaan
komunikasi asertif dan resolusi konflik Anda. Meningkatkan keterampilan Anda

408
dalam menghadapi perasaan marah Anda akan membantu Anda bekerja lebih
efektif dengan klien.
• Diskusikan situasi atau perawatan klien yang berpotensi agresif dengan
perawat berpengalaman.
• Jangan menganggap kemarahan klien atau perilaku agresif secara pribadi
atau sebagai ukuran efektivitas Anda sebagai perawat.

PERTANYAAN BERPIKIR KRITIS

1. Banyak program perumahan berbasis komunitas tidak akan menerima klien
sejarah agresi baru-baru ini. Apakah ini adil untuk klien? Faktor-faktor apa
yang harus memengaruhi keputusan semacam itu?
2. Jika klien agresif melukai klien lain atau staf, harus tuntutan pidana diajukan
terhadap klien? Mengapa atau mengapa tidak?
3. Banyak kelompok dukungan konsumen dan keluarga mendukung
penghapusan total pengekangan dan pengasingan. Apakah itu realistis?
Tanpa opsi pengekangan atau pengasingan, bagaimana seharusnya klien
agresif / serbu dikelola?

POIN PENTING

• Kemarahan, yang diungkapkan dengan tepat, dapat menjadi kekuatan

positif yang membantu seseorang memecahkan masalah dan membuat
keputusan.
• Permusuhan, juga disebut agresi verbal, adalah perilaku yang dimaksudkan
untuk mengintimidasi atau menyebabkan kerusakan emosional pada orang
lain dan dapat menyebabkan agresi fisik.
• Agresi fisik adalah perilaku yang dimaksudkan untuk menyakiti,
menghukum, atau memaksakan kepatuhan orang lain.
• Sebagian besar klien dengan gangguan kejiwaan tidak agresif. Klien
dengan skizofrenia, gangguan bipolar, demensia, cedera kepala, gangguan
kepribadian antisosial atau batas, atau gangguan perilaku, dan mereka
yang mabuk dengan alkohol atau obat lain, mungkin agresif. Jarang, klien
dapat didiagnosis dengan IED.
• Perawatan klien yang agresif seringkali melibatkan perawatan gangguan
kejiwaan komorbiditas dengan penstabil suasana hati atau obat antipsikotik.
• Penilaian dan intervensi yang efektif dengan klien yang marah atau
bermusuhan seringkali dapat mencegah episode agresif.

409
• Perilaku agresif kurang umum dan kurang intens pada unit dengan
kepemimpinan psikiatris yang kuat, peran staf yang jelas, dan acara yang
terencana dan memadai seperti interaksi staf-klien, interaksi kelompok, dan
kegiatan.
• Perawat harus terbiasa dengan tanda-tanda, gejala, dan perilaku yang
terkait dengan fase pemicu, eskalasi, krisis, pemulihan, dan pasca krisis
dari siklus agresi.
• Pada fase pemicu, intervensi keperawatan termasuk berbicara dengan
tenang dan tidak mengancam, menyampaikan empati, mendengarkan,
menawarkan PRN obat-obatan, dan menyarankan mundur ke daerah yang
tenang.
• Dalam fase eskalasi, intervensi termasuk menggunakan pendekatan
direktif; mengambil kendali situasi; menggunakan suara yang tenang dan
tegas untuk memberikan arahan; mengarahkan klien untuk mengambil
waktu istirahat di tempat yang sunyi; menawarkan pengobatan PRN; dan
membuat "unjuk kekuatan."
• Pada fase krisis, staf yang berpengalaman dan terlatih dapat menggunakan
teknik pengasingan atau pengekangan untuk menangani agresi klien
dengan cepat.
• Selama fase pemulihan, intervensi termasuk membantu klien rileks,
membantu mereka untuk mendapatkan kembali kendali diri, dan
mendiskusikan peristiwa agresif secara rasional.
• Pada fase pascakrisis, klien diintegrasikan kembali ke lingkungan tersebut.
• Masalah kesadaran diri yang penting termasuk memeriksa bagaimana
seseorang menangani perasaan marah dan berurusan dengan reaksi
sendiri terhadap klien yang marah.

410
 Membuka Cerita Pasien: SC • Bagian 2

Ingat Bab 6 S.S., yang didiagnosis dengan gangguan bipolar yang dirawat di
unit ortopedi setelah perbaikan bedah pergelangan kaki patah dari jatuh
selama episode manik. Dia menunjukkan perilaku manik dengan pikiran
muluk, mudah marah, dan ingin meninggalkan rumah sakit. Apa manfaat
memiliki pengasuh di samping tempat tidurnya? Pendidikan apa yang akan
diberikan perawat kepada pengasuh tanpa pengalaman sebelumnya merawat
klien dengan gangguan bipolar dan perilaku manik? Instruksi apa yang akan
mendorong keselamatan bagi pasien dan pengasuh serta mencegah situasi
yang berpotensi berubah-ubah?

Care for S.C. and other patients in a realistic virtual environment:

(http://thepoint.lww.com/vSimMentalHealth). Practice
documenting these patients’ care in DocuCare
(thepoint.lww.com/DocuCareEHR)

REFERENSI

408
BACAAN TAMBAHAN

409
 Panduan Studi Bab
SOAL PILIHAN GANDA
Pilih jawaban terbaik untuk masing-masing.
1. Yang merupakan contoh komunikasi tegas?
a. "Aku berharap kamu berhenti membuatku marah."
b. "Aku merasa marah ketika kamu pergi ketika aku berbicara."
c. "Kamu tidak pernah mendengarkanku ketika aku berbicara."
d. "Kamu membuatku marah ketika kamu mengganggu saya."

2. Pernyataan tentang kemarahan yang mana yang benar?

a. Mengekspresikan kemarahan secara terbuka dan langsung biasanya

mengarah pada pertengkaran.
b. Kemarahan timbul karena frustrasi, sakit hati, atau takut.
c. Menekan amarah adalah tanda kedewasaan.
d. Perasaan marah adalah respons negatif terhadap suatu situasi.

3. Jenis obat apa yang perlu digunakan secara hati-hati dengan klien yang
berpotensi agresif?
a. Obat antipsikotik
b. Benzodiazepin
c. Stabilisator suasana hati
d. Lithium

4. Seorang klien mondar-mandir di lorong dengan tinju terkepal dan wajah

memerah. Dia berteriak dan bersumpah. Di fase siklus agresi manakah
dia?
a. Marah
b. Memicu
c. Eskalasi
d. Krisis

5. Perawat mengamati klien bergumam pada dirinya sendiri dan

memukulitinjunya di tangan yang lain sambil mondar-mandir di lorong.
Prinsip mana yang harus memandu tindakan perawat?
a. Hanya satu perawat yang harus mendekati klien yang marah untuk
menghindari mengancam klien.
b. Klien yang dapat mengungkapkan perasaan marahnya secara verbal
cenderung menjadi agresif secara fisik.
c. Berbicara dengan klien dengan delusi tidak membantu, karena klien

408
 tidak memiliki kemampuan untuk berpikir.
d. Klien yang agresif secara verbal sering kali tenang sendiri jika anggota
staf tidak mengganggu mereka.

PERTANYAAN RESPON GANDA

Pilih semua yang berlaku.

1. Perilaku yang diamati selama fase pemulihan dari siklus agresi meliputi
a. perasaan marah.
b. kegelisahan.
c. meminta maaf kepada staf.
d. penurunan ketegangan otot.
e. menurunkan volume suara.
f. komunikasi rasional.
2. Pernyataan mana yang merupakan contoh perilaku yang tidak dapat
diterima di bawah standar JCAHO untuk budaya keselamatan?
a. "Menurut evaluasi kinerja kamu, kamu harus mengurangi
ketidakhadiranmu."
b. "Jangan halaman saya lagi, saya sangat sibuk."
c. "Jika Anda memberi tahu atasan saya, Anda tidak akan pernah
mendengar akhirnya."
d. "Aku tidak pantas dimarahi."
e. "Aku belum pernah melihat perilaku sebodoh itu sejak sekolah dasar."
f. "Saya meminta tugas yang berbeda hari ini."

409