Anda di halaman 1dari 7

DAFTAR KASUS RUJUKAN KE FKRTL

KANTOR CABANG BPJS CABANG CIREBON


NAMA FKTP
ALAMAT FKTP
JENIS FKTP KBK/NON KBK

No Bulan Jumlah Kasus Nama FKRTL Keterangan


1 2 3 4 5

Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desembar
JUMLAH

Cirebon,...........................2019
Kepala FKTP
PELAKSANA PROGRAM JKN YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN DAN PEDOMAN PENCEGAHAN FRAUD

KANTOR CABANGBPJS CABANG CIREBON


NAMA FKTP
ALAMAT FKTP
JENIS FKTP KBK/NON KBK

Memiliki tim pencegahan


Memiliki Kebijakan Memiliki tim kecurangan JKN dan Memiliki
Memiliki Menerapkan Menerapkan
No Uraian dan pedoman Memiliki dan pencegahan bekerja/berfungsi (bukan kendali Keterangan
kendali mutu kendali mutu kendali biaya
pencegahan fraud menerapkan kebijakan kecurangan JKN untuk pemenuhan biaya
dan pedoman formalitas)
pencegahan fraud
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
PENGAJUAN PERSETUJUAN DAN PEMBAYARAN DANA NON KAPITASI

KANTOR CABANG BPJS CABANG CIREBON


NAMA FKTP
ALAMAT FKTP
JENIS FKTP KBK/NON KBK

NILAI KLAIM DIAJUKAN NILAI KLAIM DISETUJUI NILAI KLAIM DIBAYARKAN


No BULAN
KASUS NILAI(Rp) KASUS NILAI(Rp) KASUS NILAI(Rp)

Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desembar
JUMLAH

Cirebon,...........................2019
Kepala FKTP
SISA LEBIH PENGGUNAAN ANGGARAN (SILPA) DANA KAPITASI TAHUN 2018

KANTOR CABANG
Penerimaan Dana Penggunaan Dana Alasan Masih Ada
No Kota/Kabupaten Kecamatan Nama FKTP Saldo Kapitasi 1 jan 2018 Saldo Kapitasi 31 Desember 2018
Kapitasi Kapitasi SILPA
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Cirebon,...........................2019
Kepala FKTP
DATA KEPEGAWAIAN TAHUN 2018

KANTOR CABANG BPJS CABANG CIREBON


NAMA FKTP
ALAMAT FKTP
JENIS FKTP KBK/NON KBK

KETERSEDIAAN TENAGA
No KESEHATAN JUMLAH
1 2 3
1 Dokter Umum
2 Dokter Gigi
3 Bidan
4 Perawat
5 Laboratorium Sederhana
6 Apotek/Pelayanan Obat

Cirebon,...........................2019
Kepala FKTP
PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA KAPITASI

KANTOR CABANG BPJS CABANG CIREBON


NAMA FKTP
ALAMAT FKTP
JENIS FKTP KBK/NON KBK

Penggunaan
Status (Pemerintah/Non Penerimaan Dana
No Bulan Dana Kapitasi
Pemerintah) Kapitasi (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5

Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desembar
JUMLAH

Cirebon,...........................2019
Kepala FKTP
PEMBAYARAN DANA KAPITASI

KANTOR CABANG BPJS CABANG CIREBON


NAMA FKTP
ALAMAT FKTP
JENIS FKTP KBK/NON KBK

Klasifikasi Tarif Kapitasi Berdasarkan Jumlah Peserta Berdasarkan


No Bulan Nilai Pembayaran Keterangan
BPJS Kesehatan Pembayaran (Selama 2018)
1 2 3 4 5 6

Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desembar
JUMLAH

Cirebon,...........................2019
Kepala FKTP