FORM PENDAFTARAN PERSERTA

LSP ENGINEE

Nama Industri : PT. Bali Tanah Lot Permai Contact 1

:082145116190 : Contact2 : 082266115417

NO NAMA PESERTA INSTANSI NO NIK (KTP)

1 I Gusti Putu Andri Adnyana PT. Bali Tanah Lot Permai 5102052806900002

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan Skema :
1. Skema Perawatan Mesin Pendingin / AC
2. Skema Perawatan Refrigerasi
3. Skema Teknisi Lemari Pendingin
4. Skema Mekanik Heating Ventilation dan Air Condition (HVAC)
5. Skema Pelaksana Instalasi AC

Kelengkapan peserta yang harus dibawa saat ujian :

1. Pas Foto 3x4 (2 Lembar)
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy Ijazah
4. Surat Keterangan Kerja
5. Sertikat pelatihan (jika ada)
FORM PENDAFTARAN PERSERTA SERTIFIKASI PROFESI ENGINEERING

LSP ENGINEERING HOSPITALITY

JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ALAMAT KTP
(L/P)

L Subamia Kelong 28 - 06 - 1990 BR. Subamia Kelong

 SKEMA
PENDIDIKAN
NO TELP EMAIL ASESI
TERAKHIR 1 2 3 4 5

081353449496 andri.adnyana28@gmail.com SMA √

KETERANGAN