1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN

N O M O R : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
 2

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
Pas Photo
4x6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama lengkap YUSNAINI

2 NIP 19730822 200801 2 001

3 Pangkat dan golongan ruang IId PENGATUR

4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir ULEA REULEUNG 22 AGUSTUS 1973

5 Jenis Kelamin WANITA

6 Agama ISLAM

7 Status perkawinan KAWIN

8 Alamat a. Jalan REL KERETA API LAMA

rumah
9 b. Kelurahan / Desa TRING PALOH

10 c. Kecamatan PADANG TIJI

11 d. Kabupaten / Kota PIDIE

12 e. Propinsi ACEH

13 Keterangan a. Tinggi ( cm ) 155 cm

badan
14 b. Berat badan (kg ) 65 kg

15 c. Rambut IKAL

16 d. Bentuk muka BULAT

17 e. Warna kulit SAWO MATANG

18 f. Ciri-ciri khas ADA TAHI LALAT DI MATA KIRI-

19 g. Cacat tubuh -

20 Kegemaran ( Hobby ) MEMBACA

*) Coret yang tidak perlu

 3

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/Tanda Nama Kepala
No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan Lulus/Ijasah Tempat Sekolah/Direktur/
Tahun Dekan/Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1 SD SDN COT MURONG - 070A0a00231 GLUMPANG Muhammad Yusuf
60 TAHUN SULU TIMUR
1986

2 SLTP MTSs KRUNG - EIV/a/MTs- KRUNG Drs.M Daud

GEUKUEH 29/5737/1989 GEUKUEH Sulaiman

3 SLTA SMA Muhammadiyah - 070Bog02990 Lhok seumawe Rasyid Hasyimi

41 Tahun
1992

SPK MALAHAYATI PERAWA 154742 Tahun MEDAN DR Keumala

T 1996 Nasrina

4 DI PPB A DEPKES KEBIDAN 074045 Tahun BANDA ACEH Dra Tjut Memunah
AN 1997 TM

5 D II

6 D III/
AKADEMI

7 D IV

8 S1

9 S2

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi
…………...

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Lamanya Ijasah/Tanda
Keteran
No. Nama/Kursus/Latihan Tgl/Bln/Thn s/d Lulus/Surat Tempat
gan
Tgl/Bln/Thn Keterangan Tahun
1 2 3 4 5 6
1 PRAJABATAN 16 Juni s/d 6 Juli NOMOR: 798/DIKLAT DIKLAT PIDIE
2010 PAJABATAN I DAN
II ?KANTOR DIKLAT /
2010

2 Bahaya flu burung 2 SKP 16 - DINKES PIDIE

November 2006

3 Dasar-dasar posyandu 24 jam 25s/d27 - SAVE THE

februari 2009 CHILDREN

4 Asuhan persalinan normal 129 jam 13s/d22 - DINKES PIDIE

april 2009
 4

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

Gol. Surat Keputusan

Peratur
ruan
an
g Berlaku
Gaji yang
No. Pangkat Peng terhitung
Pokok Pejabat Nomor Tanggal dijadik
- mulai tgl.
an
gajia
dasar
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9
II/a 01-01-2008 1.064.500 BUPATI PEG.813.2/507/ 15
1 CPNS
. PIDIE 2008 September SK
2008

01 PEG.821.12/392 13 Oktober SK
2 PENGATUR II/a November BUPATI 2010
MUDA 2010 1.588.600 PIDIE
.

PEG.507 Tahun 29
3 PENGATUR II/b 01 Oktober 2.050.500 BUPATI 2012 September SK
MUDA TK.I 2012 . PIDIE 2012

4 PENGATUR II/c 01 April 2.569.500 BUPATI PEG.823/136 16 Maret SK

2015 PIDIE TAHUN 2015 2015
.
01 Oktober 2.928.300
5 PENGATUR II/d 2017 . BUPATI PEG.823/182/20 16 Agustus SK
PIDIE 17 2017

6 /

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

Mulai Surat Keputusan

Golongan
dan Gaji
No. Jabatan / Pekerjaan Ruang Tangg
Sampa Pokok Pejabat Nomor
Penggajian al
i
1 2 3 4 5 6 7 8
1 BIDAN PELAKSANA 01 IIa 1.627.600 BUPATI PEG.821.2/1 21
PEMULA Maret PIDIE 259Tahun20 Maret
2011 11 2011

IIb
2 BIDAN PELAKSANA 01 2.050.500 BUPATI PEG.821.2/3 20
Oktobe PIDIE 210Tahun Novem
r 2012 2012 ber
2012
3
 5

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Satya Lencana / Nama Negara / Instansi yang

No. Tahun Perolehan
Penghargaan memberi
1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

No. Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami
Tanggal Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan
Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7
1 ABRAL Banda Aceh 30-07-1968 08-07-1999 WIRASWASTA Suami
 6

2. Anak
Tempat Tanggal
No. Nama Jenis kelamin Pekerjaan Keterangan
lahir lahir
1 2 3 4 5 6 7
Anak
1 Sonia Mutia Ayuni PEREMPUAN Lhokseu 24 Mei PELAJAR kandung
mawe 2000
2 M.Zika Aidil Fitri Laki-laki Lhokse 08
mawe Desember Pelajar Anak
2002 kandung

3 M.Al Khatir Laki-laki Padang 23

Tiji November Pelajar Anak
2008 kandung

3. Bapak dan Ibu Kandung

No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5
Almarhum
1 Usman 01-08-1952
-
2 Nuraini 01-07-1958- Jualan

4. Bapak dan Ibu mertua

No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5
Almarhum
1 Saiban Rahim - - -

2 Suyani - 80 tahun IRT- -

5. Saudara Kandung
Jenis Tanggal lahir
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Kelamin / umur
1 2 3 4 5 6

1 Zulkifli - L- 02-05-1970- DOkter- -

2 Susanti Pr 14-03-1976 IRT

3 Ramlah PR 15-08-1977 Jualan

4 Dewi Ratna Pr 25-07-1981 guru

 7

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

- - - - -

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

- - - - -

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

No. Nama Organisasi Kedudukan Dalam Th. Tempat Nama Pimpinan
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

- - - - -
 8

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No. Nama Keterangan
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5
1 Keterangan Berkelakuan Baik

2 Keterangan Berbadan Sehat

3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah.

Padang Tiji, 16 Juli 2018

Yang membuat,

( YUSNAINI )

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang
benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).
 9

KEPUTUSAN KEPALA BKN

NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUSNAINI
Tempat dan tanggal lahir : ULEA REULEUNG, 22 Agustus 1973
Agama : ISLAM
Alamat : GP.TRIENG PALOH KEC.PADANG TIJI KAB.PIDIE

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;

4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Padang Tiji, 16 Juli 2018

Yang membuat pernyataan

YUSNAINI