MAKALAH DOKUMENTASI KEBIDANAN

APLIKASI KASUS PADA MODEL DOKUMENTASI POR

DAN SOR

Dosen Pengampu : Arum Lusiana, S.SiT, M.Keb

Disusun Oleh :

Nadila Annisa Handayani

(P1337424519001)

Persea

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

DIV KEBIDANAN MAGELANG KAMPUS V

TAHUN AJARAN 2020/2021

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah
ini. Makalah ini disusun dalam rangka memenuhi tugas kelompok mata kuliah
Dokumentasi Kebidanan. Dalam menyusun makalah ilmiah ini, penulis banyak
memperoleh bantuan serta bimbingan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis
ingin menyampaikan ucapan terima kasih kepada Dosen Pembimbing dan kepada
teman teman yang telah mendukung terselesaikannya makalah ini. Penulis menyadari
bahwa dalam menyusun makalah ini masih jauh dari sempurna, untuk itu penulis
sangat mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun guna sempurnanya
makalah ini. Penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi penulis
khususnya dan bagi pembaca umumnya.

Magelang, 10 September 2020

Penyusun

i
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR................................................................................................i
DAFTAR ISI..............................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang................................................................................................1
B. Rumusan Masalah...........................................................................................1
C. Tujuan..............................................................................................................2
D. Manfaat...........................................................................................................2

BAB II PEMBAHASAN
A. Model Pendokumentasian Source Oriented Record (SOR)............................4
B. Komponen Model Pendokumentasian Source Oriented Record (SOR).........4
C. Keuntungan dan Kerugian SOR......................................................................5
D. Contoh Pendokumentasian dengan SOR........................................................5
E. Contoh Kasus SOR..........................................................................................7
F. Model Pendokumentasian Problem Oriented Record (POR)..........................8
G. Komponen-Komponen Model Dokumentasi POR.........................................8
H. Keuntungan dan Kerugian POR......................................................................11
I. Format Model Dokumentasi POR (Problem Oriented Record).......................12
J. Contoh Kasus POR...........................................................................................13

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan.....................................................................................................16
B. Saran................................................................................................................16

DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................17

ii
 BAB 1

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan

informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua
kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan. Dalam kebidanan banyak hal
penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang
diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga
berencana.

Pendokumentasian SOR adalah suatu model pendokumentasian sistem

pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini
menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan

Pendokumentasiaan POR adalah model dokumentasi yang berorientasi pada

masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan
disusun menurut masalah klien.

B. Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud model pendokumentasian Source Oriented Record

(SOR)?
2. Apa komponen model pendokumentasian Source Oriented Record (SOR)?
3. Apa keuntungan dan kerugian dalam penggunaan SOR?
4. Apa contoh pendokumentasian dengan SOR?
5. Apa contoh dari kasus SOR?

1
 6. Apa yang dimaksud model pendokumentasian Problem Oriented Record
(POR)?
7. Apa saja komponen model dokumentasi POR?
8. Apa contoh pendokumentasian POR?
9. Apa keuntungan dan kerugian dalam penggunaan POR?
10. Apa contoh kasus POR?

C. Tujuan
1. Mengetahui model pendokumentasian Source Oriented Record (SOR).
2. Mengetahui komponen pendokumentasian dengan SOR.
3. Mengetahui keuntungan dan kerugian dalam penggunaan POR.
4. Mengetahui contoh pendokumentasian SOR.
5. Mengetahui contoh dari kasus SOR.

6. Mengetahui model pendokumentasian Problem Oriented Record (POR).

7. Mengetahui komponen model dokumentasi POR.
8. Mengetahui contoh pendokumentasian POR.
9. Mengetahui keuntungan dan kerugian POR
10. Mengetahui contoh kasus POR.

D. Manfaat
1. Memberikan pemahaman terhadap pembaca mengenai pendokumentasian
Source Oriented Record (SOR).
2. Memberikan pemahaman terhadap pembaca mengenai komponen
pendokumentasian dengan SOR.
3. Memberikan pemahaman terhadap pembaca mengenai keuntungan dan
kerugian dalam penggunaan POR.
4. Memberikan pemahaman terhadap pembaca mengenai contoh
pendokumentasian SOR.
2
5. Memberikan pemahaman terhadap pembaca mengenai contoh dari kasus
SOR.
6. Memberikan pemahaman terhadap pembaca mengenai model
pendokumentasian Problem Oriented Record (POR).
7. Memberikan pemahaman terhadap pembaca mengenai komponen model
dokumentasi POR.
8. Memberikan pemahaman terhadap pembaca mengenai contoh
pendokumentasian POR.
9. Memberikan pemahaman terhadap pembaca mengenai keuntungan dan
kerugian POR
10. Memberikan pemahaman terhadap pembaca mengenai contoh kasus POR.

3
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Model Pendokumentasian Source Oriented Record (SOR)

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang

berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar
disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat
dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil
observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga
masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa
tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi
yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain.
Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat
penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatan kebidanan,
begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.

B. Komponen Model Pendokumentasian Source Oriented Record (SOR)

Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu:
1. Lembar penerimaan berisi biodata
2. Lembar order dokter
3. Lembar riwayat medik atau penyakit
4. Catatan bidan
5. Catatan dan laporan khusus

4
C. Keuntungan dan Kerugian Dalam Penggunaan SOR
a. Keuntungan
1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2. Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan
dicatat.
3. Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian,
perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.
b. Kerugian
1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak
berdasarkan urutan waktu.
2. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya,
tanpa harus mengulang pada awal.
3. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data
dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada
klien.
4. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan tindakan kepada klien.
5. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
6. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.
7. Perlkembangan klien sulit di monitor.
D. Contoh Pendokumentasian dengan SOR
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
Tgl/Bln/Thn Waktu Bidan Catatan ini meliputi :
Pengkajian, identifikasi
masalah, tindakan segera,
rencana tindakan,
penyelesaian masalah,
evaluasi, hasil.

5
 Bidan

Nama dan tanda tangan

Dokter Catatan meliputi : observasi
keadaan pasien, evaluasi
kemajuan pasien, identifikasi
masalah baru dan
penyelesaiannya, rencana
tindakan dan pengobatan
terbaru.

Dokter

Nama dan tanda tangan

Perawat Catatatan meliputi :
pengkajian, identifikasi
masalah, perlunya rencana
tindakan/menentukan
kebutuhan segera, intervensi,
penyelesaian masalah,
evaluasi tindakan dan hasil.

Perawat

Nama dan tanda tangan

Sumber : Wildan, M., Hidayat, A. Dokumentasi Kebidanan, 2008, Hal 21.

E. Contoh Kasus SOR

6
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

17 Januari 16.00 P Ny. M, 26 tahun Diagnosa medis anemia pada

2013 WIB masa kehamilan, dilakukan pemeriksaan
laboratorium dengan Hb 6,5gr%. Keadaan
umum os pucat, lemah.

TTV: TD : 90/60 mmHg, N : 74 x/menit. RR:

18 x/menit, S: 36,4°C.

Tanda Tangan

Perawat

D Dilakukan pemasangan infus 20 tts/I,

direncanakan untuk transfusi darah ,
direncanakan untuk pemberian obat-obat oral
seperti tablet Fe, Vitamin B12, Vitamin B6,
Asam Folat, Vitamin C.

Tanda Tangan

Dokter

F kontrol tanda vital tiap 4 jam, telah diberikan

obat oral: Tablet Fe 2x1 pada pukul 18.00,
Vitamin B6 1x1 pada pukul 18.00 , Asam
Folat 1x1 pada pukul 18.00 , Vitamin C 1x1
pada pukul 18.00. pasien telah minum obat
sesuai dengan waktu dan telah dirasakan ada
perubahan

Tanda Tangan

7
 Perawat

G Diet MB dengan nasi, sayur, daging, dan buah

Tanda Tangan

Ahli Gizi

F. Model Pendokumentasian Problem Oriented Record (POR)

Merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana
model ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed
dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini
dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang
terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya
dari suatu daftar masalah.

G. Komponen-Komponen Model Dokumentasi POR

1. Data Dasar
Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi
semua informasiinformasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali
masuk Rumah Sakit. Data dasar ini meliputi: riwayat klien tentang keadaan
umum klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit yang dialami pasien,
tindakan keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan data-data
penunjang (laboratorium dan diagnostik).
2. Daftar Masalah
Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil
analisis dari perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang
8
 tidak normal dari data yang didapat dengan menggunakan urutan prioritas
yang dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan pada setiap pergantian
shift.
Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah:
a) Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan
tanggal identifikasi masalah.
b) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali
bertemu dengan klien ataupun orang yang diberi tanggungjawab untuk
menuliskannya.
c) Daftar ini berada pada bagian depan status klien.
d) Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama
perawat yang menemukan masalah tersebut.
Format daftar masalah
Tgl No Masalah Diidentifikasi Masalah
Klien oleh Klien
1 1. (perawat yang
mengidentifikas
i masalah klien)

3. Daftar Rencana Awal Asuhan Keperawatan

Daftar rencana awal merupakan rencana yang dapat dikembangkan
secara spesifik untuk setiap masalah. Daftar rencana awal asuhan keperawatan
terdiri dari tiga komponen, yaitu:
a) Pemeriksaan diagnostik.

9
 b) Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan, kegiatan
yang tidak boleh dilakukan, diet, penanganan khususdan observasi yang
harus dilakukan)
c) Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang).

4. Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari
keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada
klien. Revisi atau pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti perubahan
dari keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi perkembangan atau
kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien. Catatan perkembangan dapat
digunakan dalam bentuk:
a) SOAP, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif),
Analisist (analisa), Planning (perencanaan)
b) SOAPIER, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif),
Analisist (analisa), Planning (perencanaan), Implementation
(implementasi atau tindakan), Evaluation (evaluasi), dan Reassessment
(penaksiran/ peninjauan kembali/ pengkajian ulang).
c) PIE, yaitu : Problem (masalah), Intervention (rencana tindakan),
Evaluation (evaluasi)

H. Keuntungan dan Kerugian POR

a. Keuntungan
1. Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien
dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.

10
 2. Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan
kebidanan.
3. Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan
jelas, susunan data mencerminkan masalah khusus. Data disusun
berdasarkan masalah yang spesifik. Keduanya ini memperlihatkan
penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam
pengobatan pasien.
4. Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk
diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut
membantu mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta
perhatian khusus .
5. Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian
data dalam proses asuhan.
6. Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data
dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan.
b. Kerugian
1. Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan
dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan
dan tindakan yang negatif.
2. Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara
terus menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum
disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk
follow up belum disepakati atau terpelihara.
3. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan
atau timbulnya masalah yang baru.
4. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar
masalah.

11
 5. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering
adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.
6. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet
untuk pencatatan tidak tersedia.
7. P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan.
8. Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien,
kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan
mungkin tidak lengkap pencatatannya. Dalam praktek catatan serupa
mungkin tidak tertulis, bila tidak hubungannya dengan catatan
sebelumnya.
9. Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab
untuk follow up.

I. Format Model Dokumentasi POR (Problem Oriented Record)

Data dasar Daftar masalah Rencana Catatan
intervensi perkembangan
DS: 1. 1. S
2. O
DO: 3. A
P
DS: 2. 1. S
2. O
DO: Dst. 3. A
P
I
E

J. Contoh Kasus POR

1. SOAP
12
 Tanggal Jam SOAP
30 Juli 2010 14.00 S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering, lama dan
kuat. Ibu merasa ingin meneran

O : Perineum menonjol, Anus membuka, VT : Pembukaan

10 cm, ketuban utuh, kepala janin di hodge 3, STLD (+)

A : Inpartu Kala II awal

P : menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang

diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu
mengejan, menolong kelahiran bayi

Jam 14.30 Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR SCORE 8

Perawat

Ttd dan nama terang

2. SOAPIE
Tanggal Jam SOAP
30 Juli 2010 14.00 S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering, lama dan
kuat. Ibu merasa ingin meneran
14.30
O : Perineum menonjol, Anus membuka, VT : Pembukaan
10 cm, ketuban utuh, kepala janin di hodge 3, STLD (+)

13
 A : Inpartu Kala II awal

P : Siapkan partus set, pimpin persalinan

I : menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang

diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu
mengejan, menolong kelahiran bayi

E : Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR SCORE 8

Perawat

Ttd dan nama terang

3. SOAPIER
Tanggal Jam SOAP
30 Juli 2010 14.00 S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering, lama dan
kuat. Ibu merasa ingin meneran
14.30
O : Perineum menonjol, Anus membuka, VT : Pembukaan
10 cm, ketuban utuh, kepala janin di hodge 3, STLD (+)

A : Inpartu Kala II awal

P : Siapkan partus set, pimpin persalinan

I : menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang

diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu
mengejan, menolong kelahiran bayi

E : Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR SCORE 8

R : Manajemen aktif kala III

Perawat

14
 Ttd dan nama terang

BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan

15
 Metode SOR adalah suatu model pendokumentasian sistem pelayanan
kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan
catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
POR merupakan suatu sistem atau cara dokumentasi untuk merefleksikan
pemikiran logis dari dokter yang memimpin perawatan seorang pasien, juga
dokter harus menentukan serta mengikuti setiap masalah klinis yang terjadi dan
mengorganisasikan masalah tersebut untuk pemecahan masalahnya.
Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat
catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi
dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan
melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain.
B. Saran
Kami sadar bahwa makalah yang kami susun masih banyak terdapat
kesalahan. Oleh karena itu kami mengharapkan saran dan kritik dari pembaca
yang positif dan membangun, guna penyusunan makalah kami berikutnya agar
dapat tersusun lebih baik lagi.

Pendokumentasian kebidanan yang baik sebaiknya tercatat rapi, fakta akurat

dan Detail dalam pencatatan dokumentasi kebidanan. Diharapkan juga agar lebih
mengembangkan wawasan dan ilmu pengetahuan tentang konsep dokumentasi
khususnya manfaat dokumentasi.

DAFTAR PUSTAKA

https://www.slideshare.net/septianraha/makalah-dokumentasi-keperawatan-por-akbid-
paramata-raha-32072939

16
https://apriyanipujihastuti.wordpress.com/2012/07/09/model-dokumentasi-asuhan-
keperawatan/
http://midwiferyfive.blogspot.com/2015/05/makalah-model-dokumentasi-kebidanan-
por.html

17