PERMOHONAN PPK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIM :
Semester/Tingkat :
Keterampilan yang di uji :
Waktu dan tempat pelaksanaan :

Menyatakan siap di uji PPK II

Mengetahui, Langsa,...................................................20......

Clinical Instructure Pembimbing pendidikan Mahasiswa

(......................................) (......................................) (......................................)

 REKAP PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI (PPK)

Nama :
NIM :
Semester/Tingkat :
Keterampilan yang di uji :
Waktu dan tempat pelaksanaan :

NO NAMA PENGUJI NILAI

1

NILAI AKHIR = NILAI PENGUJI I + NILAI PENGUJI II

2

==
2

Rekomendasi Penguji :Lulus/Tidak Lulus (coret yang tidak perlu)

Batas nilai lulus : 76

Mengetahui, Langsa,...................................................20......

Penguji I Penguji II

(............................................................) (.......................................................)
 FORMAT REKAPAN PENILAIAN
PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS PRODI DIII KEBIDANAN KOTA LANGSA
POLIKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN ACEH

Nama :
NIM :
Semester/Tingkat :
Waktu dan tempat pelaksanaan :

NO KRITERIA NILAI (0-100) JUMLAH NILAI

PEMBIMBING I PEMBIMBING II
PEMBIMBING/2
1 NILAI INDIVIDU
2 NILAI LAPORAN
NILAI AKHIR

Keterangan:
NILAI INDIVIDU = NILAI INDIVIDU PEMBIMBING I + NILAI INDIVIDU PEMBIMBING II
2
NILAI LAPORAN KELOMPOK = NILAI LAPORAN KELOMPOK PEMBIMBING I + NILAI LAPORAN KELOMPOK PEMBIMBING II
2

NILAI AKHIR = NILAI INDIVIDU + NILAI LAPORAN KELOMPOK

2

Langsa,...................................................20......
Pembimbing I Pembimbing II

(............................................................) (.......................................................)

A = 80-100
B = 70-79,9
C = 60-69,9
D = 50-59,9
E = <50
BATAS NILAI LULUS B
Pembimbing 1 adalah Pembimbing Institusi

Pembimbing 2 adalah Pembimbing lahan (bidan desa)

FORMAT PENILAIAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

 MAHASISWA RPL KEBIDANAN KOTA LANGSA
POLTEKKES KEMENKES ACEH

Nama :
NIM :
Semester/Tingkat :
FORMAT PENILAIAN LAPORAN KELOMPOK
N KRITERIA BOBOT NILAI
NILAI (0-100) ABSOLUT %
O (100)
1 Sistematika laporan individu (penomoran, 10
kerapian dan kelengkapan)
2 Latar belakang sesuai dengan masalah yang 10
ditemukan
3 Ketepatan mengangkat kasus 20
4 Intervensi sesuai dengan masalah yang 20
ditemukan
5 Ketetapan pembahasan 20
6 Kesesuaian kesimpulan dan saran dengan 10
kasus
7 Mengumpul laporan tepat waktu 10
JUMLAH NILAI
TOTAL
Keterangan:
A = 80-100
B = 70-79,9
C = 60-69,9
D = 50-59,9
E =< 50
BATAS NILAI LULUS B
Langsa,...................................................2018
Pembimbing Lahan

(.......................................................)

FORMAT PENILAIAN PRAKTIK KOMUNITAS

MAHASISWA RPL KEBIDANAN KOTA LANGSA
POLTEKKES KEMENKES ACEH
Nama :
NIM :
Semester/Tingkat :
FORMAT PENILAIAN
NO KRITERIA BOBOT NILAI
NILAI (0-100) ABSOLUT %
(100)
1 Kehadiran 10
2 Kejujuran 10
3 Loka Karya Mini (Ketepatan menjawab 30
pertanyaan, menggunakan alat bantu,
kejelasan menyampaikan materi dan ketepatan
menggunakan waktu), Intervensi kegiatan
4 Ujian Keluarga Binaan 30
5 Sistematika Penulisan Laporan 20
TOTAL
Keterangan:
A = 80-100
B = 70-79,9
C = 60-69,9
D = 50-59,9
E = < 50
BATAS NILAI LULUS B
Langsa,...................................................20......
Pembimbing Institusi

(.......................................................)

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Jenis Kelamin (L/P) :

Umur/Tanggal Lahir :
Alamat :

Telepon/HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/sebagai orang

tua/suami/istri/anak/wali dari:

Nama :

Jenis Kelamin (L/P) :

Umur/Tanggal Lahir :

Alamat :

Telepon/HP :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis

berupa.............................................................................................................dari penjelasan yang diberikan,
telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan
medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai
penjelasan yang diberikan.

Langsa,................................................201..
Bidan/pelaksana, Yang membuat pernyataan,
Ttd Ttd

(..............................................................) (..............................................................)