RESUME KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY.

D USIA (27
TH), G1P0A0 DENGAN PERSALINAN NORMAL
DIRUANG VK BURANGRANG
RS DUSTIRA KOTA CIMAHI

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Maternitas

Dosen Koordinator : Monna Maharani, M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.Mat
Dosen Pembimbing : Monna Maharani, M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.Mat

OLEH :
Epran Agustin
214120091

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
TAHUN
2021
 PENGKAJIAN INTRANATAL

RESUME KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY.I USIA 27 (TH)

G1P0A0 DENGAN POSTPARTUM NORMAL
DI RUANG BERSALIN RS DUSTIRA KOTA CIMAHI

I. Data Umum
Inisial Klien : Ny.D (27 thn)
Pendidikan Terakhir : S1 Tehnik
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Kp. Pamoyanan
Diagnosa : Partus kala IV
Penanggung jawab
Nama Suami : Tn.H
Pekerjaan : Karyawan
Pendidikan Terakhir : S1 Tehnik
Agama : Islam

II. Data Umum Kesehatan

1. TB/BB : 160 cm – 58 kg
2. BB sebelum hamil : 48 kg
3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
4. Obat-obatan : Multivitamin
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Pasien mengatakan tidak
ada alergi
6. Diet khusus : Pasien mengatakan tidak ada diet khusus
7. Alat Bantu yang digunakan : Tidak menggunakan alat bantu
 8. (Gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar ) lain-lain, sebutkan :
Tidak ada
9. Frekuensi BAK, Masalah : Setelah melahirkan baru 1x pada pagi,
nyeri karna ada luka episiotomi
10. Frekuensi BAB, Masalah : Belum BAB, tidak ada keluhan
11. Kebisaan waktu tidur : Tidak ada

III. Data Umum Obstetri

1. Kehamilan sekarang direncanakan (Tidak) : Pasien mengatakan
kehamilan ini tidak direncanakan
2. Status obstetrik : G1P0A0, UK 39 Minggu 2 hari
3. HPHT : 13 April 2020
4. Taksiran partus : 20 januari 2021
5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Dahulu : Pasien baru melahirkan
anak pertama
No Kondisi Tgl/Thn Tempat/Jeni Usia Penolon Penyulit Anak
TB/BB Umu JK
Kehamilan Persalinan s Kehamilan g Persalinan
r
Persalinan

- - - - - - - - -

6. Mengikuti kelas prenatal : Tidak mengikuti

7. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 12 x kunjungan sampai
melahirkan
8. Masalah kehamilan yang lalu : Ini kehamilan pertama
9. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada masalah
10. Rencana KB : Pasien mengatakan akan KB mandiri dulu
11. Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/Lainnya : Tidak ada
12. Pelajaran yang diinginkan saat ini : ( lingkari )
relaksasi/pernafasan/manfaat ASI/cara memberi minum botol/senam
 nifas/metoda KB/perawatan perineum/perawatan payudara, lain-lain,
jelaskan :
13. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu
suami/teman/orangtua: Pasien mengatakan ingin dibantu oleh suami
14. Masalah dalam persalinan yang lalu : Tidak ada

IV. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) tgl/jam : 20
Januari 2020/02.00 WIB
2. Keadaan kontraksi (Frekuensi dalam 10 menit, lamanya kekuatan) :
Tidak terkaji
3. Frekuensi, Kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : 142 x/menit
V. Pemeriksaan fisik
1. Kenaikan BB selama kehamilan : 10 kg
2. Tanda vital : TD: 120/80 mmHg, Nadi: 66 x/menit, Suhu: 36,1’C, RR:
26 x/menit
3. Keadaan umum : klien tampak berkeringat, lengket , dan bau amis.
4. Kepala dan leher (Normal/tidak) : Kepala simetris, bersih, tidak ada
luka, tidak ada ketombe, penyebaran rambut merata. Leher tidak ada
pembesaran JVP, tyroid, maupun kelenjar getah bening
5. Jantung : Tidak ada pembesaran, tidak ada nyeri tekan, suara jantung
normal
6. Paru-paru : Tidak ada pembesaran, pengembangan kiri-kanan sama,
suara reguler, tidak ada suara nafas tambahan
7. Payudara : Kiri-kanan simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi atau
lecet, puting menonjol, areola coklat kehitaman, kolostrum sudah keluar
8. Abdomen : Linea (+), striae (+), tidak ada lecet, luka maupun lebam,
bising usus 10 x/menit, kandung kemih teraba agak keras, uterus teraba
agak lembek, TFU 1 jari dibawah pusat
9. Kontraksi : Kurang, DJJ : 142 x/menit
 10. Ekstremitas : Oedema (-), Homen sign (-), CRT < 2 detik, turgor kulit
elastis, suhu teraba hangat
11. Refleks : Bisep trisep (+), reflek patela (+), reflek babinski (-)
12. Pemeriksaan dalam pertama : jam 11.00 pagi oleh Bidan
13. Hasil : Pembukaan 1 cm
14. Ketuban (pecah), jika sudah pecah
Tgl/jam 19 Januari 2021, Warna : bening kekuningan
VI. Laboratorium : 19 Januari 2021
Interpr
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
etasi
Hematologi
Hemoglobin 11.5 g/dl 11.0-16.0 Normal
Eritrosit 4.1 10^6/uL 4.0-5.5 Normal
Leukosit 9.4 10^3/uL 4.0-10.0 Normal
Hematocrit 32.0 % 36.0-48.0 Anemia
Trombosit 250 10^6/uL 150 - 450 Normal

MCV,MCH,MCHC
MCV 80.4 fL 75.0 - 100.0 Normal
MCH 28.2 Pq 25.0 - 32.0 Normal
MCHC 35.1 g/dL 32.0 - 36.0 Normal
RDW 12.3 % 10.0 - 16.0 Normal

Hitung Jenis
Basofil 0.3 % 0.0 - 1.0 Normal
Eosinophil 0.9 % 1.0 - 4.0 Normal
Neutrophil Segmen 73.0 % 50.0 - 80.0 Normal
Limfosit 16.8 % 25.0 - 50.0 Limfosi
Monosit 9.0 % 4.0 - 8.0 topenia
Monosi
tosis

VII. Pola Kebiasaan

1. Data Psikososial
a. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp 2.000.000;
b. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : Sangat senang karna
sangat cepat dikasih kepercayaan sama Yang Maha Kuasa
c. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Pasien mengatakan
juga sama, sangat senang walau gak percaya bakal dikasih cepet
 d. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : Pasien
mengatakan ini merupakan kehamilan yang pertama
2. Status Emosi
a. Perasaan hari ini : Campur aduk, gak nyangka dan sangat
bahagia
b. Ekspresi Emosi : Stabil
c. Afek : Sesuai dengan stimulus yang diberikan
3. Konsep Diri
1. Gambaran Diri : Pasien puas dengan keadaan tubuh nya sekarang
2. Identitas : Pasien menyadari bahwa sekarang dirinya adalah
seorang perempuan yang telah menjadi ibu
3. Peran : Pasien puas dengan dirinya sendiri sebagai seorang
perempuan, istri, dan sekarang menjadi ibu
4. Ideal diri : Pasien ingin menjadi ibu yang baik untuk anaknya
5. Harga diri : Pasien sangat menghargai dirinya sendiri sebagai
seorang perempuan yang telah melahirkan anak
4. Data Sosial
1. Hubungan Sosial
a) Orang yang berarti : Keluarga
b) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Tidak
terkaji
c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada
hambatan
2. Cara Komunikasi : Pasien melakukan komunikasi verbal dengan
jelas dan cooperatif
3. Faktor Sosial Budaya : Tidak terkaji
5. Data Spiritual
1. Nilai dan Keyakinan : Pasien beragama Islam
2. Kegiatan Ibadah : Sebelum melahirkan pasien taat beribadah
 3. Hambatan/Kesulitan dalam kegiatan spiritual : Ketika sedang hamil
trimester 3 pasien mengerjakan sholat secara perlahan karna mulai
sesak dengan perut yang semakin membesar

LAPORAN PERSALINAN

I. Pengkajian Awal
1. Tanggal : 20 Januari 2021 Jam : 08.15 WIB
2. Tanda vital : TD 120/80 mmHg, Nadi 66 x/menit, Suhu 36,1’C, R 26
x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen : Uterus teraba lembek, kandung kemih
terab agak keras
4. Hasil periksa dalam : Tidak terkaji
5. Persiapan perineum : Dilakukan episiotomy ± 4 cm
6. Dilakukan klisma (Tidak), jelaskan : Tidak ada
7. Pengeluaran pervaginam : Lendir tidak bau
8. Perdarahan pervaginam (Ya), jelaskan : Sedikit keluar darah bersama
lendir
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : Tidak terkaji
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) : 142 x/menit, reguler
11. Status janin (Hidup, sudah masuk PAP)
VIII. Persalinan Kala I
1. Mulai persalinan : Tanggal 19 Januari 2021 jam 11.00 WIB
2. Tanda dan gejala : Pasien mengatakan perut terasa kencang dan ada
mules
3. Tanda vital : TD 120/80 mmHg, Nadi 88 x/menit, Suhu 36,5’C, R 20
x/menit
4. Lama kala I : 19 Jam 58 Menit 20 Detik
5. Keadaan psikososial : Pasien nampak tenang, pasien ditemani oleh
suami, ibu mertua dan ibu nya.
 6. Kebutuhan khusus : Tidak memerlukan apapun
7. Tindakan : Pasien diberikan induksi karna pembukaan tidak maju
8. Pengobatan : Pasien diberikan obat induksi Misoprostol (1x25 mcg
PO)

Observasi kemajuan persalinan (Tidak terkaji)

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Ket

- - - -

IX. Persalinan Kala II

1. Kala II dimulai : tanggal : 20 Januari 2021 Jam : 05.58 WIB
2. Tanda- Tanda vital : Tidak terkaji
3. Lama kala II : 1 jam 27 menit 15 detik
4. Tanda dan gejala : Pasien merasakan mules
5. Jelaskan upaya meneran : Pasien sesekali meneran dengan
mengeluarkan suara, lalu diarahkan kembali oleh bidan, pasien
meneran terputus-putus
6. Keadaan psikososial : Pasien nampak tenang dan mengikuti arahan
dari bidan, nampak pasien ditemani oleh suami, ibu mertua dan ibu nya
7. Kebutuhan khusus : Pasien hanya dibantu diberikan minuman manis
untuk menambah tenaga saat meneran
8. Tindakan : Pasien dilakukan insisi episiotomy dan vagina diberi
pelumas supaya membantu mengeluarkan kepala, karna KPD

X. Catatan Kelahiran
1. Bayi lahir jam : jam 07.25
2. Nilai APGAR menit I : 10 menit V : Tidak terkaji
3. Perineum (Ruptur) : Grade 2, robek : otot dan kulit
 4. Bonding ibu dan bayi : Pasien diberi kesempatan untuk melihat dan
mencium bayi nya
5. Tanda-tanda vital : Tidak terkaji
6. TD - mmHg, Nadi - x/menit, Suhu - ºC, R - x/menit
7. Pengobatan : Tidak ada

XI. Kala III

1. Tanda dan gejala : Pasien merasakan agak mules
2. Plasenta lahir jam: 07.45 WIB
3. Cara lahir placenta : Dibantu dengan massage uterus
4. Karakteristik Plasenta : Merah tua, utuh
5. Ukuran : 20 cm x 20 cm x 20 cm
6. Panjang tali pusat : 25 cm
7. Jumlah pembuluh darah : Tidak terkaji
8. Kelamin : Perempuan
9. Perdarahan : ± 300 ml
10. Karakteristik : keluar lochea seperti gumpalan daging, darah segar
berwarna merah tua
11. Keadaan : Pasien nampak lemas
12. Psikososial : Pasien masih ditemani oleh suami, dan selalu disemangati
oleh ibu mertua nya
13. Kebutuhan kusus : Tidak ada
14. Tindakan : Tidak ada
15. Pengobatan : Tidak ada
XII. Kala IV
1. Mulai jam : 07.45 WIB
2. Tanda vital : TD 120/80 mmHg, Nadi 66 x/menit, Suhu 36’C, R 26
x/menit
3. Kontraksi uterus : Lemah
4. Perdarahan : ± 300 ml, Karakteristik : Merah tua
 5. Bonding bayi dan ibu : Pasien diberi kesempatan untuk melihat dan
mencium anak nya
6. Tindakan : Pasien dilakukan penjahitan episiotomi

XIII. Pemeriksaan Bayi

1. Bayi lahir tanggal/jam : 20 Januari 2021 / 07.25 WIB
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Nilai APGAR : 10
4. BB/PB/lingkar kepala bayi 3200 Gram Tidak terkaji cm Tidak terkaji
cm
5. Karakteristik khusus bayi : Terdapat sedikit rambut lanugo, tangan
dan kaki agak kebiruan
6. Kaput : Tidak terdapat suksedaneum/cephalhematum
7. Suhu Tidak terkaji ˚C
8. Anus : berlubang
9. Perawatan tali pusat : Tidak terkaji
10. Perawatan mata : Tidak terkaji
XIV. Syair Obstetri
SYAIR PARTUS NORMAL

Tgl / jam Keterangan

Jam 05.58 S: Mules – mules bertambah sering, Pasien ingin meneran
O: Status generalis : ibu
Status obsetric: tfu 31 cm, puki/ka, presentasi kepala, djj
142 x/menit, kuat, teratur, TBJ 3,3 Gr.
His 1 x/10’/50”/kuat/relaksasi baik
PD: pembukaan lengkap, persio tidak teraba, ketuban +/-,
kepala HIII/IV, uuk kidep/kadep, tidak ada hambatan jalan
lahir, blood slym (-)
A: Ibu partus kala II, G 1 P 0 A 0, Janin hidup, presentasi
kepala, tunggal
P: Pimpin meneran
 Jam 02.00 Ketuban Pecah Dini

Jam 06.15 Pimpin meneran

Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his.
Kepala turun menurut jalan lahir, sehingga tampak di vulva.
Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala-
perineum minimal (dilakukan episiotomi medio lateral sesuai
indikasi).
Kepala mengadakan defleksi maksimal.
Berturut-turut lahir: uub, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala.
Kepala mengadakan putaran paksi luar.
Dengan pegangan biparietal dan tarikan kebawah dan ke atas
lahir bahu depan dan belakang.
Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang, bokong dan
seluruh kaki.

Jam 07.25 Lahir bayi: Perempuan

Berat: 3200 gram, PB: Tidak terkaji cm. A/S: 10
Jam 07.45 Lahir plasenta
Spontan dibantu dengan masase, lengkap
Berat Tidak terkaji gr,ukuran 20 x 20 x 20 cm
Panjang tali pusat 25 cm
Insersio 6 cm
Robekan ± 4 cm
Klien mendapat methergin 0,2 mg IM ( sesuai indikasi ).
Kemudian dilakukan perineorafi dengan beberapa simpul cat-
gut

XV. Data Pengetahuan

1. IMD : Pasien mengatakan sudah
mengetahui namun disaat itu tidak diberi kesempatan
 2. Manajemen Nyeri : Pasien mengatakan sudah
mengetahui cara menangani nyeri nya
3. Teknik Mengedan efektif : Pasien mengatakan mengetahui
namun saat pelaksaan kadang lupa malah keluar suara sampe teriak

XVI. Data penunjang

19 Januari 2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Interpretasi
Hematologi
Hemoglobin 11.5 g/dl 11.0-16.0 Normal
Eritrosit 4.1 10^6/uL 4.0-5.5 Normal
Leukosit 9.4 10^3/uL 4.0-10.0 Normal
Hematocrit 32.0 % 36.0-48.0 Anemia
Trombosit 250 10^6/uL 150 - 450 Normal

MCV,MCH,MCHC
MCV 80.4 fL 75.0 - 100.0 Normal
MCH 28.2 Pq 25.0 - 32.0 Normal
MCHC 35.1 g/dL 32.0 - 36.0 Normal
RDW 12.3 % 10.0 - 16.0 Normal

Hitung Jenis
Basofil 0.3 % 0.0 - 1.0 Normal
Eosinophil 0.9 % 1.0 - 4.0 Normal
Neutrophil Segmen 73.0 % 50.0 - 80.0 Normal
Limfosit 16.8 % 25.0 - 50.0 Limfositopenia
Monosit 9.0 % 4.0 - 8.0 Monositosis

XVII. Terapi Medis

Nama obat Dosis Waktu Rute Indikasi

Dexketoprofen 25 mg 3x1 Per oral Digunakan untuk
meredakan nyeri, dari
intensitas yang ringan
hingga menengah

Claneksi 500 mg 3x1 Per oral Mengobati infeksi

kuman yang peka
terhadap amoxicillin
 ASUHAN KEPERAWATAN

I. Analisa Data
No Data Menyimpang Etiologi Masalah
1. DS: - Postpartum/masanifas

Resiko perdarahan
DO: Involusi uterus jalan lahir
- Lochea ±
300 ml
- Uterus Kontraksi uterus lambat
teraba
lembek
- Plasenta Atonia uterus
lahir jam
7.45
- Hematokrit Robekan jalan lahir
32.0 %

Pendarahan

2 DS: Volume cairan turun Defisit perawatan diri

DO:
- klien tampak Anemia akut
berkeringat,
lengket , dan
bau amis. Hb,O2 turun

Hipoksia

Kelemahan umum

Defisit perawatan diri

3 DS: Perubahan fisiologis Risiko infeksi

DO:
- Terdapat Vagina, perineum, uterus
luka luka
episotomi
- Terdapat
 lochea ± 300 Terputusnya inkontinuitas
ml jaringan
- Limfosit
16.8 %
- Monosit 9.0 Terbuka nya jalan masuk
% kuman dan bakteri

Risiko infeksi

XVIII. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko Perdarahan dengan faktor resiko komplikasi pasca partum
(atoni uterus)
2. Defisit Perawatan diri berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan
klien tampak berkeringat, lengket dan bau amis.
3. Risiko Infeksi dengan faktor risiko kerusakan integritas kulit
(episiotomi dan luka uterus)

XIX. Intervensi Keperawatan

Perencanaan Tindakan Keperawatan

Diagnosa
No.
Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional

1 Resiko perdarahan Setelah dilakukan Pencegahan Untuk mencegah

berhubungan tindakan perawatan pendarahan terjadinya keluhan
dengan faktor selama 2x24 jam Observasi fisik lain akibat
resiko komplikasi diharapkan risiko  Monitor perdarahan
pasca postpartum tingkat pendarahan tanda dan
(atoni uterus) menurun gejala
dibuktikan dengan perdarahan
Kriteria Hasil :  Monitor nilai
1.pendarahan hematokrit/ho
vagina(lochea) moglobin
menurun (5) sebelum dan
2.distensi abdomen setelah
menurun (5) kehilangan
3.tanda-tanda vital darah
dalam batas normal  Monitor tanda-
tanda vital
  Monitor
koagulasi
 Terapeutik
 Pertahankan
bed rest
selama
perdarahan
 Gunakan kasur
pencegah
dikubitus
Edukasi
 Jelaskan tanda
dan gejala
perdarahan
 Anjurkan
mengunakan
kaus kaki saat
ambulasi
 Anjurkan
meningkatkan
asupan cairan
untuk
menghindari
konstipasi
 Anjurkan
meningkatkan
asupan makan
dan vitamin K
 Anjrkan
segera
melapor jika
terjadi
perdarahan ke
pelayanan
kesehatanterde
kat
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
obat dan
mengontrol
perdarhan

2 Defisit perawatan Setelah dilakukan Dukungan Untuk memberikan

diri berhubungan tindakan perawatan perawatan diri kenyamanan dan
dengan kelemahan selama 2x24 jam mencegah
diharapkan defisit Observasi terjadinya
perawatan diri  Identifikasi penyebaran infeksi
meningkat kebiasaan
dibuktikan dengan aktivitas
Kriteria Hasil : perawatan diri
1.kemampuan  monitor tngkat
mandi meningkat kemandirian
(5)  identifikasi
2.kemampuan ke kebutuhan alat
toilet (BAB/BAK) bantu
meningkat (5) kebersihan
3. mempertahankan diri,
kebersihan diri berpakaian,
meningkat(5) berhias dan
makan

Terapeutik
 sediakan
lingkungan
yang nyaman
dan privasi
 siapkan
keperluan
pribadi untuk
mandi
 dampingi
dalam
melakukan
keperawatan
diri sampai
mandiri
 fasilitasi
kemandirian,
bantu jika
tidak mampu
melakukan
perawatan diri
 jadwalkan
rutinitas
peraawatan
diri
 Edukasi
 anjurkan
melakukan
perawatan diri
secara
konsisten
sesuai
kemampuan
1. Monitor tanda dan
3 Risiko Infeksi Setelah dilakukan gejala infeksi local Untuk membantu
tindakan dan sistemik menambah
keperawatan pengetahuan dan
selama 1x24 jam 2. Batasi jumlah mencegah
diharapkan tingkat pengunjung terjadinya infeksi
infeksi menurun, 3. Cuci tangan pada postpartum
kontrol risiko sebelum dan
meningkat, sesudah kontak
integritas kulit dan dengan pasien dan
jaringan meningkat lingkungan pasien
dengan KH: 4. Jelaskan tanda dan
a. Kebersihan gejala infeksi
tangan dan 5. Ajarkan cara
badan meningkat mencuci tangan
dengan benar
b. Nafsu makan 6. Ajarkan cara
meningkat memeriksa kondisi
c. Nyeri menurun luka episiotomy
(skala 0 dari 1- 7. Anjurkan
10) meningkatkan
d. Kadar sel darah asupan nutrisi dan
putih membaik cairan
(Limfosit 8. Inspeksi insisi atau
(25.0%-50.0%) episiotomy
dan monosit 9. Fasilitasi dalam
(4.0%-8.0%) membersihkan
dalam batas perineum
normal 10. Pertahankan
e. Kemampuan perineum tetap
melakukan kering
strategi kontrol 11. Berikan kompres
risiko meningkat es, jika perlu
f. Kemampuan 12. Bersihkan area
menghindari perineum secara
faktor risiko teratur
 meningkat 13. Ajarkan pasien dan
g. Hidrasi keluarga
meningkat mengobservasi
h. Perfusi jaringan tanda abnormal
meningkat pada perineum
(infeksi)
14. Monitor keadaan
lochea (warna,
jumlah, bau dan
bekuan)
15. Periksa perineum
atau robekan
(Redness, Eodema,
Echymosis,
Discharg,
Aproximation)
16. Kosongkan
kandung kemih
sebelum
pemeriksaan
17. Masase fundus
sampai kontraksi
kuat, jika perlu
18. Jelaskan tanda
bahaya nifas pada
ibu dan keluarga
19. Kolaborasi
pemberian
antibiotic
XX. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No Dx. Tgl/Jam Implementasi Jam Evaluasi Paraf
. Keperawatan
1. Risiko 20 Januari 1. Memonitor tanda dan 12.00 S : Klien mengatakan masih epran
perdarahan gejala perdarahan
2021 merasa lemas
dengan faktor R/ CRT < 2 detik, Lochea
risiko 07.00 ± 300 ml, klien tampak O:
komplikasi lemas
1) CRT < 2 detik
pasca partum 2. Memonitor nilai
(atoni uterus) 07.15 hematokrit/homoglobin 2) Lochea ± 300 ml
sebelum dan setelah
3) Klien tampak lemas
kehilangan darah
R/ Hematokrit 32.0 % 4) Hematokrit 32.0 %
3. Memonitor tanda-tanda
07.30 5) TD 120/80 mmHg, RR
vital
R/ TD 120/80 mmHg, RR 26x/menit, Nadi 66x/menit,
26x/menit, Nadi
suhu 36.6
66x/menit, suhu 36.6
07.45 4. Mempertahankan bed rest A : Masalah belum teratasi
selama perdarahan
P : Lanjutkan intervensi
R/ klien bedrest, namun
secara bertahap mobilisasi Observasi
dini 1) Monitor tanda dan gejala
5. Menjelaskan tanda dan perdarahan
07.50 gejala perdarahan 2) Monitor nilai
R/ klien tampak hematokrit/homoglobin
 memahami
6. Menganjurkan segera
08.00
melapor jika terjadi
perdarahan ke pelayanan
kesehatan terdekat
sebelum dan setelah
kehilangan darah
3) Monitor tanda-tanda vital
4) Monitor koagulasi
 Terapeutik
1) Pertahankan bed rest selama
perdarahan
2) Gunakan kasur pencegah
dikubitus

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat
perdarahan

2. Defisit 20 januari 1. Mengidentifikasi 12.00 S: epran

Perawatan diri kebiasaan aktivitas
2021 Klien mengatakan merasa lebih
berhubungan perawatan diri
08.15 R/ klien mengatakan segar dan nyaman
dengan
sebelum melahirkan
kelemahan mandi 2 kali sehari,
ditandai dengan setelah melahirkan belum O:
klien tampak mandi
08.20 1) Klien tampak bersih
berkeringat, 2. Memonitor tingkat
lengket dan bau kemandirian 2) Klien tampak nyaman
amis. R/ klien masih tampak
08.30 3) Perawatan diri klien masih
lemas setelah melahirkan
3. Mengidentifikasi harus dibantu
 kebutuhan alat bantu
kebersihan diri,
A: Masalah teratasi sebagian
berpakaian, berhias dan
makan
R/ klien masih
P: Lanjutkan intervensi
memerlukan bantuan
08.35 keluarga Observasi
4. Menyiapkan keperluan
08.40 1) Monitor tingkat kemandirian
pribadi untuk mandi
5. Menyeka klien Terapeutik
R/ klien tampak lebih
1) Dampingi dalam melakukan
bersih dan segar
keperawatan diri sampai
mandiri
2) Fasilitasi kemandirian, bantu
jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
3) Jadwalkan rutinitas
peraawatan diri

3. Risiko infeksi 20 januari 1. Memonitor tanda dan 12.00 S: epran

dengan faktor gejala infeksi local dan
2020 Klien mengatakan tidak ada
risiko sistemik
kerusakan 09.00 R/ luka tampak bersih, keluhan pada luka episiotomy
integritas kulit terdapat lochea, tidak ada
nya.
(episiotomi dan bengkak
luka uterus) 09.55 2. Mencuci tangan sebelum O:
10.10 dan sesudah kontak 1) Terdapat luka episiotomy
dengan pasien dan
selebar ± 4cm
lingkungan pasien
3. Menjelaskan tanda dan 2) Luka tampak bersih
gejala infeksi
10.20 3) Terdapat lochea berwarna
R/ klien tampak
memahami merah tua, ± 300 ml
4. Mengajarkan cara
4) Tidak ada tanda-tanda infeksi
mencuci tangan dengan
10.25 benar lokal dan sistemik
R/ klien mengulang cara
A : Masalah teratasi sebagian
cuci tangan yang benar
menggunakan handsaniter
5. Menganjurkan
P : Lanjutkan intervensi
meningkatkan asupan
10.30 nutrisi dan cairan Observasi
R/ klien paham menganai
1) Periksa perineum atau
asupan nutrisi
robekan (Redness, Eodema,
10.35 6. Melihat insisi atau
Echymosis, Discharg,
episiotomy
Aproximation)
R/ luka selebar ± 4 cm
2) Monitor tanda dan gejala
7. Mengajarkan pasien dan
infeksi local dan sistemik
keluarga mengobservasi
3) Monitor keadaan lochea
tanda abnormal pada
(warna, jumlah, bau dan
10.45 perineum (infeksi)
bekuan)
R/ klien memahami tanda-
Terapeutik
tanda infeksi
1) Bersihkan area perineum
8. Memonitor keadaan
secara teratur
lochea (warna, jumlah,
bau dan bekuan)
R/ lochea berwarna merah
tua, lochea ± 300 ml