PEMBUATAN ASKEP

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Ny.” S ” DENGAN MASALAH KDM

DENGAN GANGGUAN INTOLERANSI AKTIVITAS
DI RS PELAMONIA
I. DATA BIOGRAFI
A. Biodata
Nama : Ny. “ S "
Usia/TTL : 56 tahun / 21 Maret 1955
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : BTP Blok J No 465
Pekerjaan : IRT
Suku/Bangsa : Makassar / Indonesia
Status : Menikah
Agama : Kristen
Diagnosa Medik : DHF
No RM : 101958
TGL Masuk RS : 6 Januari 2007
TGL pengkajian : 9 Januari 2007
B. Penanggung Jawab
Nama : Tn.N
Usia : 52 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : PNS
Hubungan dengan klien : Suami
II. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama : Klien mengeluh sakit badan dan lemah
b. Alasan masuk RS : Klien demam terus menerus selama 3 hari,dan klien 
mengeluh sakit kepala serta mengeluh sakit badan selama 1 minggu yang lalu.Keluarga klien
membawa ke RS dan dianjurkan untuk opname pada tgl 4 Januari 2007.
c. Riwayat penyakit : 
Provocative : Klien mengatakan penyebabnya adalah bintik merah di 
tungkai atas dan bawah
Quality : Keluhan dirasakan nyeri sedang,merasa lemah dan 
Anoreksia
Region : Keluhan dirasakan diseluruh tubuh
Serenty : Keluhan dirasakan hilang timbul
d.Riwayat kesehatan yang lalu
Sebelumnya klien pernah dirawat di Rumah sakit dengan penyakit hipertensi
Klien pernah dioperasi caesar saat melahirkan anak ke empat 
Klien tidak ada riwayat kecelakaan 
Klien ada riwayat alergi terhadap makanan ,minuman dan obat-obatan.

e.Riwayat kesehatan keluarga.

Genogram
- Tinggal serumah dengan klien tidak ada yang menderita penyakit kronis yan gmenular
- Saudara bapak dan ibu klien meninggal karena ketuaan dan ada yang meninggal karena penyakit
yang tidak diketahui penyebabnya.

111.RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Pola Konsep Diri
Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan berkumpul dengan 
keluarganya.
Identitas diri : Klien adalah seorang ibu rumah tangga 
Harga diri : Klien merasa pasrah dengan penyakit yang dideritanya 
Gambaran diri : Klien mengatakan penyakit yang dideritanya ialah cobaan dari 
Tuhan Yang Maha Esa
b.Pola koping : Klien nampak lemas ,gelisah dan pasrah dengan penyakitnya 
c.Pola kognitif : Daya pikir dan daya ingat klien baik ,klien memahami 
penyakitnya
d.Pola interaksi : Selama interaksi klien menunjukkan sikap kooperatif dan 
perilaku bersahabat baik denan perawat.

1V.RIWAYAT SPIRITUAL
a.Ketaatan klien beribadah : sebelum masuk RS klien rajin beribadah ke gereja dan 
setelah di RS klien hanya beribadah dengan berdoa .
b.Kegiatan ibadah : klien rajin mengikuti kegiatan ibadah di lingkungan

V1.PEMERIKSAAN FISIK 
1.Keadaan Umum
• Klien nampak lemah 
• Ekspresi wajah nampak cemas 
• Tanda distres : klien nampak gelisah dan cemas dengan penyakitnya 
• TTV :
-TD : 130/90 mmHg
-SB : 37 C 
-N : 80 x/mnt
-P : 20x/mnt
2.Sistem pernapasan
• Hidung
Inspeksi : - Posisi hidung simetris kiri dan kanan 
-Tidak ada pernapasan cuping hidung
-Tidak ada polip ,secret dan radang 
-Keadaan septum tidak bengkok
Palpasi : -Tidak ada nyeri tekan pada sinus maxillaris ,sinus frontalis ,dan 
sinus eithmoidalis.
• Leher
Inspeksi : -Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid.
Palpasi : -Tidak ada nyeri tekan dan massa.
• Dada/Thoraks
Inspeksi : -Bentuk dada normal chest
-Pengembangan dada mengikuti gerak napas ,tidak ada retraksi 
dinding dada
Palpasi : -Tidak ada nyeri tekan 
-Vokal primitus seimbang kiri dan kanan ,ekspansi dada simetris 
kiri dan kanan 
Auskultasi : -Bunyi napas vesikuler ,tidak ada bunyi napas tambahan 
Perkusi : -Bunyi sonor pada area paru.
3.Sistem Kardiovaskuler
• Jantung
Inspeksi : -ictus cordis tidak nampak 
Palpasi : -ictus cordis teraba pada mid clavikularis sinistra ics 5
Perkusi : -Bunyi pekak ,tidak ada pembesaran pada jantung 
Auskultasi : -Bunyi jantung 1(lub)murni karena menutupnya katub mid 
clavicularis dan trikuspidalis 
-Bunyi jantung 11 (dub) murni karena menutupnya katub aorta dan 
Pulmonalis 
4.Sistem Pencernaan 
• Mulut 
Inspeksi : -Keadaan gigi bersih ,tidak ada caries dentis ,tidak memakai gigi 
palsu
-Gusi berwarna merah muda dan tidak ada radang 
- Ludah bersih
• Abdomen
Inspeksi : -Perut nampak datar , tedapat luka bekas operasi caesar 
-Pergerakan perut mengikuti pergerakan napas 
-Warna kulit sama dengan sekitarnya 
Palpasi : -Tidak ada nyeri tekan 
-Tidak teraba pembesaran hepar 
Perkusi : -Bunyi timpani pada abdomen 
Auskultasi : -Tidak terdengar bising usus 
5.Sistem Indera
• Mata
Inspeksi : -Palpebra tidak oedema ,tidak ada radang ,kelopak mata menutup 
sempurna 
-Pupil isokor kiri dan kanan 
-Keadaan bulu mata tumbuh merata 
Palpasi : -Tidak ada nyeri tekan pada bulu mata mata 
- Tidak menggunakan alat bantu seperti kaca mata 
• Telinga 
Inspeksi : -Posisi telinga simetris kiri dan kanan 
-Kanalis auditorius bersih ,tidak ada serumen ,tidak ada pus
-Tidak menggunakan alat bantu pendengaran 
-Pendengaran baik
Palpasi : -Tidak ada nyeri tekan 
• Hidung 
Inspeksi : -Tidak terdapat pernapasan cuping hidung
-Tidak ada secret ,polip ,dan radang .
-Keadaan septum tidak bengkok
Palpasi : -Tidak ada nyeri tekan pada sinus maksillaris ,sinus frontalis ,dan 
Sinus eithmoidalis 
6.Sistem Muskuloskeletal 
• Kepala
Inspeksi : -Keadaan rambut bersih ,warna hitam,tidak rontok 
-Bentuk kepala mesosephal
Palpasi : -Tidak ada massa atau nyaerui tekan 
• Muka 
Inspeksi : -Ekspresi wajah murung / cemas 
Palpasi : -Tidak ada nyeri tekan dan massa
• Kakai dan tangan
Inspeksi : -Terdapat bintik merah yang banyak pada ekstremitas atas dan 
bawah 
-Tidak ada oedema
-Klien mampu berjalan walaupun lemah 
-Tidak ada nyeri tekan 
7.Sistem Integumen
• Rambut : Distribusi rambut merata ,warna rambut nitam ,rambut bersih
• Kulit : Warna kulit sawo matang tetapi terdapat bintik merah banyak 
Pada ekstremitas atas dan bawah ,turgor kulit baik.
• Kuku :-Kuku pendek dan berwarna merah muda 
-Kebersihan baik
8.Sistem Endokrin 
• Tidak nampak pembesaran kelenjar tiroid 
• Tidak terdapat eskresi urine berlebihan 
• Tidak ada riwayat air urine dikelilingi semut 
• Suhu badan normal 
9.Sistem Perkemihan
• Tidak mengalami oedema palpebra 
• Keadaan vesica urinari baik 
• Tidak ada peradangan pada kandung kemih 
• Tidak ada riwayat nocturia ,disturia ,kencing batu. 
10.Sistem Reproduksi
Klien tidak bersedia dikaji dan menurutnya tidak ada kelainan pada sistem r 
reproduksinya 
11.Sistem imun 
• Tidak ada riwayat alergi pada makanan / minuman obat –obatan,debu dan bulu binatang 
• Penyakit yang berhubungan dengan cuaca yaitu influensa 
12.Sistenm syaraf

• Ektremitas atas
a.Motorik :
b.Sensorik : -Rangsangan raba : dapat membedakan halus dan kasar 
-Rangsangan suhu : dapat membedakan panas dan dingin
-Rangsangan nyeri : terasa saat di cubit 
c.Refleks : -Biceps +/+ (lengan bawah fleksi)
-Trisep +/+ (lengan atas saat ditekuk)
• Ekstremitas bawah 
a.Motorik :- Menggerakkan kakinya ,dan mampu berjalan sendiri
b.Sensorik :-Rangsangan raba ; dapat membedakan kasar dan halus 
-Rangsangan suhu : dapat membedakan panas dan dingin 
-Rangsangan nyeri : terasa saat di cubit 
c.Refleks :-Patella +/+ (apabila di ketuk akan memberikan rangsangan )
-Babinsky bila telapak kaki digores maka kakinya bergerak.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Test Diagnostik Tgl 9 Januari 2007
WBC : 5.0 x 103/µl
RBC : 4.3 x 106/µl
HGB : 12.5 gr/µl
HCT : 38.9 %
MCV : 89.0 fl
MCHC : 32.1 g/dl
PLT : 78 x 103/µl
LYM % : 37.3 %
MXD % : 18.2 %
Neut % : -44.5 %
LYM # : 1.9 x 103/µl
MXD # : 0.9 x 103/µl
Neut # : 2.2 x 103/µl
RDW : 13.6 %
PDW : 16.9 fl
MPV : 11.2 fl
P-LCR : 34.0 %