LAPORAN PSIKIATRI

I. Identitas

A. Nama : Tn. H

B. Jenis Kelamin : Laki-laki

C. Umur : 42 Tahun
D. Alamat : Jogorogo, Ngawi
E. Agama : Islam
F. Suku : Jawa
G. Status Pernikahan : Duda (Cerai)
H. Pendidikan Terakhir : SMA
I. Tanggal MRS : 20 November 2020

J. Tanggal Pemeriksaan:20 November 2020

II. Riwayat Psikiatri

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan aloanamnesis.

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 20 November 2020 di IGD RSJD dr.Arif Zainudin
Surakarta
A. Keluhan Utama dan/ alasan terapi :
Mengancam mau memukul ibunya
B. Riwayat Gangguan Sekarang

1. Autoanamnesis :

Pasien berusia 42 tahun datang di antar oleh ayahnya. Pasien tidak tahu kenapa
dibawa ke IGD. Sebenarnya pasien sadar bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa tetapi
ia tidak tahu apa yang meyebabkan dirinya disebut mengalami gangguan jiwa. Pasien
mengakui bahwa sebelum dibawa ke RSJD Surakarta, pasien mengancam akan memukul
ibunya; tetapi pasien merasa itu bukan hal yang salah karena pasien hanya membela diri.
Pasien yakin bahwa setiap hari orang tuanya memukuli dirinya sejak kecil. Adik pasien
juga diyakini pernah memukul kepala pasien dengan timbangan. Selain itu, pasien yakin
tetangga sekitarnya membenci dirinya dan selalu menempeleng pasien setiap lewat rumah
pasien.

Pasien bercerita bahwa dirinya sudah berulang kali dirawat di RSJ, yakni RSJ di
Ngawi, Surabaya, Malang, serta dinas social Madiun. Saat ini pasien tinggal sendirian
setelah dicerai oleh istrinya 5 tahun yang lalu. Pada tahun yang sama, pasien juga di PHK
dari pabrik tempat ia bekerja karena pabrik tersebut bangkrut. Pasien tidak memiliki
penghasilan sejak di PHK dan sudah beberapa kali mencoba pekerjaan lainnya (seperti
menjadi kuli bangunan, petani, dan supir ojek) namun tidak ada pekerjaan yang dirasa
cocok; saat ini pasien berternak kambing, ayam, dan kelinci di rumahnya. Pasien mengaku
mulai dibawa ke RSJ sejak 5 tahun yang lalu setelah di PHK dan dicerai istrinya.
 Pasien beberapa kali melihat sosok hantu putih di rumah orang tuanya. Pasien juga
mengatakan bahwa pasien pernah jatuh dari bus hingga pingsan akibat terbentur sekitar 20
tahun yang lalu (saat pasien masih SMA). Pasien berperawakan besar dengan perut yang
sangat buncit. Pasien megaku memang suka makan makanan berminyak, jeroan, gorengan
sejak masih muda; tetapi sejak badannya mulai terasa pegal dan kepalanya sering pusing
beberapa tahun yang lalu, pasien mulai mengurangi makanan-makanan tersebut. Saat
diperiksa di IGD, trigliserida pasien mencapai angka 938.

2. Aloanamnesis :

Aloanamnesis dilakukan dengan ayah pasien,Bp M,ayah pasien mengatakan bahwa

pasien di bawa ke RSJD di karenakan pasien mengamuk dan memukul ibunya karena
meminta makan namun tidak di berikan.Apabila pasien marah,pasien akan memukuli ayah
dan ibunya.Ayahnya mengatakan bahwa pasien seperti memusuhi kedua
orangtuanya..Pasien pernah mengalami kecelakaan saat menaiki bis saat SMA kurang lebih
20 tahun yang lalu,dan menyebabkan kepalanya terbentur dan pasien tidak sadar,dari
kondisi tersebut tidak di lakukan pengobatan dengan baik..Pasien pernah di PHK kurang
lebih 5 tahun yang lalu,dan setelah di PHK ,pasien bercerai dengan istrinya setelah
menjalani hubungan selama 3 tahun.Pasien tinggal sendiri tidak bersama kedua
orangnya,di rumah pasien membantu orangtua dengan mengurus hewan ternak.Semenjak
di PHK,pasien suka pergi ke sungai untuk berkomunikasi dengan makluk halus.Pasien di
rawat sudah 25 kali di Solo dan di Malang sebanyak 5 kali.Pasien sudah berhenti berobat
semenjak 19 November,dan semenjak berhenti minum obat pasien,pasien mulai
memunculkan gejala seperti mengamuk dan memukul kedua orangnya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien sudah pernah dirawat sebanyak 25 kali di RSJD Surakarta sejak 5 tahun yang
lalu. Pasien juga pernah dirawat di RSJ Malang sebanyak 5 kali.

2. Riwayat Gangguan Medik

a. Riw. Asma : Di sangkal

b. Riw. Hipertensi : Ada

c. Riw. DM : Di sangkal

3. Riwayat Gangguan Psikosomatik : Di sangkal

4. Riwayat Gangguan Neurologik

a. Riw. Sakit Kepala lama : Ada

b. Riw. Trauma kepala : Ada

c. Riw. Kejang : Di sangkal

5. Riwayat Penggunaan zat

a. Riw. Merokok : 1 bungkus/hari

 b. Riw. Alkohol : Di sangkal

c. Riw. NAPZA : Di sangkal

D. Riwayat Gangguan Pribadi

1. Riwayat Perinatal dan Prenatal

Keadaan waktu didalam kandungan dan kelahiran normal, tidak ada trauma waktu
lahir, pasien merupakan anak yang diharapkan

2. Riwayat Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)

Tidak ada gangguan

3. Riwayat masa anak pertengahan (4-11 tahun)

Tidak ada gangguan tumbuh kembang

4. Riwayat masa kanak-kanak akhir (pubertas s/d remaja)

Tidak ada permasalahan pada masa remaja

5. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat Pekerjaan : Pasien saat ini berternak. Pasien di PHK 5 tahun yang lalu dan
sejak saat itu terus-menerus berganti pekerjaan.

b. Riwayat Perkawinan : Pasien sudah bercerai 5 tahun yang lalu.

c. Riw. Pendidikan : Pasien tamat SMA

d. Agama: Pasien beragama Islam

e. Aktivitas Sosial : Pasien merupakan sosok yang mudah bergaul dengan

lingkungannya

f. Riw. Pelanggaran hukum : Di sangkal

6. Situasi Hidup Sekarang : Pasien berternak di rumahnya

7. Persepsi ttg dirinya. : Tidak dapat di nilai

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke 4 dari 5 bersaudara. Hubungan pasien dengan keluarga

baik,pasien tinggal dengan kedua orang tua.
 GENOGRAM

= Jenis kelamin laki-laki

= Jenis kelamin perempuan

= Pasien

= Meninggal

III. Pemeriksaan Status Mental

A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan: Laki-laki usia 42 tahun, berpakaian rapi dan berpenampilan sesuai umur.
Memakai kaos biru putih, celana pencek cokelat, dan sandal karet hitam.
2. Kesadaran Kuantitatif : GCS: E4 V5 M6
Kesadaran Kualitatif : Berubah
3. Perilaku dan aktivitas Psikomotorik : Normoaktif
4. Pembicaraan: Pembicaraan lancar spontan,intonasinya cukup, artikulasinya jelas volume
cukup,isi dari pembicaraan mudah di pahami dan berhubungan
5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
B. Kesadaran
1. Kesadaran Kuantitatif : GCS: E4 V5 M6

2. Kesadaran Kualitatif : Berubah

C. Alam Perasaan

1. Mood : Eutimik
2. Afek : Meningkat

3. Keserasian : Serasi

4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

D. Gangguan Persepsi :

1. Halusinasi : Halusinasi visual

2. Ilusi : Di sangkal

3. Depersonalisasi : Di sangkal
4. Derealisasi : Di sangkal
E. Proses Pikir

1. Bentuk Pikir : Non realistik

2. Arus Pikir : Relevan

3. Isi Pikir :

a. Waham : Waham kejar

b. Preokupasi : Disangkal
c. Fobia : Disangkal
d. Obsesi : Disangkal

F. Kesadaran Kognisi

1. Orientasi
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
d. Situasi : Baik

2. Daya Ingat
a. Segera : Baik
b. Pendek : Baik
c. Panjang : Baik
3. Pikiran Abstrak : Baik
4. Visuospasial : Baik
5. Konsentrasi : Baik
6. Perhatian : Baik
7. Pengetahuan dasar : Baik
8. Bakat kreatif : Baik
9. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

G. Daya Nilai

1. Nilai Sosial : Baik

2. Uji Daya Nilai : Baik
 3. Penilaian realita : Buruk
H. Tilikan diri

Derajat : 1 (Pasien tidak menyadari dirinya sakit)

I. Taraf Kepercayaan : Dapat di percaya

Status Interna

TD : 155/85

Nadi : 108

RR : 20

Suhu :36,4

Daftar Masalah

a. Organobiologik : Hipertensi, dislipidemia

b. Psikologik : Pasien mengalami halusinasi visual, waham kejar

Ikhtisar Penemuan Bermakna

1. Pasien usia 42 tahun datang dengan keluhan mengancam akan memukul ibunya
2. Pasien pernah mengalami kecelakaan menaiki bis saat SMA kurang lebih 20 tahun yang
lalu,pasien tidak sadar dan mengalami cedera kepala namun tidak di berikan penanganan
sampai sampai sekarang.
3. Pasien sudah pernah dirawat 25 kali di RSJD Surakarta dan 5 kali d RSJ Malang sejak 5
tahun yang lalu,berhenti minum obat sejak tanggal 19 November 2020
4. Pasien mengalami halusinasi visual dan waham kejar
5. Pasien memiliki mood eutimik dan afeknya meningkat.
6. Pasien pernah depresi akibat di PHK dan bercerai dengan istrinya setelah menjalin
hubungan 3 tahun

Diagnosis Multiaxial

• Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

• Axis II : Tidak Ada Diagnosis

• Axis III : Hipertensi, Dislipidemi

• Axis IV : PHK, Perceraian dengan istri

• Axis V : GAF 20-11

DD

Manik Dengan Gejala Psikotik (F30.2)

Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik Dengan Gejala Psikotik (F31.2)
Psikofarmaka

Risperidone 2x2 mg

Trihexyphenidyl (THP) 2x2 mg

Clorpromazine (CPZ) 1x100 mg

Psikoterapi

1. Terhadap pasien
- Mengedukasi pasien untuk selalu patuh minm obat
- Membantu pasien dalam pemecahan masalah dan membuka pikirannya dalam menghadapi
masalah
2. Terhadap keluarga
- Memotivasi keluarga untuk membantu pengawasan minum obat
- Mengedukasi keluarga untuk tetap mesupport pasien, memberi suasana yang kondusif bagi
pasien dan mendampingi pasien.

Prognosis

- Qua ad Vitam : Bonam

- Qua ad Sanam : Dubia ad bonam
- Qua ad Funsional : Dubia ad bonam