XEBENTERIAN AGAMA REPUBLIK INOONESIA

XAHTOQ KEBEHTERIAN AGA/‹1A KABUPATEN M’ALAHG

”?*!C/?iO! @- *+,!0 ‹1k 1? ?5 ?/PP g;2 ñ/z/cg/-1

S›Tat snngat se¿era
Lamy ‹ an 1 (»atu) t»m.fi-ar
\1al Pe›•4a:aax f‹tat1rasa1 Ta1un 2(i?1

vt xer»i» RA .r‹i:riT».’tn.1
Dr Lingkuo flfi ttBlh4Gt heaaeniei is«. Agan a
kabupalen Ualaog

k1en yusu!‹ Sura\ d»t‹ Kepala ttar‹ior Kementerian ›.gama Xahr:pa’.en f,tai37‘,§} r1i3/1\Df
S-32f!.'Kk 1? ?!i 2/PP.01/1!2021 tanggal 25 Januari ?02 1 teritany P»•z‹.‹!a•t:.i 3n Pend3!a3ri Sisr‹a
kelas Akhir pada Aplikasi EBIS kladrasah un!uk Kebut«han 9 tar’.ko ljaz‹ah Ta!r«a Pe'‹njaran
2020/20?1, selanjutnya agar saudara mengisi gendataan madrasah yang d lakS3°.ar,an aief: S£KSi
PecJidikan Madrasah Kantor Kementerian Agama Xabuya ten klalang denga n c»ra r«n¿:»
i¿oogle form http s:I/forms.gle/R lt J X9ayngaXeTPzz9.
Dimohon agar saudara memastikan kebsnaran data yacg dini asukkan pada link ter »a5 »?, ’rgr¿ng
data tersebut akan digunakan sebagai dasar pengambilan kebijakan oleh Kanlor
Kemen:.erian A¿ama Kabupatsc Malang Setelah data
dinyatakan bsnar. agar saudara n•.engis. menacda\angani surat pernyataan bermeterai
\Rp.10.000) yang msnyatakan bnhwa se!u›ru^. d»ta yang diisikan adalah valid dan
sepenuhnya m•rjadi tanggung jawab »etiap satuao pcnd‹d!f.an tentang keabsahancya
(untuk Format Nama File PDF yg diupload di buat NSM NAh1A
MADRASAH). Adapun waktu pengisian hari Jum’at sd Minggu, tgl 19 sd. 21 Pebruari 202!.

Demikian atas perhatian dan ke/jasamanya disampaikan terima kasih

ala Kantor
endidilsc ktadrasah

Tembusan Yth
, 1 Kegala Kantor Kementerian Agan a Kab
Malsi›g 2, Pengawas Madrasah Kai›kemenag
IYab. Malang
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : .. ………………………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………………………….
Alamat Sesuai KTP : ………………………………………………………………………….

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa :

1. Seluruh dokumen yang saya unggah ke https://forms.gle/RKJK9ayngaXeTPzz9.
Untuk kelengkapan pendataan data madrasah kabupaten Malang tahun 2021 adalah
benar sesuai dengan aslinya.
2. Apabila di kemudian hari di temukan adanya dokumen yang tidak sesuai dengan yang
diajukan, maka saya bersedia menerima sanksi hukum menurut peraturan perundang-
undangan yang berlaku

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab.

………………………………….., ……./………./ 2021

Meterai
10000

(KEPALA MADRASAH)