Panduan Anamnesis dan Pemeriksaan Psikiatri

Hafid Algristian, dr., Sp.KJ., M.H.

Nur Azizah A.S., dr., Sp.KJ.

A. Sikap Awal & Profesionalisme

1. Mengucapkan Basmalah dan Salam
2. Melakukan prosedur cuci tangan/antiseptik 6 (enam) langkah
3. Memperkenalkan diri dan bertanya identitas singkat pasien
4. Menjelaskan Tujuan Anamnesis/Pemeriksaan Psikiatri
5. Menjamin Kerahasiaan dan Meminta Persetujuan (informed consent)

B. Tahap Umum
1. Menanyakan Keluhan Utama
2. Melakukan elaborasi Keluhan Utama (Riwayat Penyakit Sekarang)
a. Menggunakan 5W1H
b. Sejak kapan? Hilang-timbul/terus-menerus?
c. Kejadian/peristiwa yang mengawali (faktor pencetus)? Kejadian yang membuat keluhan
memberat/meringan (faktor fasilitasi)?

C. Tahap Anamnesis Psikiatri

1. Riwayat Penyakit: Sekarang, Dahulu, Keluarga
2. Review of System: Adakah keluhan penyerta lainnya, Adakah keluhan organ tubuh lain (keluhan lambung, kepala,
telinga, otot, dsb; keluhan berbasis gender = perempuan: haid, libido; laki2: libido, faktor pekerjaan)
3. Riwayat Pribadi yang berhubungan dengan Keluhan:
a. Riwayat Keluarga (silsilah/genogram, anak ke-…)
b. Riwayat Kelahiran, Riwayat Tumbuh Kembang, Riwayat Imunisasi
c. Riwayat Pendidikan, Riwayat Pekerjaan, Riwayat Penggunaan Waktu Luang
d. Riwayat Pernikahan, Riwayat Sosial, Riwayat Spiritual/Religi, Riwayat Premorbid
e. Riwayat Penggunaan Zat
4. Alloanamnesis/Heteroanamnesis

D. Tahap Pemeriksaan Psikiatri

1. Gangguan Kontak/Komunikasi (jika tidak merespon = non verbal, jika merespon verbal = evaluasi 3 aspek:
[a] verbal/verbal minimal, [b] relevan/irelevan, [c] lancar/tak lancar)
2. Gangguan Kesadaran (meningkat, menyempit, berubah, menurun)
3. Gangguan Orientasi (evaluasi 3 aspek: Waktu, Tempat, Orang)
4. Gangguan Mood/Afek (evaluasi 3 aspek: [a] Mood; [b] Afek; [c] serasi/tidak, bisa dirabarasakan/tidak)
5. Gangguan Proses Berpikir (evaluasi 3 aspek: [a] Bentuk = realistik, non realistik, dereistik, autistik;
[b] Arus = memadai, lambat (jeda lama dengan pertanyaan), logorrhea (banjir bicara), flight of ideas (paragraf
melompat2), asosiasi longgar (melantur, tidak bisa membuat paragraf), asosiasi bunyi (bersajak), perseverasi
(mengulang2 kata), inkoheren (word salad, tidak bisa membuat kalimat), alogia (menjawab satu-satu kata);
[c] Isi = preokupasi, waham, ideas of reference, pikiran tidak memadai, miskin ide).
6. Gangguan Persepsi (memadai; halusinasi; ilusi; depersonalisasi; derealisasi)
7. Gangguan Kemauan (memadai; meningkat; menurun)
8. Gangguan Psikomotor (memadai; meningkat = hiperaktif, gaduh, gelisah, agresif, stuttering/stammering (gagap),
agitasi (cemas), vebigerasi (suku kata berulang inkoheren), ESO (EPS), negativistik (melawan pemeriksaan);
menurun = hipoaktif, flexibilitas cerea (sikap lilin), terbatas (restrain mekanik/diikat)).
9. Tilikan (derajat = 1, 2, 3, 4, 5, 6)
10. Gangguan Intelegensia (Kognitif) – menggunakan 9 Domain Hacker atau MMSE.

E. Tahap Menarik Kesimpulan

1. Melaporkan Hasil Anamnesis/Pemeriksaan Psikiatri
2. Melaporkan Diagnosis (Multiaksial)
3. Memberikan Edukasi, Saran, dan Rencana Tindak lanjut
4. Meminta Umpan Balik
5. Menutup Anamnesis/Pemeriksaan Psikiatri = Terimakasih, Jazakumullah khairan katsir