LEMBAR PEMERIKSAAN PROTOKOL KESEHATAN TK/RA

NAMA LEMBAGA :
ALAMAT :
PENYEDIA KONDISI
NO PROTOKOL
SEKOLAH SISWA ADA TIDAK
A SARANA DAN PRASARANA
1 GERBANG SEKOLAH
CTPS V
THERMOGUN V

APD PETUGAS (MASKER, FACESHIELD, SARUNG TANGAN) V

BANNER TATA TERTIP PENJEMPUT V
2 KELAS
CTPS DIDEPAN KELAS V
BANNER PROTOKOL KESEHATAN SELAMA KMB DIKELAS V
SIRKULASI UDARA RUANG KELAS BAIK V
PENCAHAYAAN BAIK V
JARAK ANTAR BANGKU 1 METER ATAU LEBIH V

SD,SMP, SMA UKURAN RUANG 9X8 METER JUMLAH SISWA MAKSIMAL 18 ANAK
TK, PAUD, SLB TANPA MELIHAT UKURAN RUANG KELAS JUMLAH SISWA MAKSIMAL 5
ANAK
ADA JADWAL MASUK KELAS UNTUK PEMBELAJARAN V
FACESHIELD UNTUK GURU MENGAJAR (TIAP GURU PUNYA 1) V
DESINFEKSI KELAS SECARA BERKALA (MINIMAL 1 JAM SEBELUM KBM DAN SEBELUM
SHIFT SELANJUTNYA) V
HANDSAITIZER V V
3 KANTIN
CTPS DI KANTIN V BELUM BOLEH
ALAT MAKAN DAN MINUM V BUKA
BANNER PROTOKOL KESEHATAN SELAMA DI KANTIN V
4 MUSHOLA
TEMPAT WUDHU V
KAMAR MANDI V
MUKENA, AL-QUR'AN V

BANNER PROTOKOL KESEHATAN SELAMA KEGIATAN DI MUSHOLA V

BATAS TEMPAT/ POSISI SHOLAT V
5 TOILET BERSIH V
6 UKS

APD PETUGAS (MASKER, FACESHIELD, SARUNG TANGAN) V

OBAT PERTOLONGAN PERTAMA V
SURAT RUJUKAN KE PUSKEMAS V

B PROTOKOL PERORANGAN
1 SKREENING KESEHATAN GURU

USIA > 45 TAHUN DAPODIK/ EMIS

KOMORBID V

GURU DENGAN KOMORBID TIDAK TERKONTROL WAJIB DARING

BEPERGIAN/KONTAK DENGAN TERKONFIRM COVID-19 DALAM 14 HARI V
SUHU < 37,5'C, BATUK, PILEK, SAKIT TENGGOROKAN, SESAK NAFAS V
2 SISWA
BEPERGIAN/KONTAK DENGAN TERKONFIRM COVID-19 DALAM 14 HARI V
SUHU < 37,5'C, BATUK, PILEK, SAKIT TENGGOROKAN, SESAK NAFAS V
ANAK DENGAN GIZI KURANG/ GANGGUAN GIZI DARING
3 TAMU
CEK THERMOGUN V
CUCI TANGAN PAKAI SABUN V
SCREENING KESEHATAN V

C ADMINISTRASI
1 MOU DENGAN PUSKESMAS V
2 SK PEMBENTUKAN TIM SATGAS SEKOLAH V
3 JADWAL PEMBAGIAN KELAS V
4 JADWAL PENYEMPROTAN DESINFEKTAN V

Ngawi, 20
Mengetahui
kepala Sekolah/Lembaga Petugas Pemeriksa

( ) ( )
 LEMBAR PEMERIKSAAN PROTOKOL KESEHATAN
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
PENYEDIA KONDISI
NO PROTOKOL
SEKOLAH SISWA ADA TIDAK
A SARANA DAN PRASARANA
1 GERBANG SEKOLAH
CTPS V
THERMOGUN V
APD PETUGAS (MASKER, FACESHIELD, SARUNG TANGAN) V
BANNER TATA TERTIP PENJEMPUT V
2 KELAS
CTPS DIDEPAN KELAS V
BANNER PROTOKOL KESEHATAN SELAMA KMB DIKELAS V
SIRKULASI UDARA RUANG KELAS BAIK V
PENCAHAYAAN BAIK V
JARAK ANTAR BANGKU 1 METER ATAU LEBIH V

SD,SMP, SMA UKURAN RUANG 9X8 METER JUMLAH SISWA MAKSIMAL 18 ANAK
TK, PAUD, SLB TANPA MELIHAT UKURAN RUANG KELAS JUMLAH SISWA MAKSIMAL 5
ANAK
ADA JADWAL MASUK KELAS UNTUK PEMBELAJARAN V
FACESHIELD UNTUK GURU MENGAJAR (TIAP GURU PUNYA 1) V
DESINFEKSI KELAS SECARA BERKALA (MINIMAL 1 JAM SEBELUM KBM DAN SEBELUM
SHIFT SELANJUTNYA) V
HANDSAITIZER V V
3 KANTIN
CTPS DI KANTIN V BELUM BOLEH
ALAT MAKAN DAN MINUM V BUKA
BANNER PROTOKOL KESEHATAN SELAMA DI KANTIN V
4 MUSHOLA
TEMPAT WUDHU V
KAMAR MANDI V
MUKENA, AL-QUR'AN V

BANNER PROTOKOL KESEHATAN SELAMA KEGIATAN DI MUSHOLA V

BATAS TEMPAT/ POSISI SHOLAT V
5 TOILET BERSIH V
6 UKS
APD PETUGAS (MASKER, FACESHIELD, SARUNG TANGAN) V
OBAT PERTOLONGAN PERTAMA V
SURAT RUJUKAN KE PUSKEMAS V

B PROTOKOL PERORANGAN
1 SKREENING KESEHATAN GURU
USIA > 45 TAHUN DAPODIK/ EMIS
KOMORBID V

GURU DENGAN KOMORBID TIDAK TERKONTROL WAJIB DARING

BEPERGIAN/KONTAK DENGAN TERKONFIRM COVID-19 DALAM 14 HARI V

SUHU < 37,5'C, BATUK, PILEK, SAKIT TENGGOROKAN, SESAK NAFAS V

2 SISWA

BEPERGIAN/KONTAK DENGAN TERKONFIRM COVID-19 DALAM 14 HARI V

SUHU < 37,5'C, BATUK, PILEK, SAKIT TENGGOROKAN, SESAK NAFAS V

3 TAMU
CEK THERMOGUN V
CUCI TANGAN PAKAI SABUN V
SCREENING KESEHATAN V

C ADMINISTRASI
1 MOU DENGAN PUSKESMAS V
2 SK PEMBENTUKAN TIM SATGAS SEKOLAH V
3 JADWAL PEMBAGIAN KELAS V
4 JADWAL PENYEMPROTAN DESINFEKTAN V

Ngawi, 20
Mengetahui
kepala Sekolah/Lembaga Kepala Puskesmas

(MUCHTAR HBIBI, S.Pd) ( )

DAFTAR TENAGA GURU/ADMINISTRASI DAN TENAGA LAIN

NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
DATA JUMLAH
USIA < 45 TAHUN
NO URAIAN
SEHAT (TANPA
KOMORBID)
HIPERTENSI DIABETES JANTUNG GINJAL TBC HEPATITIS ASMA
1 GURU
2 ADMINISTRASI
3 TENAGA LAIN
TOTAL

DATA JUMLAH
USIA ≥ 45 TAHUN
NO URAIAN
SEHAT (TANPA
KOMORBID)
HIPERTENSI DIABETES JANTUNG GINJAL TBC HEPATITIS ASMA
1 GURU
2 ADMINISTRASI
3 TENAGA LAIN
TOTAL