ASUHAN KEPERAWATAN

1. Identitas Diri Pasien

Nama : Tn. S
Umur : 52 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Status : Kawin
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bantul
Suku : Jawa
Tanggal MRS : 04/02/2021
Jam Masuk : 16.00 WIB
Ruang : ICU
Tanggal Pengkajian : 04/02/2021
Diagnosa Medis : ADHF
2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak saat beraktivitas dan batuk berdahak.
3. Primary Survey
Airway :
Jalan nafas tidak efektif, pasien terlihat sesak, pasien mengalami batuk dan ada sekret pada jalan napas
pasien dan tidak ada trauma pada jalan napas pasien, SPO2 : 100%.
Breathing :
Irama nafas tidak teratur, Respirasi Rate : 36 x/menit, terpasang O2 NK 4lpm
Circulation :
N : 128x/menit, sinus takikardi, irama tidak teratur, denyut nadi kuat. TD : 122/98 mmHg.
Disability :
E : 4, V: 5, M : 6= kesadaran Composmentis
4. Secondary Survey
a. Riwayat keluhan saat ini
Tn. S 52th di rawat di ruang ICU RSPAU dr. S. Hardjolukito dengan diagnose ADHF. Pasien
mengeluh sesak nafas dan batuk. Hasil pengkajian TTV, TD : 122/98 mmHg, N : 128x/menit, RR ;
36x/menit, Spo2 : 100 %, S : 36,5 oC, E4V5M6, Kesadaran compos mentis, pasien terlihat sesak,
pasien mengalami batuk, irama nafas tidak teratur, ada secret dijalan nafas pasien, terpasang O2 NK
4lpm, GCS 15 (E4M6V5),
b. Riwayat kesehatan yang lalu
Pasien menderita hipertensi sejak 9 tahun, pernah mengalami penyakit stroke pada tahun 2013 sudah
tidak dikontrol dan pernah dirawat dengan penyakit jantung 1 tahun yang lalu. Pasien tidak kontrol ke
SPJP 1 tahun yang lalu dan tidak rutin minum obat
c. Riwayat keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada penyakit keturunan
d. Genogram

Keterangan :
= pasien

= perempuan

= Laki-laki

e. Pola kesehatan pasien saat ini

 Pola Nutrisi
Dirumah :
Frekuensi makan 3x sehari, jenis makanan yaitu makanan berat dan ringan, makanan yang
disukai yaitu semua makanan disukai. Tidak ada gangguan pada nafsu makan
Saat dirumah sakit :
Frekuensi makan 3x sehari dan ditambah satu bungkus susu dan buah, semua makanan dirumah
sakit dimakan walau hanya ½ porsi.
 Cairan, elektrolit, dan asam basa
Saat di rumah :
Frekuensi minum 5-8x/hari.
Saat sakit :
Frekuensi minum 5-6x/hari
 1) Aktivitas dan latihan
a) Pekerjaan : Wiraswasta
b) Olah raga rutin : pasien mengatakan tidak pernah olahraga.
frekuensi : tidak ada
c) Alat bantu : [ - ] walker
[ - ] kruk
[ - ] kursi roda
[ - ] tongkat
d) Terapi : [ - ] traksi, di
[ - ] gips, di
e) Kemampuan melakukan ROM:
Jenis kegiatan 0 1 2 3
Makan dan minum √
BAK/BAB √
Mandi √
Ambulasi √
Berubah posisi √
0: mandiri,
1: Alat bantu,
2: dibantu orang lain,
3: dibantu orang lain dan alat,
Oksigenasi
Terpasang O2 NK 4 Lpm
2) Tidur dan istirahat
Selama dirumah :
Lama tidur < 6-8 jam, selama 3 hari sebelum dibawa ke rs tidur terganggu dikarenakan batuk dan
nafas terasa sesak
Selama dirumah sakit :
Lama tidur < 1-2 jam. Pasien mengatakan sering terbangun tidur malam hari dikarenakan posisi
yang tidur yang membuat nafasnya sesak dan batuk pada malam hari

3) Eliminasi
Saat dirumah :
 BAK:
Frekuensi 7-8 x sehari, warna jernih terkadang kuning, tidak ada kesulitan dalam buang air kecil.
BAB :
Frekuensi 1-2x sehari dengan konsistensi lunak dengan warna kekuningan tidak bercampur darah
Saat dirumah sakit :
BAK :
Pasien terpasang kateter dengan urin 5400 cc/24 jam dengan warna kuning terkadang kuning
pekat.
BAB :
Pasien menggunakan pam-pers dengan 1 kali BAB
4) Pola hubungan dan komunikasi
Keluarga mengatakan hubungan dan komunikasi pasien dengan keluarga dan teman baik, pasien
termasuk orang yang gampang dekat dengan orang lain.
5) Koping keluarga
Keluarga mengatakan jika ada masalah dalam keluarga akan diselesaikan bersama dan secara
kekeluargaan.
6) Kognitif dan persepsi
a) Ggn. Penglihatan: Klien mengatakan tidak ada gangguan penglihatan
b) Ggn.Pendengaran:Klien mengatakan tidak ada gangguan pendengaran
c) Ggn. Penciuman: Klien mengatakan tidak ada gangguan penciuman
d) Ggn. Sensasi taktil: Klien mengatakan tidak ada gangguan sesasi taktil
e) Ggn. Pengecapan: Klien mengatakan tidak ada gangguan pengecapan
f) Riwayat penyakit : [ - ] eye surgery
[ - ] otitis media
[ - ] luka sulit sembuh
 Kenyamanan dan nyeri : Pasien tidak merasakan nyeri
7) Konsep diri
Keluarga mengatakan pasien merasakan sebagai lelaki seutuhnya
8) Seksual
Keluarga mengatakan sebelum masuk RS klien mengatakan tidak pernah melakukan hubungan
seksual.
9) Nilai dan kepercayaan
Keluarga mengatakan pasien menganut agama islam

5. Pengkajian Fisik
 Kulit :
Warna : sawo matang
Turgor Kulit : Baik
Petekie : tidak ada
Lesi : tidak ada
 Kepala :
Bentuk : Bulat
Ukuran : mecocepal
Rambut : pertumbuhan rata, warna hitam dan bersih.
 Mata :
Konjungtiva : ananemis
Sklera : anikterik
Reaksi cahaya : tidak ada
 Hidung :
Bersih
Tidak ada riwayat fraktur tulang hidung
Tidak ada nyeri tekan
 Mulut dan tenggorokan :
Mukosa : lembab
Stomatitis : tidak ada
Gigi : tidak ada karies gigi
Gigi tidak lengkap/ ompong
Tidak ada gangguan menelan
 Leher :
Normal tidak ada benjolan
 Dada :
Terdapat bunyi nafas ronchi, irama tidak teratur, pola nafas cepat dan dangkal.
 Abdomen :
Normal
 Ekstermitas :
Akral hangat
Terdapat edema - -
+ +

 Genitalia :
Terpasang kateter.
  Anus dan rektum :
Hemoroid : tidak ada
Tidak ada perdarahan
Tidak ada nyeri
Hasil Pemeriksaan Laboratorium (AGD)
Tanggal 02/02/2021
Jam 11.06
Hasil Satuan Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan

Ph L.2330 7.350-7.450
CO2 mmHg *L 14.0 35-45
Po2 mmHg H 223,2 83.0-108.0
% FiO2 % 88.0
HCO3 (-) mmol/L *L 7.5 21.0-28.0
CO2 total mmol/L L 7.9 23.0-27.0
SBC mmol/L L 13.5 22.0-26.0
BE mmol/L L -18.7 (-) 2.0 – (+) 3.0
BE –b mmol/L L- 14.8
O2 Saturation % H 99.6 95.0 – 98.0
A mmHg 603.9
A-Ad02 mmHg 380.7
a/A 0.4
PO2/FIO2 256.4
RI 1.7
02Cap ml/dl 21.1
02Ct ml/dl 21.7

TerapiPengobatan
 No Nama obat Dosis

1 O2 Nasal kanul 4 lpm

2 Oseltamifir 2x1

3 Nebul Flexotide : Ventolin 3x1

4 Inj. Cefotaxime 1gr/12 jam

5 Hp pro 3x1

6 Inj. Mecobalamin 2x1 amp

7 Vit E 2x20 mg

8 Eomeprazol 1 amp/12 jam

9 Inj. Vit c 1 amp/12 jam

6. Analisa data
No Analisis Data Etiologi Problem

1 DS : Pasien mengeluh sesak nafas nafas dan Bersihan

penumpuka
batuk
DO : n secret jalan
- RR : 36x/menit, nafas
- Spo2 : 100 %,
- S : 36,5oC, tidak
- pasien terlihat sesak, pasien efektif
- mengalami batuk,
- irama nafas tidak teratur
- ada secret dijalan nafas
- pasien, terpasang O2 NK 4lpm
2. DS : Pasien mengatakan sering terbangun
tidur malam hari dikarenakan posisi yang
tidur yang membuat nafasnya sesak dan batuk
Kurang Gangguan
pada malam hari
DO : kontrol tidur pola tidur
- Paasien tampak tidak nyaman pada
posisi terlentang atau berbaring
- Tampak letih dan lemah
- Lama tidur 1-2 jam

7. Diagnosa keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan secret
b. Gangguan pola tidur b.d kurang control tidur
2. Nursing Care Plan
No Dx keperawatan NOC NIC

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif Setalah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Nafas.
berhubungan dengan penumpukan selama 1x8 jam diharapkan bersihan jalan 1. Monitor tanda-tanda vital.
secret napas kembali efektif ditandai dengan : 2. Berikan Posisi senyaman
- Sesak napas berkurang saat mungkin (semi fowler).
beraktivitas ringan. 3. Kaloborasi pemberian obat
- Dapat batuk secara efektif, 4. Latih batuk efektif.
- Irama napas teratur. 5. Berikan Health Education
- Frekwensi pernapasan dalam rentang tentang penyakit dengan cara
normal yaitu 16 – 24 kali permenit. menghindari faktor pencetus.

2. Gangguan pola tidur b.d kurang Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama NIC :
control tidur 1x8 jam diharapkan gangguan pola tidur teratasi Sleep Enhancement
dengan kriteria hasil: 1. Determinasi efek-efek medikasi
1) Jumlah jam tidur dalam batas normal terhadap pola tidur
2. Jelaskan pentingnya tidur yang
2) Pola tidur,kualitas dalam batas normal
adekuat
3) Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat
Mampu mengidentifikasi hal-hal meningkatkan 3. Fasilitasi untuk mempertahankan
aktivitas sebelum tidur (membaca)
tidur
4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
Kolaburasi pemberian obat tidur
3. EVALUASI DIAGNOSA 1
Tanggal 04/02/2021 dan 05/02/2021
DIAGNOSA 1 Waktu Implementasi Evaluasi
Bersihan jalan 16.00 WIB 1. Mengukur tanda-tanda vital. S : Pasien mengatakan sesak berkurang.
nafas tidak O:
efektif 16.10 WIB 2. Memberikan Posisi senyaman - N : 80x/menit
berhubungan mungkin (semi fowler). - RR : 26x/menit
dengan 16.30 WIB 3. Berkolaborasi pemberian O2 NK - SPO2 : 100%
penumpukan 4lpm dan obat nebulizer (Ventolin). - Pasien merasa nyaman saat diposisikan semi fowler.
secret 16.45 WIB 4. Mengajarkan batuk efektif. - Pasien posisi semi fowler 45 ̊
- Terpasang O2 nasal kanul 4 lpm
- Pasien sudah lebih tenang
- Pasien tampak antusias saat diajarkan teknik batuk efektif
dan mau untuk mencoba sendiri.
- Secret bisa keluar
A : Masalah keperawatan teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3
Bersihan jalan 14.00 WIB 1. Mengukur tanda-tanda vital. S : Pasien mengatakan sesak berkurang.
nafas tidak O:
efektif 2. Memberikan Posisi senyaman - N : 80x/menit
berhubungan mungkin (semi fowler). - RR : 22x/menit
dengan 3. Berkolaborasi pemberian O2 NK - SPO2 : 100%
penumpukan 4lpm dan obat nebulizer (Ventolin). - Pasien merasa nyaman saat diposisikan semi fowler.
secret - Irama pernafasan teratur
- Pasien posisi semi fowler 45 ̊
- Terpasang O2 nasal kanul 4 lpm
- Pasien sudah lebih tenang
- Pasien tampak antusias saat diajarkan teknik batuk
efektif dan mau untuk mencoba sendiri.
A : Masalah keperawatan teratasi
P : Pertahankan intervensi
EVALUASI DIAGNOSA KE 2
Tanggal 04/02/2021 dan 05/02/2021
DIAGNOSA 2 WAKTU IMPLEMENTASI
Gangguan pola 19.00 WIB 1. Mendeterminasi efek-efek
tidur b.d kurang medikasi terhadap pola tidur
control tidur 19.12 WIB 2. Menjelaskan pentingnya tidur
yang adekuat
19.20 WIB 3. Memfasilitasi untuk
mempertahankan aktivitas sebelum
tidur (mendengar radio)
19.25 WIB 4. Menciptakan lingkungan yang
nyaman menutup tirai pasien,
mematikan lampu dan Mengatur
posisi tidur semifowler.
Gangguan pola 1. Mendeterminasi efek-efek
tidur b.d kurang medikasi terhadap pola tidur
control tidur 2. Menjelaskan pentingnya tidur
yang adekuat
3. Memfasilitasi untuk
mempertahankan aktivitas sebelum
tidur (mendengar radio)
4. Menciptakan lingkungan yang
nyaman menutup tirai pasien,
mematikan lampu dan Mengatur
posisi tidur semifowler.
EVALUASI
S : Pasien mengatakan sering terbangun tidur malam hari
dikarenakan posisi yang tidur yang membuat nafasnya sesak dan
batuk pada malam hari
O:
- Paasien tampak tidak nyaman pada posisi terlentang atau
berbaring
- Tampak letih dan lemah
- Lama tidur 1-2 jam
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
S: Pasien mengatakan tidurnya sudah baik dari yang kemarin, lama
tidur 6-7 jam.
O:
- Pasien tampak cukup tidur
- Posisi tidur pasien semifowler
- Tirai pasien tampak terbuka
- Memberi lingkungan nyaman
A: masalah teratasi
P: Hentikan intervensi