c



  
u

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@


 
M ª Dolores Ruiz González *, ** Elena Gómez Guzmán, María José Quiles
Párraga
* ** M ª Angeles Tejero, María Juana Guzmán Cabañas *
* Unidade Neonatal, Cardiologia Pediátrica **. HU
Reina Sofía de Córdoba
vacina contra a rubéola, quando sofreu no primeiro quadrimestre,
pelo menos quatro semanas de gestação.
1
..
Î
 
A DA é derivado do 6 º arco aórtico. De
6 semanas de gestação compatível com a maioria
débito do ventrículo direito
constitui 60% do débito cardíaco total.
Esta função é normal e necessário para
a vida fetal.
3
A persistência da DA fetal e seu fechamento é-
nascimento espontâneo após a re-
resultado de uma equilibrada e complexas inter-
ação entre o oxigênio, fatores
neuro-humoral e local, e que circulam
as características especiais da estrutura
músculo liso da parede ductal.
4
Histologicamente, o promotor tem um revestimento
média, pobres em fibras elásticas e rica em fibras
musculares lisas dispostas em um helicoidal
dal, que permitem a encolher e se expandir.
O oxigênio de alta pressão produz encerramento,
rre ductal, enquanto induzida por hipóxia
ce relaxamento. As prostaglandinas (PGE2) e
prostaciclina (PGI2) produzida em circulação
das localmente muito elevado no feto, em
DA vasodilatação ducen.
Após o nascimento, o aumento repentino,
ção da tensão arterial de oxigênio em
inibe a dos canais de cálcio dependentes de
músculo liso ductal potássio, aumentar-
cálcio intracelular do que condições

O canal arterial (DA) é uma estrutura
vascular conectando a aorta descendente
proximal da artéria pulmonar principal
perto da origem da artéria pulmonar iz-
quierda. Essencial para a vida fetal, fecha
espontaneamente após o nascimento
em termos mais crianças
não (RNT). No entanto, em prematuros
fechamento ductal ocorre com freqüência
cia além da primeira semana de vida,
especialmente aqueles que requerem
ventilação mecânica.
1,2
   
fechamento ductal atrasadas é inversamente
Eu relacionada com a idade gestacional
(EG). A incidência varia de 20% em
crianças com mais de 32 semanas para
60% em menos de 28 semanas. Fabricado
pode estar associada com deficiência de surfactante
importante porque, sem essa síndrome em prematuros
angústia respiratória (RDS) de fechamento ductal
ocorre em um período semelhante ao
RNT
3
.
O canal arterial encontrar RNT
permeáveis (PDA), geralmente está relacionada
conexão com um defeito anatômico do ducto
telefone ou em outras partes do coração. Embora
A maioria dos casos ocorrem em um hus -
mentiras é importante ressaltar o papel que cada
cada vez mais importante, os fatores genéticos
e as infecções pré-natais, como ru-

u

354
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Outros medicamentos administrados à mãe
o
salbutamolola terbutalina
parecem não afetar
tar fechamento ductal .. 3 como sulfato
magnésio, mas até agora não parece te-
relação ner, existem estudos recentes
que tem sido associado com um risco aumentado
persistência ductal sendo efeito dose-
dependentes.
6
A
delíquidos administraciónexcesiva
foi re-
área do porto como um fator predisponente
relator. Há evidências de que, quando
administração de fluidos parenterais
169cc/k/día do que a média (± 20) des -
do terceiro dia de vida há mais possibilidade
Papai persistência ductal quando se-
GUE estreito regime
líquidos.
3,7
Administração
furosemida
no primeiro
primeiros dias de vida tem sido relacionada à
uma maior incidência de probabilidade PDA
provavelmente porque induz a liberação de
PGE2 renal. Este efeito não foi observado
fazer com
chlorothiazide
.
Finalmente, a proteção tem sido associada
peito quando a criança está recebendo
fo-
toterapia
com menor incidência
do ducto
3
-! -
O sinal mais comum clínica é um sopro
ejeção sistólica, menos freqüentemente
continuum, que é ouvido melhor na região
infraclavicular esquerda borda paraesternal
superior do sinal que muitas vezes é deixada
irradiando para as costas. O surgimento do canal
pode ser acompanhado por: precórdio hiperativo,
taquicardia, pulso oscilante na região pós-
taquipnéia, tductal, apnéia, hepatomegalia.
É muito sugestivo da empeoramien PDA
para um recém-nascido prematuro com RDS foi
DA constrição. Níveis
PGE2 e PGI2 cair acentuadamente. Fibras
músculo aperte a camada média,
fluxo sanguíneo luminal baixo
isquemia da parede interna, resultando lu-
gar ao fechamento do canal.
3,4
Recém-nascidos prematuros têm diminuído
o número de fibras musculares, o tom
intrínseca à parede ductal e seu tecido-
bendotelial o que vai facilitar o fracasso
encerramento DA
Além disso, a sensibilidade à pressão alta
de oxigênio é maior dentro e nas imediações da RNT
duração. Em contraste, a idade gestacional
mento (EG), a menor sensibilidade da
DA para os efeitos vasodilatadores do
PGE2. A alta sensibilidade do DA
PGE2 causas prematuro pensar logicamente
inibidores da ciclooxigenase como
tratamento de escolha. No entanto,
eficácia da indometacina parece ser me-
menos no imaturos grandes menor
1000g. Essa relativa falta de resposta pode
devido à sensibilidade especial para a ação
de PGE2, bem como a vasodilatação
produzidos pelo óxido nítrico (NO). O ex-
NO sintase pressão é maior em
mais fetos imaturos. Os produtos do presente
enzima contribui para a persistência de
DA, exercendo inibidores da
sintetase um efeito maior sobre o encerramento das
grande ducto imaturos no in-
inibidores da ciclooxigenase.
1,3,4,5
Î

Além da GE e da presença de RDS
Outros fatores que podem afetar
fechamento ductal como o
pré-administração
home
esteróide que parece ter um fac-
tor de protecção, possivelmente devido à
efeito sobre o curso e gravidade da SDR.
5

u

O canal arterial patente
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Nessas condições, essas associações Prue
proibição da relação entre causa e efeito
9
.
Além disso, há pouca evidência de que
sugerem que a prevenção ou tratamento
ductus reduzir a incidência desses pa-
logia
12
.
Ecocardiografia.
O diagnóstico de PCA em recém-nascidos
ser prematuro para ecocardiográficos
várias razões
13
:
‡ Sinais clínicos são fre-
cia, pouco confiável e pode ser uma
canal de grandes dimensões com grande passo à esquerda
direito, na ausência de sintomas.
‡ resistência vascular pulmonar
são elevados e, portanto, há pouca
diferença de pressão entre a aorta e pulmonar
e velocidade de fluxo da artéria pulmonar pode
ser insuficiente para gerar respiração.
‡ É necessário, antes de iniciar o tratamento
processo de encerramento, descartando cardio -
phalopathies congênita do canal, especialmente
dependentes, como
coarctação da aorta.
‡ Não são causas freqüentes de sopros
a criança, como a estenose ramos
regurgitação pulmonar ou tricúspide
leve, sem necessidade de tratamento
ment.
O ecocardiograma deve ser feito no momento
mento que produz manifestações clínicas
cas. O que não é, é protocolado
os recém-nascidos assintomáticos, quando
deve ser feito em screnning e de
que a idade gestacional vai ser grande
variabilidade entre os diferentes centros. Como
Dinheiro parece fazer o terceiro dia
vida em menos de 30 semanas
13
. Na pré-
período de menos de 1000g de ventilação
não devemos esperar mecânicos dispostos no
sintomas do cão para o diagnóstico
melhorar. Aparecendo retenção de CO
2
,
aumento das necessidades de oxigênio e
os parâmetros do ventilador.
Raios-X pode ser normal ou
mostrar cardiomegalia e sinais de congestiva
mento na função pulmonar de intensidade
shunt ductal.
Î 
-

- 




É importante diferenciar entre um PDA
assintomáticos, sintomáticos. O primeiro
com repercussão hemodinâmica são manifestas
ta com acidose respiratória:
e congestão pulmonar metabólica, com ma -
maior risco de complicações, tais como se
Hemorragia intraventricular (HIV), o Ente-
rocolitis necrosante (NEC), a doença
Doença pulmonar (CLD) e morte
8
Um shunt esquerda-direita grande poderia in-
fluir para a mecânica do
função pulmonar
diminuindo a dinâmica complianza
resultando em um aumento da exigên-
respiratória fundamento cuidados
para que o PDA facilitaria o desenvolvimento de
EPC. A associação entre o PDA eo EPC
sido amplamente confirmado
9,10,11
.
O fluxo do shunt ductal diminui
e velocidade de fluxo arterial diastólica
o
intestino
com subseqüente isquemia e
aumento do risco de NEC, como ocorre
em
esplâncnica e renal
Facilitar a de-
mento de insuficiência renal
9
.
A nível cerebral
aumento do fluxo sanguíneo,
Guineenses facilitar o aparecimento do HIV
2
No entanto, mesmo sabendo que a derivação
ductal pode interromper o fluxo de sangue
tecidos, promovendo assim o desenvolvimento de

u

356
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ser tratada, ea decisão de quando
e como lidar ainda é alvo de debate, com
grande variabilidade de prática clínica
centro.
 c
Deve começar antes do nascimento, com a administração
administração de esteróides para a mãe e con-
tinuar evitando administrada após o nascimento
PDA. Devem ser sistematicamente
mente em 48-72 horas de vida
13,14
.
-- Î 
O ecocardiograma deve ser realizado sistematicamente
política para afastar cardiopatia congênita
especialmente aqueles ductus-dependente
TES. coração estruturalmente normal
ser demonstrada, não assumidos
15
Os parâmetros que devemos avaliar:
‡ Gestão de shunt padrão de fluxo
durante o ciclo cardíaco.
‡ diâmetro interno do canal.
‡ a função cardíaca.
‡ Tamanho do átrio esquerdo e as relações
ção do átrio esquerdo (LA) / (Ao)
Da raiz aórtica.
‡ Efeitos na circulação periférica
A ecocardiografia de triagem ideal
diagnosticar o canal, a direção do fluxo
eo diâmetro da visão
pa-
raesternal eixo curto
Figura 1, para avaliar
a função cardíaca ea relação AI / Ao é
paraesternal eixo longo
Figura 2 e os efeitos
tosse na circulação, principalmente
roubo diastólica aórtica é
da janela
praesternal
.
Com todos estes dados ecocardiográficos e va-
lorando o impacto clínico do canal em
o paciente pode determinar se hemodinâmica
micas significativas e, portanto, definir
indicando o fim da tabela I.
 c
Existem várias estratégias de tratamento
para prevenir e para fechar o duc-
telefone, mas a seleção do RN a ser
Î"
@ Paraesternal eixo curto. Resumo dos duc-
telefone e Doppler contínuo.
Î"
# Paraesternal eixo curto. Resumo dos duc-
Medição da relação de sua AI / Ao des
de paraesternal eixo longo.

u


O canal arterial patente

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O uso profilático de indometacina,
embora benéfico para alguns, expor
um número significativo de crianças (60%)
que nunca desenvolvem sintomas PDA
uma medicação que não é sem seus efeitos
fects. Possivelmente, a profilaxia
indometacina não mostraram vantagens Frente
I tratamento para a conduta expectante
precoce sintomática PDA
18

$% 
 
ibuprofeno profilático reduz a incidência
incidência de sintomas de PDA, mas expõem
uma grande proporção de bebês a uma droga
Não sem efeitos colaterais, fundamental
mentalmente nos rins. O uso profilático
tico de ibuprofeno tem sido associada com oi-
novascular pulmonar grave. Testes
atualmente não suportam o uso desta droga
profilaticamente
22
.
  &

' 
(

O tratamento conservador inclui:-Res-
restrição de líquidos (pouca evidência, exceto
para <169cc/k/día terceiro dia).
- Uso de diuréticos (furosemida,
clorotiazida), embora haja evidências pouco
dência de sua eficácia, exceto quando
Há insuficiência cardíaca congestiva.
- Ajustes de ventilação mecânica
usar tempo inspiratório curto
de 0,35 s, o aumento da pressão positiva
administração excessiva de líquidos por via intravenosa
tanto na manutenção e bolo.
Faça e racional uso criterioso do fu-
Roseman e fototerapia usar quando
estritamente necessário
3
' 
$ Prevalência
de PCA sintomático ea resposta
tratamento com indometacina é in-
influenciado pela idade gestacional, peso ao nascer e
data do início do tratamento
16,17
.
O objectivo da profilaxia
indometacina é reduzir a incidência de
DAP sintomático e de co-morbidades
parceiros no RN de baixo peso extremamente
na, no início e encerramento permanente nascimento
seus componentes.
18
A utilização de indometacina profilática pré -
senta vantagens, tais como, redução de
incidência de PCA sintomática, o
necessidade de fechamento cirúrgico (com signifi-
educação estatística apenas em <26s) de
hemorragia pulmonar grave
19
e HIV
Grau IV-III
20,21
. Tudo isso, sem aumentar
Preço do NEC, sangramento excessivo clínica
indo ou sepsis. Sim, tem sido associada com aumento da in-
incidência de oligúria, mas não suficiente
insuficiência renal.
Não há significância estatística na forma-
para a redução dos danos neurosensiti
vo longo, ou seja, prazo, taxas de re-
Traso cognitivo, paralisia cerebral, cegueira ou
surdez.
19
%    
"
$ 
'"  
Achados ecocardiográficos
Pequenas
Moderada
Grande
Diâmetro do doppler colorido DAP
<1,5 mm
1,5-2mm
> 2mm
AI / Ao
<1,4
1.4-1.6
> 1,6
fração de encurtamento
> 40%
30-40%
<30%

u

358
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significativamente a incidência de PCA sintomático
interação, bem como a duração da necessidade
oxigênio suplementar
25
.
A
O tratamento precoce
Sintomático PDA
Indometacina parece diminuir a incidência
incidência de BDP, a necessidade de ventilação
mecânica e da incidência da NEC, quando
em relação ao tratamento tardio
8
.
A utilização de indometacina tem sido associada
com o fluxo sanguíneo cerebral reduzida, intestinal
nal e rim. Na tentativa de minimizar
efeitos renais da indometacina, foi pro-
desde a administração de furosemida,
medir e indometacina, a revisão sistemática
de estudos demonstra que existe é suficiente
provas suficientes para sustentar esta associação
26
.
A associação da dose de indometacina-ba
vantagens da dopamina não prevenir os efeitos
fects no rim de indometacina
ce
27
. O tratamento com dopamina pode
ser benéficas quando coexistente disfunção
miocárdica, mas pode poten-
Ciara shunt esquerda-direita, aumentando
resistência vascular sistêmica
5
.
A indometacina é contra-indicada como-
não existem: oligúria (<0,5 cc / k / h) no 8 ho -
ras sorológica de creatinina> 1,8 mg / dl,
Plaquetas <60.000, sangramento ativo, prova -
sença de hemorragia intraventricular ou ativos
suspeita de enterocolite necrosante.
O regime de tratamento mais comum é de 0,2
mg / kg a cada 12-24 horas, três doses (se a diurese
ó 1,5 a 2 cc / hr terá o intervalo de 12
horas). Ser administrado por via intravenosa du
durante 20-30 minutos.
% 
 
Isto é tão-esteróides anti-inflamatórios não
eficaz quanto a indometacina, no extremo-
perfil farmacológico do canal arterial e reduzir o risco de
vai para a pressão expiratória final (PEEP) e
aumento da pressão média nas estradas
Do ar e pressão de pico inspiratório
23
As indicações para tratamento conservador
: Em
prematuros> 1000 g sem ventilação
ção mecânica, onde o canal não com -
plicar a SDR e que este apnéia, é-
prudente iniciar o tratamento seria
Se as medidas conservadoras não são
caso de um grande ducto eco ou moderada
cardiógrafo
2
 

'  % 
 
' 
A indometacina é um inibidor da ciclo -
oxigenase usado desde 1976 como tratamento
tratamento padrão para o fechamento farmacológico
co DA. 70-90% dos RN vai
responder a esta droga, diminuindo
eficaz na diminuição da EG, a ser menos
60% em 26 semanas
EG. O risco de reabertura entre 20
e 35% dos recém-nascidos que, inicialmente, responder-
ers
8
.
Na tentativa de reduzir a taxa de falha
de indometacina no fechamento ductal tem
estudada a possibilidade de administração
ção de um
ciclo longo
(6-8 doses)
Em vez de a curto curso usual (2 ou 3 doses)
Os resultados permitiram concluir que o ciclo de pro -
Long não pareceu melhorar a taxa de falha,
recursos, a incidência de DPC, HIV ou mortalidade.
Reduz significativamente o fracasso
transiente renal, mas aumenta o risco de
NEC. Por isso
ciclo não deve ser recomendada
prolongada
do tratamento com indometacina
tratamento padrão em prematuros
24
.
O uso de indometacina para o tratamento
PDA
assintomáticos
diminui

u

O canal arterial patente
359
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Os efeitos adversos do tratamento cirúrgico
cal, embora raros, são bem co-
nocidos e incluem:
complicações reversíveis
como, infecção pneumotórax e sangramento.
Y
complicações irreversíveis
como a paralisia
cordas vocais e quilotórax.
No 8-12 horas após o fechamento cirúrgico
DA, que podem encontrar dificuldades em
oxigenação, hipotensão arterial, sistólica e necessidades
Papai inotrópico que se relacionam com
edema pulmonar após cirurgia
33
.
A recanalização do canal após a cirurgia
É muito raro
3
.
Estudos recentes mostram uma associação in-
entre a ligadura cirúrgica do canal arterial e do risco
BDP aumento ROP grave deterioração
neurossensorial pré-termo extremo
do baixo peso ao nascer
5
.
O RNT é muito raro encontrar um promotor
com repercussão hemodinâmica que justifiquem
que o fechamento cirúrgico do mesmo no pe-
No mesmo período neonatal
32
.
Î)- 

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oligúria. No entanto, há relatos
de HTPP quando usado em um
profiláticas e em qualquer caso,
tem sido utilizado como tratamento bem
uma maior incidência de DPC.
28
. Em
uma meta-análise por Gimeno et al
não confirmado aumento do risco de CLD ou ap-
orar novos casos vinculação administrativa
administração desta droga com o surgimento
de HTPP
29
.
O esquema recomendado para tratamento
com ibuprofeno é, três doses com intervalos
24 horas de 10, 5 e 5 mg / kg por via endovenosa
nosa para acontecer em 15 minutos.
O uso do ibuprofeno oral em doses idênticas
que o regime IV para o tratamento de
duto poderia ser uma alternativa eficiente
eficiente e fácil de administrar
29,30
.
Há ainda dados suficientes disponíveis
comparar a eficácia do tratamento
versus ibuprofeno oral à indometacina
iv
31
.
Indicações para o fechamento farmacológico
: O diag-
eco-Doppler diagnóstico de DA moderada
Grande o suficiente fazer, sem esperar que a dete-
deterioração hemodinâmica e respiratória em
particularmente em recém-nascidos <1000g em que é fre-
contagem do canal "silenciosa".
2
.

' 
*
"
DA tratamento cirúrgico das reservas
para aqueles pacientes que não-
terapia médica sado, ou quando
É contra-indicado
A falha foi considerada de extrema-
perfil farmacológico quando ainda DA hemodinâmica
dinâmicas significativas após a adminis-
dois ciclos de administração de indometacina ou
Ibuprofeno
3,32
.

u

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O canal arterial patente
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