NAMA : NURUL IZZAH DAULAY NIM : P01031217078

KELAS : DIV-VB PRODI : DIV

FORMULIR ASUHAN GIZI

ASUHAN GIZI Nama : Tn. WW No RM :

Umur : 40 Tahun Bangsal/Kamar :
Tanggal Masuk :
Diagnosis Medis : CKD/GGK dialysis 1

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB : 50,5 kg TB : 165 cm IMT : 18,54 LLA : LK : BBI : 58,5
BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :
Kesimpulan : IMT normal dengan Oedema

B. Biokimia
Hb : 8,6 g/dl ureum : 49
Albumin : 3.1 g/dl keratin : 6,02
Kesimpulan : Anemia, Hipoalbuminemia, Ureum tinggi
C. Klinis/ Fisik
Tekanan darah : 173/96 mmHg
Suhu : 37.50 ̊C
Nadi : 69x / mnt
Gangguan GIT : tidak ada
Pemeriksaan penunjang :
Kesimpulan : hipertensi , respirasi rendah

D. Dietary History
1. Alergi makanan : tidak
2. Pantangan makanan : tidak
3. Diet yang dijalani : tidak
4. Asupan Makanan : energi : 2000.3 kkal P: 46.3gr L : 69.4 gr KH :288.6 gr

E. Riwayat Penyakit Pasien : Batu ginjal

 DIAGNOSIS GIZI
NI 3.2 : intake cairan lebih tinggi dibandingkan dengan referensi kebutuhan standart/ kebutuhan
fisiologis.ditandai dengan sulitnya membatasi mengkonsumsi cairan
NC 2.2 : perubahan nilai laboratorium yang ditandai dengan tingginya nilai ureum dalam darah
NB 1.1 : kurangnya pengetahuan yang tidak tepat mengenai aturan makan yang dapat berdampak
negative terhadap kesehatan.

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan diet
 Mengatur keseimbangan cairan elektrolit
 Menjaga agar akumulasi produk sisa metabolism tidak berlebihan
 Mencapai dan mempertahankan status gizi optimal dengan memperhitungkan sisa fungsi
ginjal
2. Bentuk makanan : lunak
3. Cara pemberian ( route ) : Oral
4. Syarat diet :
 Energi cukup dengan 35 kkal/ BB ideal
 Protein tinggi 1-1.2 g/kg BB ideal
 Karbohidrat cukup yaitu, 55-57% dari kebutuhan total
 Lemak normal yaitu 15-30% dari kebutuhan total
 Natrium diberikan sesuai dengan jumlah urin yang keluar
 Kalium sesuai dengan urin yang keluar / 24 jam
 Kalsium tinggi yaitu 1000 mg/hari
 Fosfor dibatasi < 17 mg/kg
 Cairan dibatasi yaitu urin/24jam ditambah 500-750 ml
 Suplemen vitamin bila diperlukan, terutama vitamin larut air deperti B6, asam folat dan
vitamin c
 Bila nafsu makan kurang, berikan suplemen enteral yang mengandung energi tinggi dan
protein tinggi.
5. Terapi diet : Tinggi Energi, Tinggi Protein, Rendah Garam dialysis 1
6. Kebutuhan energi :
Energi : 35 x 58,5 kg = 2047,5 kkal
Protein : 1 g x 58.5 kg = 58.5 g ( 25%)
Lemak : 20% x 2047.5 kkal = 409.5 gr
KH : 55% x 2047.5 kkal = 1.126 gr
 Implementasi / pemesanan Diet
Diet : dialysis 1, TETPRG Bentuk : Lunak Ektra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target terukur
Antropometri Bb : 50,5 kg Tb : 165 cm 1x sebulan / setiap mampu menjaga berat
Harus normal dialisis badan dan mampu
mengendalikan oedema
Biokimia Hb : 8,6 g.dl 1x sebulan Mampu menaikan kadar Hb
Albumin : 3.1 g/dl agar kembali normal dan
Ureum : 49 menurunkan kadar ureum
Keratin : 6,02 dalam darah.
Fisik/ Klinik Tekanan darah 173/96 1x seminggu Mampu menurunkan
mmHg tekanan darah hingga
normal
Dietary Pola Makan Mampu membatasi
makanan yg mengandung
Na,Ka tinggi dan
membatasi cairan
RENCANA KONSULTASI
1. Tujuan diet :
 Mengatur keseimbangan cairan elektrolit
 Menjaga agar akumulasi produk sisa metabolism tidak berlebihan
 Mencapai dan mempertahankan status gizi optimal dengan memperhitungkan sisa fungsi
ginjal.

2. Prinsip/ Syarat diet

 Energi cukup dengan 35 kkal/ BB ideal
 Protein tinggi 1-1.2 g/kg BB ideal
 Karbohidrat cukup yaitu, 55-57% dari kebutuhan total
 Lemak normal yaitu 15-30% dari kebutuhan total
 Natrium diberikan sesuai dengan jumlah urin yang keluar
 Kalium sesuai dengan urin yang keluar / 24 jam
 Kalsium tinggi yaitu 1000 mg/hari
 Fosfor dibatasi < 17 mg/kg
 Cairan dibatasi yaitu urin/24jam ditambah 500-750 ml
 Suplemen vitamin bila diperlukan, terutama vitamin larut air deperti B6, asam folat dan
vitamin c
 Bila nafsu makan kurang, berikan suplemen enteral yang mengandung energi tinggi dan
protein tinggi.

3. Bahan makanan :
a. dianjurkan : Nasi, tepung-tepungan, macaroni, tahu, tempe, daging, ikan
b. dilarang / dibatasi : kacang-kacangan, sayur dan buah kalium tinggi
DAFTAR MAKANAN SEHARI
 Nama : Tn.WW Jenis diet : TETPRG

waktu hidangan bahan bera kal prot Lema HA ( Ca Fe Vit A Vit Na S Ka

t H N k (gr) gr) (mg) (mg) C
07.00 Nasi tim beras 75 270.7 5.0 0.5 59.6 6.0 0.5 0 0 0 0.6 53,25
Ikan Ikan 100 112.1 21.4 2.3 0.0 48 0.9 43.0 0 55.0 0 214
kembung kembu
panggang ng
Lalapan timun 70 9.0 0.5 0.1 2 9.8 0.2 14.7 3.5 1.4 0.6 39.97
timun
buah pepaya 100 39 0.6 0.1 9.8 24 0.1 135.0 62 3.0 1.8 221

snack Puding Labu 50 19.5 0.4 0.3 4.4 7.0 0.2 200.5 5 0.5 1.4 110
kuning
agar 2 0 0 0 0
13.00 Nasi tim beras 75 270.7 5.0 0.5 59.6 0 0.5 0 0 0 0.6 53,25
Pepes tongkol 100 110.9 24 0.5 0 6.0 0.7 16.0 0 38 0.6 202
tongkol
Bola-bola tahu 50 38.0 4.1 1 0.9 17.0 2.7 0 0 3.5 0 25.3
tahu
tumis wortel 60 5.2 0.6 2.4 4.7 52.5 0.6 4275. 10.8 0.6 147
wortel 0
tauge
tauge 30 18.3 2 0.4 1.4 10.2 0.3 0.3 2.4 2.1 0.6 63,72
Buah pepaya 100 39 0.6 1 9.8 24.0 0.1 135 62.0 3.0 0.1 221

snack Klepon t.ketan 60 216.5 4.0 0.4 47.7 4.8 0.4 0 0 0 0.5 169,2
labu kuning
Labu 40 15.6 0.4 0.2 3.5 5.6 0.1 160.4 4.0 0.4 1.1 88
kuning
Gula 10 36.9 0.1 0 9.4 37.7 0.2 0 0 3.8 0 39.4
merah
Kelapa 20 14 0.1 0.7 2 25.2 0.1 0 0 1 0.2 58.66

19.00 Nasi tim beras 75 270.7 0.5 0.5 59.6 6 0.5 0 0 0 0.6 53,25
Ayam ayam 80 227.9 21.5 15.1 0 10.4 1.1 31.2 0 58.4 0 308.7
bakar 2
Setup labu Labu 100 20.1 0.9 0.3 4.3 27 0.4 29.0 6.0 1 1.4 167
siam siam
Buah pepaya 100 39 0.6 0.1 9.8 24 0.1 135.0 62 3 1.8 221

total 2047, 96,8 25.8 288. 345. 9.5 5175 217. 174, 13. 2.255,
5 7 5 7 1 7 7
Kebutuhan cairan : jumlah cairan + ditambah (500-750 ml)

: 1500 ml + 500 ml

: 2000 ml

DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN MAKANAN

NO NAMA BAHAN BERAT (Gr) harga (GR)
1 BERAS PUTIH 225 Rp. 3000
2 IKAN KEMBUNG 100 Rp. 3000
3 TIMUN 70 Rp. 1000
4 PEPAYA 300 Rp. 3000
5 AGAR-AGAR 2 Rp. 1500
6 IKAN TONGKOL 100 Rp. 3000
7 TAHU 50 Rp. 1000
8 WORTEL 60 Rp. 1000
9 TAUGE 30 Rp. 500
10 TEPUNG KETAN 60 Rp. 1000
11 LABU KUNING 90 Rp. 1000
12 GULA MERAH 10 Rp. 500
13 KELAPA 20 Rp. 1000
14 AYAM 80 Rp. 3000
15 LABU SIAM 100 Rp. 1000

total Rp. 23.500