FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT: Puskesmas Karangan TANGGAL DIRAWAT: -

I. IDENTITAS
KLIEN
Inisial : Tn. K (L/P) Tanggal Pengkajian : 15 Feb 2021
Umur : 40 tahun
Informan : Klien, Keluarga dan RM
II. ALASAN MASUK
Klien merupakan pasien rawat jalan, pasien kunjungan ulang dengan keluhan kambuh sering
mendengar suara-suara yang memanggil Namanya dan sangat mengganggu.
Keluarga mengantar klien berobat, sesuai keinginan klien, keluarga turut merasakan cemas
dengan kondisi klien saat ini
III. FAKTOR PREDISPOSISI
Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia Aniaya fisik
Aniaya seksual Penolakan
Kekerasan dalam keluarga Tindakan kriminal Jelaskan No. 1, 2, 3 :

Masalah Keperawatan : _
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak Hubungan keluarga
Gejala Riwayat pengobatan/perawaran
Masalah Keperawatan :

1. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan lebih dari 1 tahun ini klien mengalami gangguan kesehatan, pasien
merasa tidak nyaman dengan keadaaan ini, pasien merasa malas beraktivitas terutama diluar
rumah karena tidak mempunyai teman, klien mengeluhkan kadang mengalami kesulitan
tidur malam hari.

Masalah Keperawatan
Perubahan persepsi sensori: Halusinasi

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 130/90 MmHg N : 100 x/Mt S : 36,3 oC P : 20 x/Mt
2. Ukur : TB : 165 cm BB : 60 Kg
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan : klien merasakan ketidaknyamanan, klien mengeluhkan kadang mengalami
kesulitan tidur malam hari.
Masalah keperawatan :
Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
a.

Keterangan:

: Meninggal

: Laki-Laki

: Perempuan

: Orang yang terdekat

: Klien

b. Jelaskan : keputusan diambil oleh ibu pasien

Komunikasi terjalin baik dengan ibu, dengan saudara lainnya pasien
jarang berkomunikasi

c. Masalah Keperawatan:
Harga diri rendah
2. Konsep diri
a Gambaran diri :
 klien tidak masalah pada dirinya, bagian tubuh yang disukai adalah
semuanya

b. Identitas : klien sebagai anak pertama dari empat bersaudara

c. Peran :
Tugas/peran yang diemban dalam keluarga sebagai anak, berperan membantu
ibu mengantar ibu kepasar menggunakan motor, membantu mencuci piring
sendiri setelah makan.
Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut dibantu ibu dan
saudara lainnya saling bekerjasama.

d. Ideal diri :
Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran tersebut: semua berjalan
baik melakukan peran
Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja,
masyarakat): klien dapat melakukan kegiatan seperti sedia kala tanpa ada
keluhan
Harapan klien terhadap penyakitnya; ingin sembuh

e. Harga diri :
Hubungan klien dengan orang lain klien bersosialisasi dengan masyarakat
Penilaian /penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya; klien
jarang keluar rumah, walau demikian warga mendukung klien untuk berobat
Masalah Keperawatan :
Isolasi sosial

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : adalah ibu tempat berkomunikasi

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : jika dalam keadaan sehat
klien mengikuti kerjabakti
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : Klien kadang merasa
ketidaknyamanaan karena penyakit yang diderita, klien tidak mengikuti
kegiatan
Masalah keperawatan: Isolasi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien beragama Islam dan yakin masalah dapat teratasi dengan dekat dengan Allah
b. Kegiatan ibadah : Klien melakukan sholat 5 waktu dan ibadah lainnya

Masalah Keperawatan -
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan: Klien menggunakan pakaian atasan kaos kusut dan celana panjang,
menggunakan alas kaki berupa sendal
 Masalah Keperawatan : Ketidakmampuan merawat diri

2. Pembicaraan
Bicara klien lambat, wajah datar, afek tidak sesuai
MasalahKeperawan :-

3. Aktivitas Motorik:
Tampak berjalan lambat
Masalah Keperawatan : _ -
4. Alam perasaaan
Klien ingin normal kembali
Masalah Keperawatan : Gangguan Rasa Nyaman
5. Afek
Jelaskan: tidak sesuai, datar
Masalah Keperawatan : _

6. lnteraksi selama wawancara

kooperatif , Kontak mata tidak fokus, kurang mampu mengingat
Masalah Keperawatan : -

7. Persepsi
Masalah Keperawatan : -

8. Proses Pikir
Proses fikir klien masih dalam batas normal
9. Isi Pikir
Masalah Keperawatan :-

10. Tingkat kesadaran

Jelaskan :
Klien mengetahui hari ini senin 15 feb 2021 jam 09.00 WIB, mengetahui klien
saat ini berada di Puskesmas Karangan, saat ini klien mengetahui sedang
dilakukan pengkajian oleh Mahasiswa Profesi Ners.
11. Memori
Jelaskan : klien memiliki memori yang baik, mengetahui nama ibu dan
saudaranya, mengetahui tanggal bulan tahun saat ini
Masalah Keperawatan :-

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Jelaskan: saat di minta menghitung mundur, Klien dapat melakukannya
Masalah Keperawatan:-
13. Kemampuan penilaian
 Jelaskan: klien dapat mengambil keputusan sendiri, seperti wajib menggunakan masker,
menjaga jarak, mencuci tangan
Masalah Keperawatan:-
14. Daya tilik diri
Jelaskan; klien mengatakan terlalu memikirkan penyakitnya
Masalah Keperawatan:-
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
a. observasi dan tanyakan tentang: frekuensi, jumlah, variasi, macam
(suka/tidak suka/pantang), dan cara makan: klien makan 3 kali sehari,
ditambah makanan cemilan lainnya, klien tidak memiliki pantangan
makan, klien menggunakan tangan dan terkadang sendok.
b. observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan: klien dan
keluarga mengatakan klien mencuci alat makan sendiri

2. BAB/BAK
a. Pergi, menggunakan dan membersihkan WC: klien mampu menggunakan dan
membersihkan WC
b. Membersihkan diri dan merapikan pakaian: klien melakukan aktivitas hygine personal
mandiri

3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang: frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut,
gunting kuku, cukur(kumis, jenggot dan rambut): klien mandi 1-2 kali sehari
menggunakan sabun mandi dan shampoo 1-2 hari sekali, menggosk gigi1-2 kali sehari,
menggunting kuku 1x/minggu, dapat dilakukan secara mandiri.
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan: saat dengan klien, Mahasiswa tidak mencium
aroma bau busuk.

4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil memilih dan mengenakan pakaian dan
alas kaki: klien tampak bersih rapi dalam beberapa pertemuan.
b. Observasi penampilan/ dandanan klien: klien tampak natural bersih
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian: klien mengganti pakaian 1-2 kali sehari
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian
5. Istirahat dan tidur
Observasi dan tanyakan tentang:
a. Lama dan waktu tidur siang/ malam: siang 1-2 jam, malam 5-6 jam
b. Persiapan sebelum tidur seperti: menyikat gigi,cuci kaki dan berdoa: klien terbiasa gosok
gigi dan berdoa
c. Kegiatan sesudah tidur seperti merapikan tempat tidur, mandi/ cuci muka dan menyikat
gigi: klien mampu merapikan tempat tidur, barulah mandi

6. Penggunaan obat
 Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
a. Penggunaan obat: frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara: klien sudah hapal dengan obat
yang dikonsumsi, waktu dosis jenis dan cara minum obat
b. Reaksi obat: klien mengatakan selama ini cocok, jika obat hamper habis, klien ke
fasyankes.

7. Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
a. Apa, bagaimana, kapan dan ke mana, perawatan dan pengobatan lanjut: klien mengatakan
hari senin pekan dapan jadwal klien berobat di Puskesmas untuk mengambil rujukan lalu
ke rumah sakit dr. Rubini
b. Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga
pelayanan kesehatan) dan cara penggunaaannya; ibu dan saudaranya , klien merasa
nyaman setelah meminum obat.

8. Kegiatan didalam rumah

Tanyakan kemampuan klien dalam:
a. Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan: ibu klien yang memasak
b. Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel): klien mampu melakukan
sendiri
c. Mencuci pakaian sendiri: klien mencuci sendiri, jika kambuh penyakitnya, pakaian
menumpuk
d. Mengatur kebutuhan sehari-hari: ibu klien yang mengatur kebutuhan rumah.

9. Kegiatan di luar rumah Tanyakan kemampuan klien:

a. Belanja untuk keperluan sehari-hari: klien sesekali kepasar belanja menemani ibunya
b. Dalam melakukan perjalanan mandiri (dengan jalan kaki, menggunakan kendaraan
pribadi, kendaraan umum): klien dapat melakukan perjalanan mandiri mengendarai
sepeda motor
c. Kegiatan lain yang dilakukan klien di luar rumah (bayar listrik/ telepon/ air, kantor pos
dan bank): klien tidak melakukannya, karena tugas saudaranya.

VIII. MEKANISME KOPING

Koping individu klien merasa terganggu dengan penyakitnya dan berkeinginan untuk
sembuh

IX. MASALAH PSKIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Klien melakukan pernah kerjabakti bersama warga, hanya saat ini klien lebih banyak
menyendiri

X. PENGETAHUAN
Klien bertanya tentang bisikan yang klien dengar

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa: Perubahan persepsi sensori halusinasi; halusinasi pendengaran

Terapi: -

XII. DAFTAR MASALAH

Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu data subjektif dan data objektif Buat
pohon masalah dari data yang telah dirumuskan
 DS: Klien mengatakan lebih dari 1 tahun ini klien mengalami gangguan kesehatan,
pasien merasa tidak nyaman dengan keadaaan ini, pasien merasa malas beraktivitas
terutama diluar rumah karena tidak mempunyai teman, klien mengeluhkan kadang
mengalami kesulitan tidur malam hari.

DO: Klien tampak lemah, wajah datar, bicara lambat, proses fikir lambat, orientasi waktu
tempat baik, berpenampilan kurang rapi, saat dilakukan pengkajian klien mengungkapkan
merasa terganggu akan bisikan-bisikan yang didengar klien.

Isolasi Sosial Efek

Perubahan persepsi
Masalah Utama
sensori halusinasi;
halusinasi
pendengaran

Causa
Harga Diri
Rendah

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan persepsi sensori halusinasi; halusinasi pendengaran

2. Harga diri rendah
3. Isolasi sosial

Puskesmas Karangan
15 Februari 2021
Mahasiswa Profesi Ners,

Muhammad Hafiz
 Perencanaan
Tujuan Kriteria Evaluasi Rasional
Intervensi
TUM: Klien mampu 1. Bina hubungan saling percaya Hubungan saling
Perubahan membina dengan mengungkapkan percaya merupakan
persepsi sensori hubungan saling prinsip komunikasi langkah awal
halusinasi; percaya dengan terapeutik: menentukan
halusinasi perawat, dengan a. Sapa klien dengan ramah keberhasilan
pendengaran kriteria hasil: baik verbal maupun rencana selanjutnya
berkurang s.d - Membalas nonverbal. untuk mengurangi
hilang sapaan perawat b. Perkenalkan diri dengan kontak klien
- Ekspresi wajah sopan. dengan
TUK1: bersahabat dan c. Tanyakan nama lengkap halusinasinya
Klien dapat senang dan nama panggilan yang dengan mengenal
membina - Ada kontak disukai klien. halusinasi akan
hubungan mata d. Jelaskan maksud dan tujuan membantu
saling percaya - Mau berjabat interaksi mengurangi dan
dengan tangan e. Berikan perhatian pada menghilangi
perawat - Mau klien, perhtikan halusinasi
menyebutkan kebutuhan dasarnya
nama 2. Beri kesemptan klien untuk
- Klien mau mengungkapakn perasaanya
duduk 3. Dengarkan ungkpan
berdampingan klien dengan empati
dengan perawat
- Klien mau
mengutaraka
masalah yang
dihadapi
TUK 2: Klien mampu 1. Adakan kontak sering dan Mengetahui apakah
Klien dapat mengenali singkat secara bertahap. halusinasi datang
mengenalI halusinasinya 2. Tanyakan apa yang dan menentukan
halusinasinya dengan kriteria didengar dari halusinasinya tindakan yang tepat
hasil: 3. Tanyakan kapan atsas halusinasinya
- Klien dapat halusinasinya datang
menyebutkan 4. Tanyakan isi halusinasi mengenalkan
waktu 5. Bantu klien mengenal kepada klien
timbulnya halusinasinya : terhadap
halusinasi. a. Jika menemukan klien halusinasinya dan
- Klien dapat sedang berhalusinasi : mengidentifikasi
mengidentifikis tanyakan apakah ada suara faktor pencetus
i kapan yang di dengarnya. halusinasinya
 frekuensi b. Jika klien menjawab
situasi saat ada, lanjutkan apa yang menentukan
terjadi di katakan. tindakan yang
halusinasi c. Katakan bahwa perawat sesuai bagi klien
- Klien dapat percaya klien untuk mengontrol
mengiungkapk mendengar suara itu, halusinasinya
an perasaannya namun perawat sendiri
tidak
d. Katakan bahwa klien lain
juga ada yang seperti klien.
e. Katakan bahwa perawat
akan membantu klien.
6. Diskusikan dengan klien
a. Situasi yang
menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi
b. Waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi
7. Diskusikan dengan klien apa
yang dirasakannya jika terjadi
halusinasi (marah, sedih,
takut, atau senang), beri
kesempatan kepada klien
untuk mengungkapkan
perasaannya
TUK 3: - Klien 1. Identifikasi bersama klien
Klien dapat mengidentifika tindakan yang dilakukan jika
mengontrol si tindakan terjadi halusinasi
halusinasinya yang dilakukan 2. Diskusikan manfaat dan cara
untuk yang digunakan klien jika
mengendalikan bermanfaat, Beri Pujian
halusinasinya kepada klien.
- Hal yang dapat 3. Diskusikan dengan klien
menunjukkan tentang cara baru mengontrol
cara baru untuk halusinasinya :
mengontrol a. Katakan saya tidak
halusinasi mau dengar kamu
(pada saat halusinasi
terjadi)
b. Temui orang lain (perawat
atau teman atau anggota
keluargta) untuk bercakap-
cakap atau mengatakan
halusinasi yang didengar
c. Membuat jadwal kegiatan
sehari-hari
d. Meminta keluarga atau
teman atau perawat untuk
menyapa klien jika tampak
berbicara sendiri, melamun
 atau kegiatan yang tidak
terkontrol
4. Bantu klien memilih dan
melatih cara memutus
halusinasi secara
bertahap
5. Beri kesempatan untuk
melakukan cara yang
dilatih, evalusai hasilnya
dan beri pujian jika berhasil.
6. Anjurkan klien mengikuti
terapi aktivitas kelompok.
Jenis orientasi realitas
atau
stimulasi persepsi
TUK 4: - Klien dapat 1. Anjurkan klien untuk memberi Membantu klien
Klien dapat memilih cara tahu keluarga jika mengalami menentukan cara
dukungan dari mengatasi halusinasi. mengontrol
mengontrol halusinasi 2. Diskusikan dengan keluarga halusinasi.
halusinasinya - Klien (pada saat keluarga berkunjung Periode
melaksanakan atau kunjungan rumah) berlangsungnya
cara yang telah a. Gejala halusinasi halusinasi:
dipilih untuk yang dialami klien 1. Memberi
memutus b. Cara yang dapat dilakukan support kepada
halusinasinya klien dan keluarga untuk klien
- Klien dapat memutus halusinasi 2. Menambah
mengikuti c. Cara merawat anggota pengetahuan
terapi aktivitas keluarga yang klien untuk
kelompok mengalami halusinasi melakukan
dirumah: beri kegiatan, tindakan
jangan biarkan sendiri, pencegahan
makan bersama, halusinasi
bepergian bersama
d. Beri informasi waktu Untuk membantu
follow up atau kapan perlu klien beradaptasi
mendapat bantuan dengan cara
halusinasi tidak terkontrol alternatif yang ada.
dan resiko mencederai Memberi motivasi
orang lain. agar cara diulang.
3. Diskusikan dengan keluarga
dan klien tentang jenis,
dosis, frekuensi, dan manfaat
obat
4. Pastikan klien minum obat
sesuai dengan program dokter.
TUK 5: - Keluarga dapat 1. Anjurkan klien bicara dengan Partisipasi klien
Klien dapat membina dokter tentang manfaat dan dalam kegiatan
menggunakan hubungan efek samping obat tersebut membantu
obat dengan saling percaya 2. Diskusikan akibat berhenti klien beraktivitas
benar untuk dengan perawat obat tanpa konsultasi sehingga halusinasi
mengendalikan - Keluarga dapat 3. Bantu klien menggunakan tidak muncul.
halusinasinya menyebutkan obat dengan prinsip 5 benar. Meningkatkan
 pengertian, pengetahuan
tanda, tindakan keluarga tentang
untuk obat
mengalihkan Membantu
halusinasi mempercepat
- Klien dan pertumbuhan dan
keluarga dapat memastikan obat
menyebutkan sudah diminum
manfaat, dosis oleh klien.
dan efek Meningkatkan
samping obat. pengetahuan
Klien minum tentang manfaat
obat secara dan efek samping
teratur obat.
- Klien dapat Mengetahui reaksi
informasi setelah minum
tentang obat.
manfaat dan Ketepatan prinsip 5
efek samping benar minum obat
obat membantu
- Klien dapat penyembuhan dan
memahami menghindari
akibat berhenti kesalahan minum
minum obat obat serta
tanpa membantu
konsultasi tercapainya standar.
- Klien dapat
menyebutkan
prinsip 5 benar
penggunaan
obat.