PEMERINTAH KELURAHAN CIGEMBOR

LINGKUNGAN SINAR MAWAR

RT.002 RW.007

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT.002 RW.007 Lingkungan Sinar Mawar Kelurahan
Cigembor Kecamatan Ciamis Kabupaten Ciamis, menerangkan bahwa :

1. Nama : ROHAYATI
Tempat / Tgl Lahir : CIAMIS, 20-07-1994
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Kebangsaan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan :-
Pendidikan : SD
Alamat : LINGKUNGAN SINAR MAWAR RT.002 RW.007 KELURAHAN
CIGEMBOR KECAMATAN CIAMIS KABUPATEN CIAMIS
Status Perkawinan : PERAWAN
Benar - benar hasil perkawinan seorang laki-laki / ayah :
2. Nama : JUHANDA
Bin : SUHARMI
Tempat / Tgl Lahir : CIAMIS, 04-08-1963
Kebangsaan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : LINGKUNGAN SINAR MAWAR RT.002 RW.007 KELURAHAN
CIGEMBOR KECAMATAN CIAMIS KABUPATEN CIAMIS
Dengan seorang perempuan / ibu :
3. Nama : ELAH
Binti : SODIKIN
Tempat / Tgl Lahir : CIAMIS, 09-08-1969
Kebangsaan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : LINGKUNGAN SINAR MAWAR RT.002 RW.007 KELURAHAN
CIGEMBOR KECAMATAN CIAMIS KABUPATEN CIAMIS
Yang akan menikah dengan seorang laki - laki :
4. Nama : REZA GUNANDI FADILLAH, S.Pd
Bin / Binti : AMBAR JOHANTARA
Tempat / Tgl Lahir : TASIKMALAYA, 14-09-1990
Kebangsaan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : GURU HONORER
Alamat : JL.SADANANYA NO.69 KERETEG RT.010 RW.003 DESA
MEKARJADI KECAMATAN SADANANYA KABUPATEN CIAMIS

Demikian surat pengantar ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cigembor, 23 Mei 2017

Ketua RW.007 Ketua RT.002

( ) ( )