RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN
“TUMOR COLON”
STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DOSEN PENANGGUNG JAWAB:

Suhaimi Fauzan, S.Kep., Ns., M. Kep

DISUSUN OLEH :
IRMA AGUSTINA
I4051201013

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
2021
 FORMAT LAPORAN
ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN
DI UNIT GAWAT DARURAT (IGD)

Nama Mahasiswa : Irma Agustina

Tanggal : 24 Februari 2021

Inisial Pasien : Ny. R

Usia : 24 tahun

Diagnosa Medis : Tumor colon

1. Pengkajian Primer
Keluhan Utama:
Klien datang pada tanggal 24 februari 2021, klien mengeluhkan nyeri perut sudah satu
hari dan merasa kembung.
P: Perut R: perut bagian atas
Q: seperti ditusuk-tusuk S:5 T: terus menerus
- Airway : Kepatenan jalan napas baik, hidung dan mulut klien
bersih tidak ada secret, tidak ada hambatan saat bernafas

- Breathing : Pernafasan klien baik tidak sesak, RR 20x/menit,

SpO2: 98% , tidak terdapat bunyi napas tambahan,
suara napas terdengar vesicular
- Circulation : Klien tampak pucat, Akral hangat, TD = 131/82 mmHg.
Teraba nadi 110x/menit. CRT: 3<detik

- Disability : Klien tidak mengalami penurunan kesadaran. GCS = 15 (E:

4/M: 6/V: 5). Klien mengalami sedit lemah. Pupil anisokor .
orientasi klien baik

- Exposure : Temperatur tubuh normal (suhu: 36,0ºC). terdapat bekas

luka operasi tumos usus di perut bagian kuadran atas
sampai kuadran bawah, terpasang kolostomi dibagian
perut sebelah kiri.
2. Pengkajian Sekunder
A. Riwayat Penyakit
 Alergi : Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan,
minuman dan obat-obatan
 Medikasi : Klien mengatakan saat ini yang mengkonsumsi obat anti
nyeri dan antibiotic
 Post-illness : Klien mengatakan dirinya memiliki riwayat tumor colon
dan terpasang kolostomi dari bulan September 2020.
 Last Meal : Klien mengatakan sebelum datang ke IGD tanggal 24
februari ia tidak nafsu makan tapi dihari sebelumnya ia
makan seperti biasa 3x sehari makan bubur.
 Event/environment : Klien saat dikaji masih menggunakan selimut dan
pakaiannya.
B. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak punya riwayat penyakit tumor yang seperti
dialaminya.
C. Pemeriksaan Head to Toe
1) Keadaan Umum
a. Kesadaran : compos mentis
b. GCS : E: 4/ V: 5/ M: 6
c. TTV : - TD : 131/82 mmHg
- Nadi : 110/menit
- Suhu : 36,0ºC
- Pernapasan : 20x/menit
2) Kepala & Leher
a. Kepala
Kepala klien bulat, rambut bewarna hitam, Distribusi rambut merata,
Warna kulit kepala putih, Kebersihan kulit kepala bersih, Tidak terdapat
Massa , tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat edema, tidak merasa
pusing.
b. Mata
 Kedua mata simetris, Konjungtiva tidak anemis, tidak ada terdapat edema,
Palpebra normal, Perdarahan tidak ada, Pupil anisokor, klien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan, matanya normal
c. Hidung
Bentuk simetris, Warna hidung normal tidak sianosis, Perdarahan tidak
ada, tidak ada sumbatan jalan napas, Tidak terdapat Nyeri tekan
d. Mulut & tenggorokan
Warna bibir agak pucat tidak sianosis, Mukosa bibir kering,
Pembengkakan tonsil tidak ada, tidak terdapat sariawan.
e. Telinga
Bentuk normal simetris, tampak bersih, tidak terdapat serumen maupun
perdarahan,tidak ada massa, pendengarkan klien dalam keadaan baik,
Nyeri tekan tidak ada
f. Leher
tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat nyeri tekan, tidak
terdapat luka, dan tidak terdapat benjolan.
3) Dada/thoraks
Bentuk dada normal, Warna kulit dada normal , Ekspansi dinding dada
simetris , Tidak ada Tanda peradangan, pasien tampak tidak menggunankan
otot bantu napas. Tidak terdapat Massa abnormal, tidak terdapat nyeri tekan,
payudara tampak simetris.
4) Abdomen
Terdapat bekas operasi tumor colon, terpasang kolostomi, warna kulit merata.
Terdapat Nyeri tekan di daerah kuadran atas. Bising usus 10x/menit
5) Genitalia : klien mengatakan tidak ada gangguan atau kelainan pada
genitalianya
6) Ekstremitas
a) Tidak mengalami Kontraktur, tidak terdapat bekas
b) Kekuatan otot
 Kekuatan otot
Kanan Kiri
5555 5555
5555 5555
 7) Kulit & Kuku
a) Kulit
 Warna normal, Jaringan parut ada di kaki sebelah kanan, Turgor
sedikit kering Suhu akral hangat
b) Kuku
 Warna merah muda, Capillary refill time < 3 detik, Bentuk normal
3. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan Laboratorium

Hasil: Gula darah sewaktu 50 (rendah) dari nilai rujukan yaitu 79-150
4. Monitor Klien
1) Monitor TTV
2) Monitor keluhan yang dirasakan klien
3) Memberikan posisi yang nyaman
4) Memonitor cairan yang keluar dari NGT
 5. Analisa data

Data Etiologi (Pathway) Masalah

DS: Nyeri
Agen Pencedera
a. Klien mengatakan nyeri Fisiologis
perut
b. Klien mengatakan
perutnya kembung
c. Klien mengatakan
badannya lemah
d. Klien mengatakan sedikit
mual
DO:
a. Klien terpasang NGT
b. Klien terpasang
kolostomi
c. Klien terpasang Infus
RL 20Tpm
d. Klien tampak lemah
e. Klien tampak pucat
f. Klien tampak meringis
dan gelisah
g. Akral hangat
h. TD: 131/82
- RR: 20x/menit
- S: 36.0˚C
- N: 110x/menit
- SpO2 : 98%
DS: hipoglekmia Ketidakstabilan kadar
glukosa darah
a. Klien mengatakan
lemah
DO:
a. Pasien tampak lemah
b. Pasien tampak pucat
c. GDS: 50
d. TD: 131/82
- RR: 20x/menit
- S: 36.0˚C
- N: 110x/menit
- SpO2 : 98%

6. Daftar Diagnosa Keperawatan

 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
 Ketidakstabilan kadar glukosa darah Berhubungan dengan efek agen farmakologis
 7. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Tanggal Diagnosa Tujuan Rencana tindakan Waktu Implementasi Evaluasi Paraf

24 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri 09:20  Mengidentifikasi S: klien mengatakan
februari berhubungan intervensi selama 1x Observasi lokasi, nyeri agak berkurang
2021 dengan agen 24 jam maka  Identifikasi lokasi, karekteristik setelah terpasang
pencedera fisiologis diharapkan tingkat karekteristik nyeri, nyeri, durasi, NGT , perut mulai
nyeri dapat teratasi, durasi, frekuensi, frekuensi, kualitas tidak kembung
dengan kriteria hasil: kualitas intesitas intesitas nyeri seperti tadi
a) Keluhan nyeri nyeri Respon: klien P : perut Q: tusuk-
berkurang dari 5  Identifikasi skala mengatakan nyeri tusuk R: perut bagian
ke 1 (menurun) nyeri perut seperti atas S: 3 T: hilang
b) Meringis menurun  Identifikasi respon ditusuk-tusuk, datang
non verbal klien tampak
 Monitor keberhasilan meringis O:
terapi komplemeter 09:25  Mengidenfikasi Klien masih tampak
yang sudah diberikan skala nyeri meringis sekali-kali.
 Monitor efek samping Respon: klien Klien masih tampak
penggunaan analgetik mengatakan skala lemah, terpasang
Teraupetik nyeri 5 NGT, keluar cairan
 Berikan terapi non 09:26  Melakukan dari selang NGT
 farmakologis (tarik pengecekan tanda bewarna
napas dalam) tanda vital kuningkehijauan
Edukasi TD: 131/82 (200cc), Terpasang
 Anjurkan tirah baring N: 110 Infus RL 20Tpm,
 Jelaskan strategi SpO2: 98% kesadaran :
meredakan secara RR:26x/menit Composmentis, TD :
mandiri S: 36.0 128/80, N:90, S: 36,
Respon: klien RR: 22.
Kolaberasi
tampak lemah
 Kolaberasi kesadaran A: masalah nyeri
pemberian analgetik composmentis teratasi sebagian
09:48  PemasanganNGT
Respon: saat P: melanjutkan
dipasangkan intervensi memonitor
NGT klien Cairan yang keluar
tampak meringis dari selang NGT
 Mengajurkan
tirah baring
(posisi yang
nyaman)
Respon: klien
 mengatakan
nyeri nerkurang

24 Ketidakstabilan Setelah dilakukan Manajemen 10;30  Mengidenfikasi S: klien

februari kadar glukosa darah tindakan keperawatan Hipoglekemia tanda dan gejela mengatakan
2021 Berhubungan 1x24 jam di harapkan 1) Identifikasi tanda hipoglekemia masih lemah
dengan efek agen kestabilan kadar dan gejala Respon: klien
farmakologis glukosa darah hipoglekemia tampak lemah O:
meningkat, dengan Terapeutik dan lesu Klien masih
kriteria hasil : 1) Pertahankan akses  Pertahankan tampak lemahdan
1) Kadar glukosa IV . akses IV : klien lesu terpasang
dalam darah Edukasi terpasang infus NGT, keluar
membaik 1) Anjurkan monitor RL cairan dari selang
2) Lemah/ lesu kadar glukosa darah.  Mengajurkan NGT bewarna
menurun monitor kadar kuningkehijauan
glukosa dalam (200cc),
darah Terpasang Infus
RL 20Tpm,
kesadaran :
Composmentis,
TD : 128/80,
 N:90, S: 36, RR:
22.

A: masalah
teratasi sebagian

P: melanjutkan
intervensi
memonitor GDS
klien

Mahasiswa Pebimbing Klinik

(Irma Agustina) (Ns. Susi Lestari, S.Kep)

I4051201013 197204101992032011