METODOLOGI PENELITIAN : Membuat

Kuisioner Untuk Mengetahui Perilaku

Merokok Pada Remaja Di Wilayah Kerja
Puskesmas Wernas
Dosen Pengampu : FERI NANDO
PERANGIN ANGIN SE.,M.AP.,MM

DISUSUN OLEH :
Nama : Olivia Y Maga
NIM : 201702067A
Nama Responden :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Ketetarangan : Berikan Tanda × Pada Jawaban Yang Anda Pilih Benar

 Ya
 Tidak
 Tidak Tahu

1. Apahkah Menurut Rokok Itu Nikmat? 

a. Ya

b. Tidak

c. Tidak Tahu

2. Apahkah Menurutmu Rokok Itu Berbahaya? 

a.Ya

b.Tidak

c. Tidak Tahu

3. Apakah Kamu Tahu Mengkonsumsi Rokok Dalam Waktu yang lamah dapat
menyebabkan Seorang Terkena Kanker? 

a.Ya

b.Tidak

c.Tidak Tahu

4. Faktor apa yang menyebabkan anda merokok? 

a.Diajak Teman

b. Meniru Orang Tua Atau Keluarga

c. Penasaran Ingin Coba

d.Faktor Lainnya,Sebutkan. . . . .. . . . . .

5. Berapa Banyak Anda Merokok Dalam Sehari? 

a.3

b.<6

c.<_Sebungkus

6. Apakah Orang Tua Mengetahui Bahwa Anda Merokok.?

a.Ya

b.Tidak

c. Tidak Tahu

7. Apa Keuntungan merokok bagi anda.?

Jawab :

8. Apakah ada keinginan untuk Merokok?

a.Ya

b. Tidak

9. Sudah Berapa Lama Kamu Merokok

a.<1Bulan

b < 6 Bulan

c. >1 Tahun

d. <1 Tahun

10. Dimana biasa anda Merokok?

a. Di Rumah

b. Di Tempat Nonkrong

c. Di Sekolah

d. Dimana saja