Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kerja Tenaga Sanitarian (SIKTS)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Kabupaten Banjarnegara
di -
Banjarnegara

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : Rihardini Okvitasari
Tempat, tanggal lahir : Wonosobo, 09 Oktober 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kejiwan RT 004 RW 002, Kec. Wonosobo, Kab. Wonosobo
Pendidikan : D-IV Kesehatan Lingkungan
Tahun Lulusan : 2016
Nomor STR : 14 12 6 2 1 17-2044058
Masa Berlaku STR : 09 Oktober 2022

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Sanitarian
(SIKTS)

Ke-1 : UPTD Puskesmas Purwareja Klampok 1


Jalan Pertanian No. 1 Klampok, Kabupaten Banjarnegara

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :


a. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
b. Fotocopy ijazah terakhir;
c. Surat Keterangan Sehat dari dokter;
d. Pas Foto berwarna dengan background merah ukuran 4x6 : 2 (dua) lembar;
e. Foto Copy KTP 1 (satu) lembar ;
f. Rekomendasi ijin praktik dari Puskesmas (Pembina Wilayah);
g. Rekomendasi dari Organisasi Profesi ;

Demikian semoga menjadikan periksa dan dapat ditindaklanjuti.

Banjarnegara, 20 Januari 2021


Pemohon,

Rihardini Okvitasari

*) pilih salah satu atau dua-duanya tergantung pengajuan


**) satu berkas bisa untuk pengajuan sipp institusi dan praktik mandiri
***) rekomendasi diberikan setelah berkas lengkap