Asuhan Keperawatan Pasien

Dengan Cidera Kepala Berat

Tugas ini
Disusun Dalam Rangka Memenuhi Salah Satu
Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medical Bedah III
Dosen Pembimbing Bejo Danang Saputra ,M.kep., Ns.

Disusun Oleh :
KELOMPOK 1
1. Annisa Fatimatul Zahra (108118027)
2. Intan Nilawati (108118029)
3. Ratna Komala Dewi (108118030)
4. Sundari (108118031)
5. Sindi Yulia Iryani (108118032)
6. Melani Dewi Purwanti (108118033)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN TK 3B

STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP
2020/2021
Kelompok 1

Sdr V umur 25 tahun, dirawat di RSUD Cilacap, karena menderita Cidera Kepala
Berat. Dia baru masuk 1 hari yang lalu. Didapatkan data : GCS E2 M3 V2,
terdapat luka di kepala bagian kanan, luka kotor, dilatasi pupil kiri, nafas cepat
dan dangkal, terpasang infus manitol 20 tts/mnt, suhu 38 derajat C, Nadi 84
x/mnt, RR 30 x/mnt, TD 110/70 mmHg. Terdengar suara sekret pada hidung, dan
tenggorokan klien, mulut klien bau tidak sedap. Klien dipasang kateter, dan slang
oksigen 2 L/mnt, makan via NGT.

Kebutuhan personal higiene dibantu, klien tidak bisa melakukan pergerakan.

Pemeriksaan CT Scan terdapat hematoma sub dural dengan diameter 4 cm, foto
rontgen : terdapat fraktur tulang tengkorak. Pemeriksaan laboratorium : Hb 9
gr/dl, leukosit 15.000. Pa O2 turun, PaCO2 meningkat.

Selama di rumah sakit penanggung jawab klien adalah ibunya yaitu Ny. S umur
45 tahun dengan pendidikan SD, pekerjaan sebagai ibu rumah tangga. Menurut
pengakuan ibunya anaknya suka kebut-kebutan naik motor sejak lulus SMA. Dia
berharap dan berdoa agar anaknya kondisi nya membaik dan cepat sadar kembali.
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Sdr V
Umur : 25 Tahun
Tempat, tgl lahir : Cilacap, 10 Maret 1995
Pendidikan terakhir : SMA

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny S
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Pendidikan Terakhir : SD
Hubungan dengan klien : Ibu Klien

3. Keluhan Utama
Sdr V dirawat di RSUD Cilacap, karena menderita Cidera Kepala Berat
karena suka kebut kebutan naik motor. Dia baru masuk RS 1 hari yang
lalu. Didapatkan data : GCS E2 M3 V2, terdapat luka di kepala bagian
kanan, luka kotor.

4. Riwayat Penyakit dahulu

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat penyakit
dahulu.

5. Riwayat penyakit keluarga

Ibu Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dari keluarga.
6. Kebutuhan Dasar
Mandi : Ibu pasien mengatakan saat sakit untuk mandi pasien
dibantu karena pasien tidak bisa melakukan pergerakan.
Eliminasi : Ibu pasien mengatakan saat sakit untuk Eliminasi baik
BAK atau BAB pasien dibantu karena pasien tidak bisa
melakukan pergerakan.
Makan : Pasien makan melalui selang NGT
Pola Tidur : Tidak Terkaji

7. Keadaan kesehatan saat ini

Diagnosis medis : Cidera kepala Berat
Tindakan Operasi : Belum ada tidakan operasi
Status Nutrisi : Tidak terkaji
Status Cairan : Tidak terkaji
Obat-obatan : Tidak terkaji
Aktivitas : Pasien hanya diam karena tidak bisa melakukan
pergerakan
Tindakan Keperawatan :
 Terpasang infus manitol 20 tts/mnt
 Klien dipasang kateter, dan
 Slang oksigen 2 L/mnt,
 makan via NGT
Hasil Laboratorium :
 Hb 9 gr/dl,
 leukosit 15.000
 Pa O2 turun, PaCO2 meningkat
Hasil Rontgen :
Terdapat fraktur tulang tengkorak
Data lain :
Pemeriksaan CT Scan terdapat hematoma sub dural dengan diameter 4 cm.
8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Pasien tidak dapat melakukan pergerakan
Kepala : Terdapat fraktur tulang tengkorak pada pasien,
terdapat luka di kepala bagian kanan, luka kotor
Mata : Pasien mengalami dilatasi pupil kiri, lemahnya
penutupan kelopak mata
Hidung : Pasien mengalami nafas cepat dan dangkal,
Terdengar suara sekret pada hidung, terpasang
slang oksigen 2 L/mnt, dan terpasang NGT
Mulut : Mulut klien bau tidak sedap, hilangnya rasa pada
2/3 anterior lidah
Dada : Simetris, sesak karena pasien mengalami nafas
cepat dan dangkal
Jantung : Nadi 84 x/mnt, TD 110/70 mmHg
Genetalia : Terpasang kateter pada genetalia pasien
Ekstremitas : Pasien tidak dapat melakukan pergerakan
Tanda Vital : Suhu 38oC, Nadi 84 x/mnt, RR 30 x/mnt, TD
110/70 mmHg
Persyarafan :
a. Tanda : Perubahan Pupil
b. Nervus cranial
N.I : Penurunan daya penciuman
N.II : Pada trauma frontalis terjadi penurunan
penglihatan
N.III, N.IV, N.VI : Penurunan lapang pandang, refleks cahaya
menurun, perubahan ukuran pupil.
N.V : gangguan mengunyah
N.VII, N.XII : lemahnya penutupan kelopak mata,
hilangnya rasa pada 2/3 anterior lidah
N.VIII : Penurunan pendengaran dan keseimbangan
tubuh
N.IX , N.X , N.XI : jarang ditemukan
 c. Skala Coma Glasglow

No Komponen Nilai Hasil

1 Verbal 1 Tidak berespon
2 Suara tidak dapat dimengerti, rintihan
3 Bicara kacau/kata-kata tidak tepat/tidak
nyambung dengan pertanyaan
4 Bicara membingungkan, jawaban tidak
tepat
5 Orientasi baik
2 Motorik 1 Tidak berespon
2 Ekstensi abnormal
3 Fleksi abnormal
4 Menarik area nyeri
5 Melokalisasi nyeri
6 Dengan perintah
3 Reaksi 1 Tidak berespon
2 Rangsang nyeri
membuka mata
3 Dengan perintah (rangsang
(Eye)
suara/sentuh)
4 Spontan

Hasil GCS pasien E2 M3 V2, total 7 yang artinya Samnolen yaitu

Kondisi seseorang yang mengantuk namun masih dapat sadar bila
dirangsang, tetapi bila rangsang berhenti akan tertidur kembali.

B. Analisis Data

Data (DO/DS) Penyebab Masalah

Ds : - Sekresi yang tertahan Bersihan jalan nafas
Do : Pasien mengalami tidak efektif
nafas cepat dan (D.0001)
dangkal, Terdengar
suara sekret pada
hidung, RR 30 x/mnt
Ds : - Edema serebral Penurunan kapasitas
Do : Hasil CT Scan (hematoma subdural) adaptif Intrakranial
pasien terdapat (D.0066)
 hematoma sub dural
dengan diameter 4 cm.
Hb 9 gr/dl, leukosit
15.000.
Ds : - Gangguan Defisit perawatan diri
Do : Pasien tidak neuromuskular
mampu bergerak,
kebutuhan personal
hygine dibantu. Mulut
klien baau tak sedap
Ds : Gangguan Gangguan mobilitas
Do : Pasien tidak Neuromuskular fisik
mampu bergerak, Hasil
GCS pasien E2 M3 V2
Ds :- Resiko Infeksi
Do : Terdapat fraktur
tulang tengkorak pada
pasien, terdapat luka di
kepala bagian kanan,
luka kotor

C. Prioritas diagnosa keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Sekresi yang tertahan ditandai
dengan dyspnea, sputum berlebih. (D. 0001)
2. Penurunan kapasitas adaptif Intrakranial bd edema serebral (hematoma
subdural) ditandai dengan tampak lesu/ lemah. (D.0066)
3. Gangguan mobilitas fisik b.d Gangguan neuromuskular ditandai dengan
rentang gerak (ROM) menurun, gerakan terbatas, enggan melakukan
pergerakan. (D. 0054)
4. Defisit perawatan diri b.d Gangguan neuromuskular ditandai dengan tidak
mampu mandi/ mengenakan pakaian/ makan/ ke toilet/ berhias secara
mandiri. (D. 0109)
5. Resiko Infeksi (D. 0142)
D. Rencana Keperawatan

Tgl/Ja Diagnosa SLKI SIKI Paraf

m keperawatan
03/12- Bersihan jalan Setelah dilakukan intervensi Manajemen
2020 nafas tidak keperawatan selama 2x24 jalan Nafas (I.
09.00 efektif bd jam, diharapkan Bersihan 01011)
Sekresi yang jalan nafas meningkat dengan Observasi :
tertahan (D. kriteria hasil : 1) Monitor
0149) Bersihan jalan nafas pola nafas
(L.01001) 2) Monitor
sputum
Terapeutik:
1) Perhatikan
kepatenan
Indikato IR ER jalan nafas
r dengan
Batuk 5 dengan
efektif head-tlit
dan chin
lift
Keterangan :
2) Lakukan
1 : Menurun
penghisap
2 : Cukup menurun
an lendir
3 : Sedang
kurang
4 : Cukup meningkat
dari 15
5 : Meningkat
detik
3) Berikan
oksigen
jika perlu.
Edukasi :
1) Anjurkan
 asupan
cairan
2000ml/ha
ri
Kolaborasi :
1) Kolaborasi
pemberian
bronkodila
tor
03/12- Penurunan Setelah dilakukan intervensi Manajemen
2020 kapasitas keperawatan selama 2 x 24 Peningkatan
09.00 adaptif jam diharapkan kapasitas tekanan
Intrakranial bd adaptif intrakranial intrakranial
edema serebral meningkat dengan kriteria (I.06194)
(hematoma hasil : Observasi :
subdural) Kapasitas Adaptif 1. Monitor ICP
(D.0066) intrakranial (L.06049) (intracranial
Indikator IR ER pressure)
Tingkat 5 2. Monitor
kesadara status
n pernafasaan
Fungsi 5
3. Berikan
kognitif
posisi semi
Keterangan : fowler
1 : Menurun 4. Cegah
2: Cukup Menurun terjadinya
3 : sedang kejang
4 : Cukup meningkat Kolaborasi :
5 : Meningkat 1. Kolaborasi
pemberian
sedasi dan
antikonvulsa
n, jika perlu
03/12- Gangguan Setelah dilakukan intervensi Dukungan
2020 mobilitas fisik 2 x 24 jam diharapkan Mobilisasi (I.
09.00 bd Gangguan Mobilitas fisik meningkat 05173)
neuromuskula dengan kriteria hasil : Observasi :
r (D. 0054) Mobilitas fisik (L.05042) 1. Identifikasi
Indikator IR ER toleransi
Pergerakan 5 fisik
ekstremitas melakukan
Kekuatan 5
pergerakan
otot
Rentang 5 2. Monitor
gerak kondisi
(ROM) umum
selama
Keterangan : melakukan
1 : Menurun mobilisasi
2 : Cukup menurun Terapeutik
3 : Sedang 1. Fasilitasi
4 : Cukup meningkat melakukan
5 : Meningkat pergerakan
jika perlu
Edukasi :
1. Anjurkan
mobilisasi
sederhana
yang harus
dilakukan
03/12- Defisit Setelah dilakukan intervensi Dukungan
2020 perawatan diri 2 x 24 jam diharapkan perawatan diri
09.00 bd Gangguan perawatan diri meningkat (I.11348)
neuromuskular dengan kriteria hasil : Observasi :
(D. 0109) Perawatan diri (L.11103) 1. Identifikasi
Indikator IR ER kebiasaan
Kemampuan 5 aktivitas
 mandi perawatan
Kemampuan 5 diri sesuai
mengenakan usia
pakaian 2. Identifikasi
Kemampuan 5
kebutuhan
makan
Kemampuan ke 5 alat bantu
toilet kebersihan
(BAB/BAK) diri,
Verbalisasi 5 berpakaian
keinginan , berhias,
melakukan dan makan
perawatan diri Terapeutik :
Minat
1. Dampingi
Melakukan
dalam
perawatan diri
Mempertahanka melakukan

n kebersihan perawatan

mulut diri sampai

mandiri
Keterangan : Edukasi :
1 : Menurun 1. Anjurkan
2 : Cukup Menurun melakukan
3 : Sedang perawatan
4 : Cukup meningkat diri secara
5 : Meningkat konsisten
sesuai
kemampuan
03/12- Resiko Setelah dilakukan intervensi Pencegahan
2020 Infeksi 2 x 24 jam diharapkan tingkat Infeksi
09.00 (D. 0142) infeksi menurun dengan (I.14539)
kriteria hasil : Observasi :
Tingkat infeksi (L.14137) 1. Monitor
Indikator IR ER tanda dan
Demam 5 gejala
 Kemerahan 5 infeksi lokal
Nyeri 5 dan sistemik
Bengkak 5
Terapeutik :
Keterangan : 1. Pertahankan
1 : Meningkat teknik
2 : Cukup Meningkat aseptik pada
3 : Sedang pasien
4 : Cukup menurun bersiko
5 : Menurun tinggi
Edukasi :
1. Ajarkan cara
memeriksa
kondisi luka
atau luka
operasi
 E. Evaluasi Keperawatan

Dx Implementasi Evaluasi Evaluasi Sumatif Paraf/

Formatif nama
1. Observasi :
03/12-2020 1. Memonitor pola S : - S:-
09.00 nafas pasien O : Pasien O : pasien mengalami nafas
mengalami cepat dan dangkal, RR
nafas cepat dan 30x/menit
dangkal A : Masalah bersihan jalan
RR 30x/menit nafas belum teratasi
Indikato IR ER
2. Memonitor S:- r
sputum pasien O: Terdengar Batuk 1 5

suara sekret efektif

pada hidung
pasien
P : Lanjutkan intervensi
Terapeutik:
1. Memperhatikan
kepatenan jalan S : -
nafas dengan O : Pasien
dengan head-tlit diposisikan
dan chin lift chin lift

2. Melakukan
penghisapan S:-
lendir kurang dari O : Dilakukan
15 detik penghisapan
lendir pada
3. Membrikan pasien
oksigen jika perlu
S:-
Edukasi : O : Terpasang
 2) Menganjurkan Slang oksigen
pemberian asupan 2 L/mnt,
cairan
2000ml/hari S:-
O: Terpasang
Kolaborasi : infus manitol
1) Berkolaborasi 20 tts/mnt
dalam pemberian
bronkodilator S:-
O : Belum ada
pemberian
bronkodilator

2 Observasi :
03/12-2020 1. memonitor ICP S : - S:-
09.00 (intracranial O : Tingkat ICP O : Tingkat ICP belum
pressure) belum terkaji terkaji, Persiapan obat
S:- antikonvulsan untuk
2. menitor status O : Pasien mencegah kejang pada pasien
pernafasaan mengalami A : Masalah Penurunan
nafas cepat dan kapasitas adaptif Intrakranial
dangkal belum teratasi
RR 30x/menit Indikator IR ER
3. Mencegah S:- Tingkat 2 5

terjadinya kejang O: kesadara

Mempersiapkan n
Fungsi 2 5
obat
kognitif
antikonvulsan
P : Lanjutkan Intervensi

Kolaborasi : S:-
1. Berkolaborasi O : Mencegah
dalam pemberian terjadinya
 sedasi dan kejang
antikonvulsan, jika
perlu
3 Observasi :
03/12-2020 1. Mengidentifikasi S:- S:-
09.00 toleransi fisik O : Pasien O : Pasien belum bisa
melakukan belum bisa melakukan pergerakan karena
pergerakan melakukan cidera yang dideritanya
pergerakan A : Masalah gangguan
2. Memonitor kondisi S : - mobilitas fisik belum teratasi
umum selama O : Pasien Indikator IR ER
melakukan belum bisa Pergerakan 2 5

mobilisasi melakukan ekstremitas

Kekuatan 2 5
pergerakan
otot
Terapeutik Rentang 2 5
1. Memfasilitasi gerak
melakukan S:- (ROM)
pergerakan jika O : Pasien
perlu belum bisa P : Lanjutkan Intervensi
Edukasi : melakukan
1. Menganjurkan pergerakan
mobilisasi
sederhana yang S : -
harus dilakukan O : Pasien
belum bisa
melakukan
pergerakan
4 Observasi :
03/12-2020 1. Mengidentifikasi S:- S:-
09.00 kebiasaan O : Kebiasaan O : Kebiasaan aktivitas
aktivitas pasien dalam perawatan diri dan kebutuhan
perawatan diri melakukan perawatan diri pasien sama
sesuai usia perawatan diri dengan orang lain hanya
 sama dengan pasien belum mampu
orang pada melakukan perawatan dirinya
umumnya, secara mandiri.
yaitu mandi, A : Masalah Defisit
toileting, perawatan diri belum teratasi
membersihkan Indikator IR ER
mulut. Kemampuan 2 5

2. Mengidentifikasi S:- mandi

Kemampuan 2 5
kebutuhan alat O : Dalam
mengenakan
bantu kebersihan memenuhi
pakaian
diri, berpakaian, kebutuhan Kemampuan 2 5
berhias, dan pasien makan
makan membuthkan Kemampuan ke 2 5

alat kebersihan toilet

seperti pada (BAB/BAK)

Verbalisasi 2 5
Terapeutik : umumnya.
keinginan
1. Mendampingi
melakukan
dalam melakukan S : -
perawatan diri
perawatan diri O : Pasien Minat 2
sampai mandiri dibantu saat Melakukan
melakukan perawatan diri
perawatan diri Mempertahanka 2
Edukasi : karena belum n kebersihan
1. Menganjurkan bisa melakukan mulut
melakukan pergerakan
P : Lanjutkan Intervensi
perawatan diri
secara konsisten
sesuai S:-
kemampuan O : Pasien
belum mampu
melakukan
perawatan diri
 secara mandiri
karena belum
bisa bergerak.
Sehingga
dibantu oleh
keluarga.
5 Observasi :
03/12-2020 1. Memonitor tanda S : - S:-
09.00 dan gejala infeksi O : Belum ada O : Belum ada tanda infeksi
lokal dan sistemik tanda infeksi pada pasien karena setiap
pada pasien tindakan menggunakan
Terapeutik : teknik aseptik. Pasien belum
2. Mempertahankan bisa diajari untuk memeriksa
teknik aseptik S : - kondisi lukanya.
pada pasien O : Setiap P : Resiko Infeksi pada
bersiko tinggi dilakukan pasien belum terbukti dengan
tindakan kriteria hasil
menggunakan Indikator IR ER
Edukasi : teknik steril Demam 3 5
Kemerahan 3 5
1. Mengajarkan cara Nyeri 3 5
memeriksa Bengkak 3 5

kondisi luka atau

P : Lanjutkan intervensi
luka operasi
S:-
O : Pasien
belum bisa
diajari untuk
memeriksa
kondisi lukanya
 Dx Implementasi Evaluasi Evaluasi Sumatif Paraf/
Formatif nama
1 Observasi :
04/12-2020 1. Memonitor pola S : - S:-
09.00 nafas pasien O : Pasien O : pasien mengalami nafas
mengalami cepat dan dangkal, RR
nafas cepat dan 25x/menit
dangkal A : Masalah bersihan jalan
RR 25x/menit nafas belum teratasi
Indikato IR ER
2. Memonitor S:- r
sputum pasien O: Terdengar Batuk 1 5

suara sekret efektif

pada hidung
pasien
P : Lanjutkan intervensi
Terapeutik:
1. Memperhatikan
kepatenan jalan S : -
nafas dengan O : Pasien
dengan head-tlit diposisikan
dan chin lift chin lift

2. Melakukan
penghisapan S:-
lendir kurang dari O : Dilakukan
15 detik penghisapan
lendir pada
3. Memberikan pasien
oksigen jika perlu
S:-
Edukasi : O : Terpasang
1. Menganjurkan Slang oksigen
pemberian asupan 2 L/mnt,
 cairan
2000ml/hari S:-
O: Terpasang
Kolaborasi : infus manitol
2. Berkolaborasi 20 tts/mnt
dalam pemberian
bronkodilator S:-
O : Belum ada
pemberian
bronkodilator

2 Observasi :
04/12-2020 1. memonitor ICP S : - S:-
09.00 (intracranial O : Tingkat ICP O : Tingkat ICP 20mmHg
pressure) 20mmHg ,Persiapan obat antikonvulsan
S:- untuk mencegah kejang pada
2. menitor status O : Pasien pasien
pernafasaan mengalami A : Masalah Penurunan
nafas cepat dan kapasitas adaptif Intrakranial
dangkal belum teratasi
RR 25x/menit Indikator IR ER
3. Mencegah Tingkat 2 5

terjadinya kejang S:- kesadara

O: n
Fungsi 2 5
Mempersiapkan
kognitif
obat
antikonvulsan P : Lanjutkan Intervensi

Kolaborasi :
2. Berkolaborasi
dalam pemberian S : -
sedasi dan O : Mencegah
antikonvulsan, jika terjadinya
 perlu kejang
3 Observasi :
04/12-2020 1. Mengidentifikasi S:- S:-
09.00 toleransi fisik O : Pasien O : Pasien belum bisa
melakukan belum bisa melakukan pergerakan karena
pergerakan melakukan cidera yang dideritanya
pergerakan A : Masalah gangguan
2. Memonitor S:- mobilitas fisik belum teratasi
kondisi umum O : Pasien Indikator IR ER
selama belum bisa Pergerakan 2 5

melakukan melakukan ekstremitas

Kekuatan 2 5
mobilisasi pergerakan
otot
Rentang 2 5
Terapeutik gerak
1. Memfasilitasi S:- (ROM)
melakukan O : Pasien
pergerakan jika belum bisa P : Lanjutkan Intervensi
perlu melakukan
Edukasi : pergerakan
1. Menganjurkan
mobilisasi S:-
sederhana yang O : Pasien
harus dilakukan belum bisa
melakukan
pergerakan
4 Observasi :
04/12-2020 1. Mengidentifikasi S:- S:-
09.00 kebiasaan O : Kebiasaan O : Kebiasaan aktivitas
aktivitas pasien dalam perawatan diri dan kebutuhan
perawatan diri melakukan perawatan diri pasien sama
sesuai usia perawatan diri dengan orang lain hanya
sama dengan pasien belum mampu
orang pada melakukan perawatan dirinya
 umumnya, secara mandiri.
yaitu mandi, A : Masalah Defisit
toileting, perawatan diri belum teratasi
membersihkan Indikator IR ER
mulut. Kemampuan 2 5

2. Mengidentifikasi S:- mandi

Kemampuan 2 5
kebutuhan alat O : Dalam
mengenakan
bantu kebersihan memenuhi
pakaian
diri, berpakaian, kebutuhan Kemampuan 2 5
berhias, dan pasien makan
makan membuthkan Kemampuan ke 2 5

alat kebersihan toilet

seperti pada (BAB/BAK)

Verbalisasi 2 5
Terapeutik : umumnya.
keinginan
1. Mendampingi
melakukan
dalam melakukan S : -
perawatan diri
perawatan diri O : Pasien Minat 2
sampai mandiri dibantu saat Melakukan
melakukan perawatan diri
perawatan diri Mempertahanka 2
Edukasi : karena belum n kebersihan
1. Menganjurkan bisa melakukan mulut
melakukan pergerakan
P : Lanjutkan Intervensi
perawatan diri
secara konsisten
sesuai S:-
kemampuan O : Pasien
belum mampu
melakukan
perawatan diri
secara mandiri
karena belum
 bisa bergerak.
Sehingga
dibantu oleh
keluarga.
5 Observasi :
04/12-2020 1. Memonitor tanda S : - S:-
09.00 dan gejala infeksi O : Belum ada O : Belum ada tanda infeksi
lokal dan sistemik tanda infeksi pada pasien karena setiap
pada pasien tindakan menggunakan
Terapeutik : teknik aseptik. Pasien belum
1. Mempertahankan bisa diajari untuk memeriksa
teknik aseptik S : - kondisi lukanya.
pada pasien O : Setiap P : Resiko Infeksi pada
bersiko tinggi dilakukan pasien belum terbukti dengan
tindakan kriteria hasil
menggunakan Indikator IR ER
Edukasi : teknik steril Demam 3 5
Kemerahan 3 5
1. Mengajarkan cara Nyeri 3 5
memeriksa Bengkak 3 5

kondisi luka atau S : -

P : Lanjutkan intervensi
luka operasi O : Pasien
belum bisa
diajari untuk
memeriksa
kondisi lukanya