FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

STIKES HANG TUAH SURABAYA

Ruang rawat :…………………………… Tanggal dirawat/MRS :………………………….

I. IDENTITAS KLIEN
Nama :…………………… Tanggal pengkajian :………………………
Umur :…………………… RM No. :………………………

II. ALASAN MASUK

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya : Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Trauma :
Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya Fisik Tahun
Aniaya Seksual Tahun
Penolakan Tahun
Kekerasan dalam keluarga Tahun
Tindakan kriminal Tahun
Lain-lain Tahun
Jelaskan No. 1,2,3 : .………………………………………………………….….
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan :
Perubahan pertumbuhan dan perkembangan Sindroma trauma perkosaan
Berduka antisipasi Resiko tinggi kekerasan
Berduka disfungsional Lain-lain, jelaskan…………..
Respon pasca trauma
4. Adakah anggota keluarga yang ganguan jiwa ? Ada Tidak ada
Bila ada : Hubungan keluarga :……………………………………………………………
Gejala :……………………………………………………………..
Riwayat pengobatan :……………………………………………………………..
Masalah Keperawatan :
Koping Keluarga tidak efektif : ketidakmampuan Resiko tinggi kekerasan
Koping keluarga tidak efektif : Kompromi Lain-lain, jelaskan…………….
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
Perubahan pertumbuhan dan perkembangan Respon paska trauma
Berduka antisipasi Sindroma trauma perkosaan
Berduka disfungsional Lain-lain,jelaskan…………………

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital :……….mmHg N :…….x/mnt S :………°C P : ………x/mnt
2. Ukuran : Berat Badan (BB) :……….Kg Tinggi Badan (TB) :………cm
3. Keluhan fisik : Ada Tidak ada
Jelaskan : ......……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
 Resiko tinggi perubahan suhu tubuh
Defisit volume cairan
Perubahan volume cairan
Resiko terhadap infeksi
Perubahan nutrisi : < kebutuhan tubuh
` Perubahan nutrisi : > kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi : Potensial > kebutuhan
tubuh
Perubahan Perlindungan :
Kerusakan integritas jaringan
Perubahan membran mukosa oral
Kerusakan integritas kulit
Perubahan eliminasi urin
Perubahan eliminasi feses
Lain-lain, jelaskan……………………..

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Jelaskan : ………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...........................

Masalah Keperawatan :
Koping keluarga tidak efektif : Koping keluarga tidak efektif : kompromi
ketidakmampuan
Koping keluarga ; potensial untuk Lain-lain,jelaskan…………………………
pertumbuhan
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
……………………………………………………………………………….......
b. Identitas diri :
………………………………………………………………………………………
c. Peran :
……………………………………………………………………………………….…..
…
d. Ideal diri :
………………………………………………………………………………………......
e. Harga diri :
…………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
Pengabaian unilateral Harga diri rendah kronik
Gangguan citra tubuh Harga diri rendah situasional
Gangguan identitas pribadi Lain-lain,jelaskan…………………………..

3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti :
………………………………………………………………………………………
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
………………………………………...................................................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
………………………………………...................................................................
Masalah keperawatan :
Kerusakan komunikasi Isolasi sosial
Kerusakan komunikasi verbal Lain-lain, jelaskan……………………
Kerusakan interaksi social
 4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan :
………………………………………………………………………………………
b. Kegiatan ibadah :
………………………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan : Distres spiritual Lain-lain, jelaskan…………………..
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan :
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, makan, mandi, toileting dan
pemakaian sarana/prasarana atau instrumentasi dalam mendukung penampilan, apakah
klien :
Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian tidak
seperti biasa
Lain-lain, jelaskan…………………………………………………………..
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
Sindroma deficit perawatan diri (makan,mandi,berpakaian,toileting, instrumentasi)
Lain-lain,jelaskan………………………..
2. Pembicaraan :
Cepat Keras Gagap Inkoherensi Apatis Lambat
Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan Lain-lain, jelaskan…………………….
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………….…….…
Masalah Keperawatan :
Kerusakan komunikasi Kerusakan Komunikasi verbal
Lain-lain, jelaskan………………..
3. Aktivitas motorik :
Lesu Tegang Gelisah Agitasi Tik Grimasen
Tremor Kompulsif Lain-lain, jelaskan………………………
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi cidera Defisit aktivitas deversional/hiburan
Intoleransi aktivitas Kerusakan mobilitas fisik
Lain-lain, jelaskan …………………….
4. Afek dan Emosi
a. Afek : Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Lain-lain,jelaskan…………..
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….....
...........
Masalah Keperawatn :
Resiko tinggi cidera Kerusakan komunikasai verbal
Kerusakan komunikasi Kerusakan interaksi social
Lain-lain,jelaskan………………………
b. Alam perasaan (emosi) : Sedih Ketakutan Putus asa Kuatir
Gembira berlebih Lain-lain, jelaskan……………………
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi cidera Resiko diri membahayakan diri
Ansietas Resiko diri menganiaya diri
 Ketakutan Resiko tinggi mutilasi diri
Keputusasaan Ketidakberdayaan
Lain-lain, jelaskan…………………..
5. Interaksi selama wawancara :
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung Kontak mata kurang
Defensif Curiga Lain-lain,jelaskan..........................
Jelaskan : ..........................................................................................................................
.................................
Masalah Keperawatan :
Kerusakan komunikasi Resiko tinggi penganiayaan diri
Kerusakan interaksi sosial Resiko tinggi mutilasi diri
Isolasi sosial Resiko tinggi kekerasan
Resiko tinggi membahayakan diri Lain-lain,jelaskan....................................
6. Persepsi – sensorik :
Apakah ada gangguan : Ada Tidak ada
Halusinasi : Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan
Penghidu
Ilusi : Ada Tidak ada Lain-lain,jelaskan..........................................
Jelaskan : .............................................................................................................................
...................
Masalah Keperawatan :
Perubahan persepsi perseptual
(pendengaran,penglihatan,perabaan,pengecapan,penghidu)
Lain-lain,jelaskan....................................................................
7. Proses Pikir
a. Proses pikir (arus dan bentuk pikir) :
Sirkumtansial Tangensial Blocking Kehilangan asosiasi
Flight of idea Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Lain-lain,jelaskan..............
Jelaskan : ......................................................................................................................
.................................
Masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir
b. Isi Pikir :
Obsesi Phobia Hipokondria Depersonalisasi Pikiran magis
Ide terkait
Waham : Agama Somatik Kebesaran Curiga Nihilistik
Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Lain-lain,jelaskan..........................................................................
Jelaskan : ......................................................................................................................
................................
Masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir,jelaskan...................................
8. Tingkat Kesadaran :
Bingung Sedasi Stupor Lain-lain,jelaskan....................................
Adakah gangguan orientasi (disorientasi) : Waktu Orang Tempat
Jelaskan : .............................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.........................................................
Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi cidera Lain-lain, jelaskan....................................................
Perubahan proses pikir,jelaskan................................

9. Memori :
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka menengah
Gangguan daya ingat jangka pendek Konfabulasi
Lain-lain,jelaskan.....................
 Jelaskan : . ....................................................................................................
..............................................................
Masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir,jelaskan...........................................
10. Tingkat Konsentrasi dan berhitung :
Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana Lain-lain,jelaskan...............................
Jelaskan : .............................................................................................................................
.............................
Masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir, jelaskan..........................................
Isolasi sosial
Lain-lain, jelaskan.....................................
11. Kemampuan Penilaian :
Gangguan ringan Gangguan bermakna Lain-lain,jelaskan.............
Jelaskan :..............................................................................................................................
....................
Masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir, jelaskan........................................
12. Daya Tilik Diri :
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Lain-lain,jelaskan...................................................

Masalah Keperawatan :
Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik Ketidakpatuhan
Perubahan proses pikir, jelaskan.........................
Lain-lain,jelaskan................................................

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan :
Kemampuan Memenuhi Ya Tidak
Kebutuhan
Makanan
Keamanan
Perawatan Kesehatan
Pakaian
Transportasi
Tempat Tingkal
Keuangan
Lain-lain
Jelaskan : .............................................................................................................................
................................
Masalah Keperawatan :
Perubahan Pemeliharaan kesehatan
Perilaku mencari bantuan kesehatan
Lain-lain,jelaskan...................................................................
2. Kegiatan hidup sehari-hari (ADL) :
a. Perawatan diri

Kegiatan hidup sehari- Bantuan total Bantuan Minimal

hari
Mandi
Kebersihan
Makan
Buang Air Kecil / BAK
Buang Air Besar / BAB
Ganti Pakaian
 Jelaskan : .............................................................................................................................
............ ..............................................................................................................................
....................................Masalah Keperawatan :
Perubahan pemeliharaan Sindroma defisit perawatan diri
Perubahan eliminasi Perubahan pola eliminasi urin
Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
Lain-lain,jelaskan..................................................

b. Nutrisi :
- Apakah anda puas dengan pola makan anda ? Puas Tidak puas
Bila tidak puas,jelaskan................................
- Apakah anda makan memisahkan diri ? Ya Tidak
Bila ya, jelaskan...................................................
- Frekuensi makan sehari : x (kali) dan frekuensi kudapan sehari : x (kali)
- Nafsu makan : Meningkat Menurun Berlebihan Sedikit-sedikit
- Berat badan : Meningkat Menurun
BB saat ini : ............Kg BB terendah : ............Kg dan BB tertinggi : ............Kg
Jelaskan : ......................................................................................................................
............ ....................................................................................
.......................................................................................................................................
......................................... Masalah Keperawatan :
Perubahan nutrisi : < kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi : > kebutuhan tubuh
Perubahan nuttrisi : potensial > kebutuhan tubuh
Lain-lain,jelaskan..................................
c. Tidur :
- Apakah ada masalah tidur ? Tidak ada
Ada,jelaskan…………………………………
- Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? Segar Tidak
segar,jelaskan.....................
- Apakah ada kebiasaan tidur siang ? Ya,lamanya............Jam Tidak
- Apakah ada yang menolong anda mempermudah untuk tidur ?
Ada Tidak ada
Bila ada,jelaskan..............................
- Tidur malam jam : Bangun jam : Rata-rata tidur malam : jam
- Apakah ada gangguan tidur ? Sulit untuk tidur Bangun terlalu pagi
Terbangun saat tidur Gelisah saat tidur Berbicara saat tidur Lain-
lain,jelaskan.............................................
Jelaskan : ...................................................................................................................
..................................................................................................................
Masalah Keperawatan : Gangguan pola tidur, spesifiknya...............................
3. Kemampuan klien dalam hal-hal berikut ini :
- Mengantisipasi kebutuhan sendiri : Ya Tidak
- Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri : Ya Tidak
- Mengatur penggunaan obat : Ya Tidak
- Melakukan pemeriksaan kesehatan : Ya Tidak
Jelaskan :.......................................................................................................................
............................................................................................
Masalah Keperawatan :
Konflik pengambilan keputusan Ketidakpatuhan
Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment Lain-lain,jelaskan..................
terapeutik
4. Klien memiliki sistem pendukung :
- Keluarga : Ada Tidak ada
- Terapis : Ada Tidak ada
- Teman sejawat : Ada Tidak ada
 - Kelompok sosial : Ada Tidak ada
Jelaskan : .............................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................
Masalah Keperawatan : Perilaku mencari bantuan kesehatan
Lain-lain,jelaskan...................
5. Apakah Klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?
Ya/menikmati Tidak menikmati
Jelaskan : .............................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..
Masalah Keperawatan : Defisit aktivitas deversional/hiburan
Lain-lain,jelaskan.............................................

VIII. MEKANISME KOPING

ADAPTIF MALADAPTIF
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan Reaksi lambat / berlebihan
masalah
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstrruktif Menghindar

Olah raga Menciderai diri

Lain-lain Lain-lain

Jelaskan : ...................................................................................................................................
.........................................................................................................

Masalah Keperawatan :
Kegagalan penyesuaian
Koping individual tak efektif (menyangkal)
Koping individual tak efektif (koping defensif)
Lain-lain,jelaskan..................................................
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok,
spesifiknya ...........................................................................................................................
..............
Masalah berhubungan dengan lingkungan,
spesifiknya.......................................................................................................................
Masalah dengan pendidikan,
spesifiknya.......................................................................................................................
Masalah dengan pekerjaan,
spesifiknya.......................................................................................................................
Masalah dengan perumahan,
spesifiknya............................................................................................................................
.................... Masalah dengan ekonomi,
spesifiknya.......................................................................................................................
 Masalah dengan pelayanan kesehatan,
spesifiknya.......................................................................................................................
Masalah lainya,
spesifiknya............................................................................................................................
..................

Masalah Keperawatan :
Perubahan pemeliharaan kesehatan Enuresisme maturasi
Perubahan pola eliminasi urin Ketidakberdayaan
Perubahan pola eliminasi urin (retensi urin) Keputusasaan
Perubahan pola eliminasi urin (inkontinensia total) Perubahan kinerja perawat
Perubahan pola eliminasi urin (inkontinensia disfungsional)
Sindrom stres relokasi
Perubahan pola eliminasi urin (inkontinensia refleks)
Perilaku mencari bantuan
Perubahan pola eliminasi urin (inkontinensia stres)
Gangguan konsep diri
Gangguankonsep diri (gangguan citra tubuh)
Gangguankonsep diri (gangguan harga diri)
Gangguankonsep diri (gangguan harga diri rendah situasional)
Gangguankonsep diri (gangguan harga diri rendah kronik)
Gangguankonsep diri (gangguan identitas pribadi)
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal ?
Penyakit / gangguan jiwa Sistem pendukung Faktor presipitasi
Koping
Penyakit fisik Obat-obatan
Lain-lain,jelaskan............................................................
Jelaskan : ...................................................................................................................................
...............................
Masalah Keperawatan :
Perilaku mencari bantuan kesehatan
Ketidakpuasan
Penatalaksanaan regiment terapeutik tidak efektif
Kurang pengetahuan (spesifiknya apa....................................................................
XI. ASPEK MEDIS
Diagnosa medik
: ............................................................................................................................................
.......... ...............................................................................................................................
.......................
Terapi medik
: ............................................................................................................................................
.......... ................................................................................................................................
......................
Masalah Keperawatan :
Efek-efek merugikan terapi obat-obatan
Efek-efek merugikan terapi anti-psikotik
Efek-efek merugikan terapi anti-ansietas
Efek-efek merugikan terapi anti-depresi
Masalah kolaboratif/potensial komplikasi : multisistem,
spesifiknya apa.......................................................
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. .........................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................
3. dst........
XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. .........................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................
3. dst............

........................, Tgl...........................................
Perawat Yang Mengkaji

_____________________
NIS / NIM / NIP :

ANALISA DATA

NAMA: NIRM: RUANGAN:

TGL DATA ETIOLOGI MASALAH TANDA
TANGAN
 S:
O:

POHON MASALAH

EFECT

CORE
PROBLEM

CAUSA

RENCANA KEPERAWATAN JIWA

Nama klien : Nama mahasiswa:

NIRM : Institusi :
Bangsal / tempat :
No Tgl Diagnosa Perencanaan Rasional
Tujuan Kriteria Tindakan
keperawatan
hasil keperawatan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA: NIRM: RUANGAN:
TGL DX KEP IMPEMENTASI EVALUASI TTD
S:
O:
A:
P: