BONTANG, DESEMBER 2020

KEPADA
YTH. WALI KOTA BONTANG
Cq.DIREKTUR RSUD TAMAN
HUSADA
Di -
BONTANG

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
JABATAN YANG DILAMAR :
PENDIDIKAN SESUAI JABATAN DILAMAR :
ALAMAT :
NO.TELEPON / HP :
NPWP :
ALAMAT EMAIL :

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK/IBU, AGAR

DAPAT DIANGKAT MENJADI TENAGA NON PNS DI PERANGKAT DAERAH RSUD
TAMAN HUSADA BONTANG UNTUK MENGISI JABATAN YANG TERSEDIA.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAGI BAPAK/IBU, BERSAMA INI SAYA

LAMPIRKAN:
1. SURAT PERNYATAAN
2. FOTOKOPI KTP (1 LEMBAR)

APABILA PERMOHONAN SAYA DIPENUHI, SAYA BERSEDIA TUNDUK DAN

TAAT KEPADA KETENTUAN/PERATURAN YANG BERLAKU.

DEMIKIAN PERMOHONAN SAYA SAMPAIKAN, BESAR HARAPAN SAYA

KIRANYA BAPAK/IBU UNTUK MEMPERTIMBANGKANNYA, ATAS PERHATIAN
BAPAK/IBU DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA

( ...................................... )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Bersedia melaksanakan tugas sebagai ........................................................; (nama
jabatan)
2. Mematuhi ketentuan sebagaimana tertuang dalam Surat Perjanjian Kerja Nomor :
................................................... tanggal ....................................;
3. Bersedia diberhentikan apabila terdapat suatu keadaan tertentu atau keadaan khusus di
dalam organisasi yang mengharuskan dilakukannya pengurangan Tenaga Non PNS;
4. Tidak menuntut untuk diangkat sebagai CPNS dan PPPK;
5. Tidak menggunakan atau mengedarkan narkotika dan psikotropika lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Bontang, ..............

MATERAI
RP. 6.000,-

( ...................................... )