Anda di halaman 1dari 7

Hipertermia NOC NIC

Definisi: peningkatan suhun tubuh diatas Thermoregulasi Fever treatment


kisaran normal Kriteria Hasil: - Monitor suhu tubuh sesring
Batasan karakteristik:  Suhu tubuh dalam rentang normal mungkin
 Konvulsi  Nadi dan RR dalam rentang normal - Monitor IWL
 Kulit kemerahan  Tidak ada perubahan warna kulit - Monitor warna dan suhu kulit
 Peningkatan suhu tubuh di atas dan tidak ada pusing - Monitor tekanan darah, nadi, dan
kisaran normal RR
 Kejamg - Monitor penurunan tingkat
 Takikardi kesadaran
 Takipneu - Monitor WBC, Hb, Hct
 Kulit terasa hangat - Monitor intake dan output
Faktor factor yang berhubungan: - Berikan anti piretik
 Anastesia - Berikan pengobatan untuk
 Penurunan respirasi mengatasi penyebab demam
 Dehodrasi - Selimuti pasien
 Pemajanan lingkunagn yang panas - Lakukan tapid sponge
 Penyakit - Kolaborasi pemberian cairan
 Pemakaian yang tidak sesuai intravena
dengan suhu lungkungan - Kompres pasien pad alipat paha
 Peningkatan laju metabolism dan aksila
 Medikasi - Tingkatkan sirkulasi darah
 Trauma - Berikan pengobatan untuk
 Aktivitas berlebihan mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation
- Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- Rencanakan monitoring suhu
secara continue
- Monitor TD, nadi , RR
- Monitor warna, suhu dan kulit
- Monitor tanda tanda hipertermi dan
hipotermi
- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
- Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
- Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negative dari kedinginan
- Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
- Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
- Berikan antipiretik jika diperluklan
Vital sign monitoring
- Monitor TD, nadi, dan RR\
- Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
- Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, dan RR sebelum
selama dan setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama nafas
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernafasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Kekurangan volume cairan NOC NIC
Definisi: penurunan cairan intravascular,  fluid balance Fluid management
intertisial dan intraseluler, ini mengacu  hydration - Timbang popok /pembalut jika
apda dehidrasi, kehilangan cairan tanpa  nutritional status: food and flui diperlukan
perubahan pada natrium  intake - Pertahankan intake danoutput yang
Batasan karakteristik Kriteria Hasil akurat
 perubahan status mental  mempertahankan urine output - Monitor status hidrasi (kelembaban
 perubahan tekabnan darah sesuai dengan usia dan BB, BJ membrane mukosa, nadi adekuat,
 penuruanan tekanan nadi urine normal, HT normal tekanan darah ortostatik) , jika
 penuruanan volume nadi  TD, nadi dan suhu tubuh dalam diperlukan
 penuruanan turgor kulit batas normal - Monitor vitas sign
 penurunan turgor lidah  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, - Monitor masukan makanan/cairan
elastisitas turgor kulit baik, dan hitung intake kalori harian
 penurunan haluaran urin
membrane mukosa lembap, tidak - Kolaborasikan pemberian cairan IV
 penurunan pengisian vena
ada rasa haus yang berlebihan - Monitor status nutrisi
 membrane mukosa kering
 kulit kering - Berikan carian IV pada suhu
 peningkatan hematocrit ruangan
 peningkatan suhu tubuh - Dorong masukan oral
 peningkatan frekuensi nadi - Berikan penggantian nesogatrik
 peningkatan konsentrasi urin sesuai outpu
 penurunan berat badan - Dorong keluarga untuk membantu
 haus pasien makan
 kelemahan - Tawarkan snack (jus buah, buah
Factor yang berhubungan segar)
 kehilangan cairan aktif - Kolaborasi dengan dokter
 kegagalan mekanisme regulasi - Atur kemungkinan frekuensi
- Persiapan untuk transfuse
Hypovolemia management
- Monitor status cairan termasuk
intake dan output cairan
- Pelihara IV line
- Monitor tingkat Hb dan Hematokrit
- Monitor Tanda vital
- Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
- Monitor berat badan
- Dorong pasien untuk menambah
intake oral
- Pemberian cairan IV monitor
adanya tanda dan gejala kelebihan
volume cairan
- Monitor adanya tanda gagal ginjal

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC NIC


kebutuhan tubuh  Nutritional status: food and fluid Nutrition management
Definisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk  Nutritional status: nutrient - kaji adanya alergi makanan
memenuhu kebutuhan metabolic  Intake - kolaborasi dengan ahli gixi untuk
Batasan karakteristik:  Weight control menentukan jumlah kalori dan
 Kram abdomen Kriteria Hasil: nutrisi yang dibutuhkan pasien
 Nyeri abdomen  adanya penigkatan berat badan - anjurkan pasien untuk
 Menghindari makanan sesuai dengan tujuan meningkatkan intake Fe
 Berat badan 20% atau lebih  berat badan ideal sesuai dengan - anjurkan pasien untuk
dibawah berat badan ideal tinggi badan meningkatkan protein dan vit c
 Kerapuhan kapiler  mampu mengidentifikasi kebutuhan - berikan substansi gula
 Diare nutrisi - yakinkan diet yang di makan
 tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Kehilangan rambut berlebihan mengandung tinggi serat untuk
 menunjukkan peningkatan fungsi mencegah konstipasi
 Bising usus hiperaktif
pengecapan dari menelan - berikan makanan yang terpilih
 Kurang makanan  tidak terjadi penurunan berat abdan
 Kurang informasi (sudah dikonsultasikan dengan ahli
yang berarti gizi)
 Kurang minat pada makanan
 Penurunan berat badan dengan - ajarkan pasien bagaimana membuat
asukan makanan adekuat catatan makanan harian
 Kesalahan konsepsi - monitor jumlah nutrisi dan
 Kesalahan informasi kandungan kalori
 Membrane mukosa pucat - berikan informasi tentang
 Ketidakmampuan memakan kebutuhan nutrisi
makanan - kaji kemampuan pasien untuk
 Tonus otor menurun mendapatkan nutrisi yang
 Mengeluh gangguan sensasi rasa dibutuhkan
 Mengeluh asupan makanan kurang Nutrient Monitoring
dari RDA(recommended daily - BB pasien dalam batas normal
allowance) - Monitor adanya penurunan BB
 Cepat kenyang setelah makan - Monitor tipe dan jumlah aktivitas
 Sariawan rongga mulut yang dilakukan
 Kelemahan otot pengunyah - Monitor interaksi anak atau orang
 Kelemahan otot untuk menelan tua selama makan
Faktor factor yang berhungan: - Monitor lingkungan selama makan
 Faktor biologis - Jadwalkan pengobatan dan
 Factor ekonomi tindakan selama jam makan
 Ketidakmampuan untuk - Monitor kulit kering dan perubahan
mengabsorbsi makanan pigmentasi
 Ketidakmampuan menelan - Monitor turgor kulit
makanan - Monitor kekeringan, rambut kusam,
 Factor psikologis dan mudah patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
- Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan dan
kekeringan jaringan onjungtiva
- Monitor kalori dan intake nutrisi
- Catat adanya edema, hipermik,
hipertonik papilla lidah dan cavitas
oral
- Catat jika lidah berwarna magenta ,
scarlet
Resiko Syok NOC NIC
Definisi: beresiko terhadap  Syok prevention Syok prevention
ketidakcukupan aliran darah ke jaringan  Syok management - Monitor sirkulasi BP, warna kulit,
tubuh yang dapat mengakibatkan disfungsi Kriteria Hasil: suhu kulit, denyut jantung, HR, dan
seluler yang mengancam jiwa  Nadi dalam batas yang diharapkan ritme, nadi perifer, dan kepiler refill
Faktor Resiko  Irama jantung dalam batas yang di - Monitor tanda inadekuat oksigenasi
 Hipotensi harapkan jaringan monitor suhu dan
 Hipovolemi  Frekuensi nafas dalam batas yang pernafasan
 Hipoksemia diharapkan - Monitor input dan output
 Hipoksia  Natrium serum dalam batas normal - Pantau nilai laboratorium: HB, HT,
 Infeksi  Kalium serum dalam batas normal AGD, dan elektrolit
 Sepsis  Klordia serum dalam batas normal - Monitor hemodinamik invasi yang
 Magnesium serum dalam batas sesuai
 Sindrom respons inflamasi sistemik
normal - Monitor tanda dan gejala asites
 PH darah serum dalam batas - Monitor tanda awal syok
normal
- Tempatkan pasien pada posisi
Hidrasi
supine, kaki elevasi, untuk
 Mata cekung tidak ditemukan
peningkatan preload dengan tepat
 Demam tidak ditemukan
- Lihat dan pelihara kepatenan jalan
 TD dalam batas normal
nafas
 Hematokrit dalam batas normal
- Berikan cairan IV dan atau oral
yang tepat
- Berikan vasodilator yang tepat
- Ajarkan pasien dan keluarga
tentang tanda dan gejala datangnya
syok
- Ajarkan pasien dan keluarga
tentang langkah untuk mengatasi
gejala syok
Syok Management
- Monitor fungsi neurologis
- Monitor fungsi renal (BUN dan Cr
level)
- Monitor tekanan nadi
- Monitor status cairan, input, dan
output
- Catat gas darqah arteri oksigen di
jaringan
- Monitor EKG
- Memanfaatkan pemantauan jalur
artei untuk meningkatkan akurasi
pembacaan tekanan darah
- Menggambar gas darah arteri dan
memonitor jaringan oksigenasi
- Memantau tren dalam parameter
hemodinamik (misalnya CVP,
MAP, tekanan kapiler
pulmonal/arteri)
- Mamantau factor penentu
pengiriman jarinagn oksigen
(misalnya Pa02 kadar hemoglobin
Sa02, CO) jika tersedia
- Memantau tingkat karbon dioksida
sublingual dan atau tonometry
lambung
- Memonitor gejala gagal pernafasan
(misalnya renda Pa02 penigkatan
PaC02, kelelahan otot pernafasan
- Monitor nilai laboratorium
(misalnya CBC, dengan diferensial)
koagulasi profil, ABC, tingkat
laktat)