LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

INTRANATAL

OLEH

WAYAN USIANA

209012434

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
2020
KASUS :
Seorang perempuan usia 28 th dan datang ke RS dengan G1P0A0 dan usia
kehamilan 38-39 mgg mengeluh keluar lendir cairan darah dari vagina dan nyeri
perut hilang timbul. Pemeriksaan fisik didapatkan TFU 30 cm kontraksi (+)
teratur, pembukaan servixs 5cm ketuban utuh dan penurunan kepala hodge 2, DJJ
(+) 144x per mnt. Tekanan darah ibu 120/70 mmhg dan frequensi nadi 88x per
menit, pasien tampak gelisah berkeringat dan menangis dan ditemani suami.
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTRANATAL

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi/Pengertian
Persalinan adalah proses pengeluaran bayi yang sudah cukup bulan
(37–42 minggu), disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari
tubuh ibu melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, berlangsung dengan
bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan ibu sendiri) (Kurniawan, 2016).
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban
keluar dari uterus ibu. Persalinan dikatakan normal jika prosesnya terjadi
pada kehamilan cukup bulan (usia 37- 40 minggu) tanpa disertai adanya
penyulit (JNPK-KR, 2017).
Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan
menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir
dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum dapat dikatakan inpartu
apabila kontraksi uterus tidak menyebabkan perubahan serviks (JNPK-KR,
2017).
2. Tanda dan Gejala
Menurut JNPK-KR (2017), tanda dan gejala persalinan sebagai berikut:
a. Rasa sakit karena his datang lebih kuat, sering, teratur dengan jarak
kontraksi yang semakin pendek.
b. Keluarnya lendir bercampur darah (blood show) karena robekan- robekan
kecil pada serviks.
c. Ketuban pecah dengan sendirinya.
d. Pada pemeriksaan dalam didapati perubahan serviks (perlunakan,
pendataran, dan pembukaan serviks

3. Penyebab/Faktor Predisposisi
Beberapa teori yang menyebabkan mulainya persalinan adalah sebagai
berikut :
a. Penurunan Kadar Progesteron
 Progesterone menimbulkan relaxasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen
meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat
keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen dalam darah, tetapi
pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his.
Produksi progesterone mengalami penurunan, sehingga otot rahim lebih
sensitive terhadap oxitosin. Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi
setelah tercapai tingkat penurunan progesterone tertentu.
b. Teori Oxitosin
Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis parst posterior. Di akhir
kehamilan kadar progesteron menurun sehingga oxitocin bertambah dan
meningkatkan aktivitas otot-otot rahim yang memicu terjadinya kontraksi
sehingga terdapat tanda-tanda persalinan.
c. Keregangan Otot-otot.
Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu.
Setelah melewati batas tertentu terjadi kontraksi sehingga persalinan
dapat dimulai.
d. Pengaruh Janin
Hipofise dan kelenjar suprarenal janin juga memegang peranan karena
pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari biasa, karena tidak
terbentuk hipotalamus. Pemberian kortikosteroid dapat menyebabkan
maturasi janin, dan induksi (mulainya) persalinan.
e. Teori Prostaglandin
Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu
yang dikeluarkan oleh desidua. Prostaglandin yang dihasilkan oleh
desidua diduga menjadi salah satu sebab permulaan persalinan. Hasil dari
percobaan menunjukkan bahwa prostaglandin F2 atau E2 yang diberikan
secara intravena, intra dan extra amnial menimbulkan kontraksi
miometrium pada setiap umur kehamilan. Pemberian prostaglandin saat
hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga hasil konsepsi
dapat keluar. Prostaglandin dapat dianggap sebagai pemicu terjadinya
persalinan. Hal ini juga didukung dengan adanya kadar prostaglandin
yang tinggi baik dalam air ketuban maupun daerah perifer pada ibu
hamil, sebelum melahirkan atau selama persalinan.
 4. Pathway
Kala I

Penurunan kadar progesteron, peningkatan kadar oksitosin,

kerenggangan otot-otot rahim, pengaruh janin, prostaglandin
yang diberikan secara intervena, plasenta tua.

Laten Aktif Transisi

Esterogen dan Rahim Nafas mulut Metabolisme ↑

Kontraksi ↑ Uterus Kepala bayi ↓
Progesteron membesar dan membesar
merenggang Sirkulasi O2
Dilatasi uterus Lipolisis Menekan
maternal ↓ Vena kava jaringan
Oksitosin ↑ Iskemik otot- 4-10 cm
otot rahim inferior
Hipoksia Asam laktat ↑ tertekan
Kadar jaringan janin Tekanan pada Hipoksia
prostaglandin ↑ Sirkulasi uretro jaringan jaringan
Keletihan
plasenta Aliran balik
terganggu Gangguan vena ↓
Pertukaran Gas Nyeri Melahirkan Nyeri Melahirkan
Kontraksi Hipoksia jaringan
uterus
Risiko Penurunan
Resiko Cedera Curah Jantung
Nyeri Melahirkan pada janin
Kala II

Kala II

Kontraksi uterus Kelelahan Pada ibu pada

kala I

Dorongan fetus ke Dorong kuat pada janin Upaya meneran lemah

uterus dan serviks ke arah serviks dan dan terputus putus
perinium

regangan pada Tahanan serviks terhadap

uterus dan serviks ↑ Terjadi peregangan yang janin
sangat besar di daerah
serviks dan perinium
Perangansangan Janin terjepit di jalan
reseptor nyeri pada lahir
uterus dan serviks Resiko Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan (Ibu)
Resiko Cedera Janin
Nyeri Melahirkan
 Kala III
Kala III
(Pelepasan dan Pengeluaran Uri)

Terlepasnya plasenta dari endometrium

Kesulitan dengan pelepasan Diikuti oleh pengeluaran Janin plasenta lahir

Trauma Jaringan
plasenta sisa plasenta

Perubahan peran dan tanggung

Terputusnya klien Teknik pelepasan dan jawab pada keluarga
kontinuitas jaringan Keluarnya darah (normal
pengeluaran uri yang tidak 150-300 cc)
tepat

Pelepasan neurotransmitter Kurang informasi tentang

Resiko Hipovolemia proses fisiologis
nyeri di korteks serebral Resiko Cedera pada Ibu

Nyeri Melahirkan Plasenta yang tidak lengkap & Defisit pengetahuan

sisa plasenta yang masih
tertahan di uterus

Resiko Infeksi
Kala IV :

Partus Kala IV

Episiotomi Robekan jalan lahir Rest plasenta

Atonia uteri
Terjadi luka

Iritasi mekanik pada Kontraksi

saraf dan jaringan uterus menurun

Pelepasan Perdarahan
neurotransmitter nyeri ( > 500 cc )

Substansi P, serotonin,
prostaglandin keluar Resiko Hipovolemia

Masuk ke serabut saraf

afferen

Diterima di kornu
dorsalis medulla
spinalis

Korteks serebri

Persepsi nyeri

Nyeri Melahirkan
5. Tahapan/Kala Persalinan
Proses persalinan terdiri dari 4 kala yaitu (Kurniawan, 2016):
1) Kala I
Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga
mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala satu dibagi menjadi
2 fase yaitu :
a. Fase laten
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks kurang dari
4 cm dan biasanya berlangsung dibawah 8 jam.
b. Fase aktif
Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi
dianggap adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam
waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks
membuka dari 3 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau
lebih perjam dan terjadi penurunan bagian terbawah janin.
2) Kala II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap
(10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua dikenal juga sebagai
kala pengeluaran. Ada beberapa tanda dan gejala kala dua persalinan :
a. Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya
kontraksi
b. Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau
vaginanya.
c. Perineum terlihat menonjol
d. Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
e. Peningkatan pengeluaran lender dan darah
Diagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil
pemeriksaan dalam yang menunjukkan :
a. Pembukaan serviks telah lengkap
b. Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina
3) Kala III
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
lahirnya plasenta.
a. Fisiologi kala tiga
Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus
secara tiba – tiba setelah lahinya bayi. Penyusutan ukuran rongga uterus
ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta.
Karena tempat implantasi menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran
plasenta tidak berubah maka plasenta akan menekuk, menebal
kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Setelah lepas plasenta akan
turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas vagina.
b. Tanda – tanda lepasnya plasenta
1) Perubahan ukuran dan bentuk uterus
2) Tali pusat memanjang
3) Semburan darah tiba – tiba
4) Kala IV
Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan
postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang
dilakukan, antara lain :
a. Tingkat kesadaran ibu
b. Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan
c. Kontraksi uterus
d. Terjadinya perdarahan
e. Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi
400-500 cc

6. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang (Laboratorium,

Radiologi, dll)
a. Pemeriksaan laboraturium
Cairan yang keluar dari vagina diperiksa dengan Tes Lakmus (tes
nitrazin), jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru
menunjukkan adanya air ketebuan atau bisa melakukan pemeriksaan
 Mikroskopik (tes pakis), dengan meneteskan air ketuban pada gelas
objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan
gambaran daun pakis.
b. Pemeriksaan ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan USG untuk memeriksa oligohidramnion sangat
membantu apabila belum jelas tentang adanya tanda-tanda ketuban
sudah pecah).
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Pengkajian Kala I
a. Anamnesa
1) Nama, umur, dan alamat
2) Gravida dan para
3) Hari pertama haid terakhir (HPHT)
4) Riwayat alergi obat
5) Riwayat kehamilan sekarang
Antenatalcare, masalah yang dialami selama kehamilan seperti
perdarahan, waktu terjadinya kontraksi awal, gerakan bayi yang
masih terasa, kondisi selaput ketuban (jika sudah pecah : kaji
karakteristik dan waktu ketuban pecah), adanya darah pervagina
berupa bercak atau darah segar, makanan dan minuman yg
dikonsumsi terakhir kali, kesulitan dalam berkemih.
6) Riwayat kehamilan sebelumnya
7) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi
8) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, atau nyeri
epigastrium)
b. Pemeriksaan fisik
1) Minta mengosongkan kandung kemih
2) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan,
warna konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan
tubuh
3) Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan),
untuk akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua
kontraksi.
c. Pemeriksaan abdomen
1) Menentukan tinggi fundus
2) Kontraksi uterus
 Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya
kontraksi
3) Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
4) Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
5) Menentukan penurunan bagian terbawah janin
d. Pemeriksaan dalam
1) Nilai pembukaan dan penipisan serviks
2) Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk
rongga panggul
3) Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.

Pengkajian Kala II (Pengeluaran Janin)

1. Aktivitas / istirahat
a. Melaporkan kelelahan
b. Melaporkan ketidak mampuan dorongan sendiri/terelaksasi
c. Lingkaran hitam diatas mata.
2. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat (5-10 mmHg)
3. Integritas ego
Dapat merasa kehilangan control/sebaliknya
4. Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung
kemih.
5. Nyeri / ketidak nyamanan.
a. Dapat merintih / menangis selama kontraksi
b. Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
c. Kaki dapat bergetar selama upaya mendorong
d. Kontraksi kuat terjadi 1.5-2 menit
6. Pernafasaan
Peningkatan frekwensi pernafaasan
7. Seksualitas
 a. Servik dilatasi penuh (10 cm)
b. Peningkatan pendarahan pervaginam
c. Membrane mungkin rupture bila masih utuh
d. Peningkatan pengeluaran cairan amnion selam kontraksi

Pengkajian Kala III

Pengkajian Dasar Data Klien.
1. Identitas klien
Nama, umur, alamat, kehamilan ke -, atau jumlah anak.
2. Keluhan saat ini
Keluhan saat pengkajian.
3. Riwayat kesehatan (kehamilan) dahulu
Riwayat perdarahan post partum, riwayat retensio plasenta, riwayat
kehamilan gemeli, komplikasi dalam kehamilan.
4. Riwayat penyakit
Mengalami penyakit seperti DM, hipertensi, asma, atau penyakit
keturunan lainnya.
5. Data bio-psiko
a. Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
b. Sirkulasi
‐ Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat
kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat.
‐ Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik
dan anastesi.
‐ Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan
jantung.
c. Makanan / cairan
Kehilangan darah normal 200 - 300ml.
d. Nyeri / ketidaknyamanan
 Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya
robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan
lahir mungkin ada.

e. Seksualitas
Darah yang berwarna hitam dari vagina keluar saat plasenta
lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah
melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina.
Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular.
6. Pemeriksaan fisik
a. Kondisi umum ibu
Tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status
mental klien.
b. Inspeksi
Perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah
melahirkan plasenta.
c. Palpasi
Tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun
sesudah pengeluaran plasenta.

Pengkajian Kala IV
1. Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
2. Sirkulasi
‐ Nadi biasanya lambat (50-70 x/menit) karena hipersensitivitas
vagal
‐ TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap
analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon terhadap
pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan
 ‐ Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas
bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau
mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)
‐ Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400-
500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk
kelahiran sesaria
3. Integritas Ego
‐ Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal :
eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak
berminat (kelelahan), atau kecewa
‐ Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk
perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat
mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir
dan perawatan segera pada neonatal.
4. Eliminasi
‐ Hemoroid sering ada dan menonjol
‐ Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau
kateter urinarius mungkin dipasang
‐ Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi
menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan
selama persalinan dan kelahiran.
5. Makanan / Cairan
Dapat mengeluh haus, lapar, mual
6. Neurosensori
Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan
menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes
mellitus, remaja, atau pasien primipara)
7. Nyeri / Ketidaknyamanan
Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber
misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi,
 kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor dengan
“menggigil”
8. Keamanan
‐ Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
‐ Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
9. Seksualitas
‐ Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak
setinggi umbilicus
‐ Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap
dengan hanya beberapa bekuan kecil
‐ Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
‐ Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
‐ Payudara lunak dengan puting tegang

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri Melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks,
pengeluaran janin
Gejala Dan Tanda Mayor Gejala Dan Tanda Minor
Subjektif Subjektif
1. Mengeluh nyeri 1. Mual
2. Perineum terasa tertekan 2. Nafsu makan
menurun/meningkat
Objektif Objektif
1. Ekspresi wajah meringis 1. Tekanan darah meningkat
2. Berposisi meringankan 2. Frekuensi nadi meningkat
nyeri 3. Ketegangan otot meningkat
3. Uterus terba membulat 4. Pola tidur meningkat
5. Fungsi berkemih berubah
6. Diaforesis
7. Gangguan perilaku
8. Perilaku ekspresif
9. Pupil dilatasi
 10. Muntah
11. Fokus pada diri sendiri

b. Gangguan Pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan

ventilasi-perfusi
Gejala Dan Tanda Mayor Gejala Dan Tanda Minor
Subjektif Subjektif
1. Dispnea 1. Pusi
ng
Objektif 2. Peng
1. PC lihatan kabur
O2 meningkat/menurun Objektif
2. PO 1.
2 menurun 2.
3. Ta 3.
kikardia 4.
4. pH 5.
arteri meningkat/menurun (cepat/lambat,
5. bun reguler/ireguler,
yi napas tambahan dalam/dangkal)
6.
(mis.pucat, kebiruan)
7.

c. Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis (Kehamilan)

Gejala Dan Tanda Mayor Gejala Dan Tanda Minor
Subjektif Subjektif
1. Merasa 1. Mera
energi tidak pulih sa bersalah akibat
walaupun setelah tidur tidakmampu menjalankan
2. Merasa tanggung jawab
kurang tenaga 2. Libi
 3. Mengelu do menurun
h lelah Objektif
Objektif 1.
1. Tid
ak mampu
mempertahankan aktivitas
rutin
2. Ta
mpak lesu

d. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar

informasi
Gejala Dan Tanda Mayor Gejala Dan Tanda Minor
Subjektif Subjektif
1. Menanya (tidak tersedia)
kan masalah yang dihadapi Objektif
Objektif 1.
1. Me tidak tepat
nunjukan perilaku tidak 2.
sesuai anjuran berlebihan (mis. apatis,
2. Me bermusuhan, agitasi, histeria)
nunjukan persepsi yang
keliru terhadap masalah

e. Risiko Cedera pada ibu berhubungan dengan masalah kontraksi,

besarnya ukuran janin, malposisi janin, induksi persalinan,
persalinan lama kala I, II, III, ketuban pecah
f. Resiko Cedera pada Janin berhubungan dengan besarnya ukuran
janin, malposisi janin, induksi persalinan, persalinan lama kala I, II,
III, penggunaan alat bantu persalinan
g. Resiko Penurunan Curah jantung berhubungan dengan perubahan
frekuensi jantung, perubahan irama jantung, perubahan ktraktilitas,
perubahan afterload, perubahan preload
h. Resiko gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan
perubahan sirkulasi, faktor mekanis (penekanan, gesekan)
i. Resiko Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan secara
aktif
j. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan
tubuh primer (kerusakan integritas kulit, ketuban pecah lama,
ketuban pecah sebelum waktunya, efek prosedur infasif.
 3. Rencana Tindakan

Tujuan dan
No Diagnosa Intervensi Rasional
kreteria hasil
Nyeri Melahirkan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
keperawatan selama … x menit/jam Observasi
diharapkan tingkat nyeri dapat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, ‐ Menganalisis karakteristik nyeri

teratasi dengan criteria hasil: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dalam memilih intervensi dan

1. Keluhan nyeri menurun dengan mengevaluasi keefektifan terapi

skala 5 (1-5) yang diberikan

2. Meringis menurun dengan skala 2. Identifikasi skala nyeri ‐ Menjadi dasar dalam rencanan

5 (1-5) intervensi yang diberikan serta

3. Gelisah menurun dengan skala sebagai evaluasi keberhasilan

5 (1-5) internemsi manajemen nyeri

4. Perineum terasa tertekan ‐ Peningkatan aktivitas, perubahan

3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
menurun dengan skala 5 (1-5) suhu, stress dapat memperberat
memperingan nyeri
5. Uterus teraba membulat nyeri
Terapeutik
menurung dengan skala 5 (1-5) ‐ Relaksasi sebagai proses
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
6. Frekuensi nadi membaik dengan peningkatan ventilasi paru dan
mengurangi rasa nyeri (mis, TENS,
skala 5 (1-5) peningkatan oksigenasi darah
hipnosis, akupreasur, terapi musik,
 biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, berperan dalam mengurangi
teknik imajinasi terbimbing, kompres atau menurunkan intensitas
hangat/dingin, terapi bermain) nyeri.
2. Kontrol lingkungan yang dapat
‐ Lingkungan yang tenang dapat
memperberat rasa nyeri (mis. suhu
menurunkan stimulus nyeri
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
eksternal
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
‐ Istirahat diperlukan selama fase
akut dalam meningkatkan suplai
daranh pada jaringan yang
mengalami peradnagan
Edukasi
1. Jelaskan, penyebab, periode, dan pemicu ‐ Pengetahuan yang memadai
nyeri memberi orientasi tentang
penyakit yang lebih baik
2. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri ‐ Melatih pasien dalam
mengidentifikasi nyeri yang
dirasakan
Kolaborasi
‐ Analgetik membantu memblok
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
lintasan nyeri sehingga nyeri
perlu
berkurang
 Terapi Relaksasi ‐ Mengidentifikasi adanya
Observasi perubahan kekuatan tekanan
1. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, darah dan suhu
tekanan darah, dan suhu sebelum dan
sesudah latihan ‐ Lingkungan yang tenang dapat
Terapeutik menurunkan stimulus nyeri
1. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa eksternal
gangguan dengan pencahayaan dan suhu ‐ Irama lambat membantu jantung
ruang nyaman, jika memungkinkan bekerja lebih tenang, dan
2. Gunakan nada suara lembut dengan irama memulihkan stres sehingga
lambat dan berirama mengurangi rasa gelisah.
‐ Sebagai orientasi bagi pasien
Edukasi dalam memaksimalkan
1. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan intervensi yang diberikan
jenis relaksasi yang tersedia (mis. musik,
meditasi, napas dalam, relaksasi otot ‐ Membantu dalam melakukan
progresif) tindakan secara mandiri
2. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
 (mis. napas dalam, peregangan, atau
imajinasi terbimbing)
Gangguan Pertukaran Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi
Gas keperawatan selama … x menit/jam Observasi
diharapkan gangguan pertukaran 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan ‐ Kecepatan biasannya mencapai

gas dapat teratasi dengan criteria upaya napas kedalaman pernafasan bervariasi

hasil: tergantung derajat gagal napas.

1. Gelisah menurun dengan skala Ekspansi dada terbatas yang

5 (1-5) berhubungan dengan nyeri dada

2. PCO2 membaik dengan skala 5 2. Auskultasi bunyi napas ‐ Ronkhi dan wheezing menyertai

(1-5) obstruksi jalan napas/kegagaglan

3. PO2 membaik dengan skala 5 pernapasan

(1-5) ‐ Oksigen yang cukup mencegah

3. Monitor saturasi oksigen
4. Takikardia membaik dengan terjadinya hipoksia

skala 5 (1-5) ‐ Menurunnya saturasi oksigen

4. Monitor nilai AGD (PaO2) dan meningkatnya PCO2
5. pH arteri membaik dengan
skala 5 (1-5) menunjukan perlunya

6. pola napas membaik dengan penanganan yang lebih adekuat

skala 5 (1-5) atau perubahan terapi

Terapeutik
‐ Mengidentifikasi adanya
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
perubahan respirasi yang
 kondisi pasien mempengaruhi kondisi pasien.
Edukasi ‐ Pengetahuan yang memadai
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan memberi orientasi tentang
Terapi oksigen prosedur tindakan
Observasi ‐ Menjaga asupan oksigen yang
1. Monitor kecepatan aliran oksigen masuk dalam tubuh
‐ Hipoventilasi menujukan adanya
2. Monitor tanda-tanda hipoventilasi kekurangan asupan oksigen

Terapeutik ‐ Jalan napas yang paten

1. Pertahankan kepatenan jalan napas memaksimalkan proses respirasi

‐ Memaksimalkan proses respirasi

2. Berikan oksigen tambahan, jika perlu dalam menjaga asupan oksigen

Edukasi ‐ Orientasi dalam melakukan

1. Ajarkan pasien dan keluarga cara tindakan mandiri di rumah
menggunakan oksigen di rumah
Kolaborasi ‐ Oksigen yang cukup dapat
 1. Kolaborasi penentuan dosis oksigen memaksimalkan proses
metabolisme tubuh
Resiko cedera pada Setelah dilakukan tindakan Pencegahan cedera
Ibu keperawatan selama … x menit/jam Observasi
diharapkan tingkat cedera teratasi 1. Identifikasi area lingkungan yang ‐ Lingkunagan yang aman dan
dengan criteria hasil: berpotensi menyebabkan cedera nyaman dapat mencegah
1. Kejadian cedera menurun Terapeutik terjadinya cedera
dengan skala 5 (1-5) 1. Sediakan pispot atau urinal untuk ‐ Membantu dalam mengurangi
2. Luka/lecet menurun dengan eliminasi di tempat tidur, jika perlu ativitas saat proses pemulihan
skala 5 (1-5) 2. Gunakan pengaman tempat tidur ‐ Pengaman tempat tidur membntu
dalam menurangi resiko jatuh
3. Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda ‐ Kondisi tempat tidur yang tidak
dalam kondisi terkunci stabil dapat menyebabkan resiko
pasien jatuh
4. Tingkatkan frekuensi observasi dan ‐ Menjaga pasien tetap aman serta
pengawasan pasien, sesuai kebutuhan mengurangi resiko cedera
Edukasi
1. Anjurkan berganti posisi secara perlahan ‐ Menyesuaikan posisi tubuh
dan duduk selama beberapa menit
mencegah resiko jatuh
sebelum berdiri
 Perawatan persalinan resiko tinggi
Observasi
1. Monitor kelainan tanda vital pada ibu dan ‐ Kelainan tanda vital
janin mempengaruhi kondisi pasien
2. Monitor tanda-tanda persalinan ‐ Tanda persalinan menunjukan
adanya perkembangan proses
persalinan
3. Monitor denyut jantung janin ‐ Denyut jantung >160 serta <100
menunjukan gawat janin
4. Identifikasi posisi janin dengan USG ‐ Malposisi janin dapat
Terapeutik menyebabkan partus lama
1. Gunakan tindakan pencegahan universal ‐ Memaksimalkan proses
persalinan
2. Lakukan perineal scrub ‐ Membantu proses persalinan
terasa nyaman

3. Fasilitasi rotasi manual kepala janin dari ‐ Memudahkan dalam proses

oksiput posterior ke posisi anterior pengeluaran janin

4. Lakukan amniotomi selaput ketuban ‐ Membantu dalam merangsang

dan mempercepat proses
persalinan.
 ‐ Membantu pengeluaran bayi saat
5. Fasilitasi tindakan forceps atau ekstrasi persalinan
vakum, jika perlu ‐ Prosedur menyelamatkan bayi
6. Lakukan resusitasi neonatal, jika perlu yang kesulitan bernafas karena
kekurangan oksigen
‐ Menjaga kedekatan ibu dan bayi

7. Motivasi interaksi orangtua dengan bayi

baru lahir segera setelah persalinan
Edukasi ‐ Orientasi terhadp tindakan yang
1. Jelaskan prosedur tindakan yang akan akan diberikan
dilakukan
Kolaborasi ‐ Memaksimalkan penanganan
1. Koordinasi dengan tim untuk standby pasien saat mengalami perubahan
kondisi
‐ Memaksimalkan proses
2. Kolaborasi pemeberian anastesi maternal, persalinan
sesuai kebutuhan
Perawatan kehamilan resiko tinggi
Observasi
‐ Kehamilan dengan faktor resiko
1. Identifikasi faktor resiko kehamilan (mis.
 dibetes, hipertensi, hepatitis, HIV, dapat mempengaruhi
epilepsi) perkembangan janin serta proses
persalinan
2. Identifikasi riwayat obstetris (mis. ‐ Riwayat obstetris menjadi dasar
prematuritas, postmaturitas, preeklampsia, dalam pemberian intervesi yang
kehamilan ketuban pecah dini, dan sesuai
riwayat kelainan genetik keluarga)
Terapeutik
1. Dampingi ibu saat merasa cemas ‐ Kecemasan mempengaruhi
kondisi ibu dan janin
2. Diskusikan ketidaknyamanan selama ‐ Mengidentifikasi adanya kelainan
hamil pada kehamilan
3. Diskusikan persiapan persalinan dan ‐ Persiapan yang tepat membantu
kelahiran proses perslinan menjadi lancar
Edukasi
1. Informasikan kemungkinan intervensi ‐ Memberikan orientasi tindakan
selama proses kelahiran yang akan dilakukan untuk
(mis.pemantauan janin, elektronik mempersiapkan kondisi
intrapartum, induksi, perawatan SC)
2. Ajarkan aktivitas yang aman selama ‐ Aktivitas yang aman
 hamil memepemgaruhi kondisi ibu dan
janin
3. Ajarkan mengenali tanda bahaya (mis. ‐ Mendeteksi dini adanya kelainan
perdarahan vagina merah terang, yang terjadi
perubahan cairan ketuban, penurunan
gerakan janin, kontraksi sebelum 37
minggu, sakit kepala, gangguan
pengelihatan, penambahan berat badan
dengan edema wajah)
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan spesialis jika
ditemukan tanda dan bahaya kehamilan
‐ Deteksi dini dapat mencegah
kelainan ynag muncul dalam
kehamilan
Resiko cedera pada Setelah dilakukan tindakan Pemantauan denyut jantung janin
Janin keperawatan selama … x menit/jam Observasi
diharapkan tingkat cedera teratasi 1. Monitor denyut jantung janin ‐ Denyut jantung >160 serta <100
dengan criteria hasil: menunjukan gawat janin
1. Kejadian cedera menurun 2. Monitr tanda vital ibu ‐ Kelainan tanda vital
dengan skala 5 (1-5) Terapeutik mempengaruhi kondisi pasien
2. Luka/lecet menurun dengan 1. Lakukan manuver leopold untuk ‐ Posisi janin menentukan
skala 5 (1-5) menentukan posisi janin intervensi yang akan diberikan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur ‐ Orientasi terhadp tindakan yang
pemantauan akan diberikan
2. Informasikan hasil pemantauan ‐ Membantu pasien megetahui
Pengukuran gerakan janin kondisinya
Observasi
1. Monitor gerakan janin ‐ Gerakan janin menunjukan
adanya perkembangan
2. Hitung dan catat gerakan janin (minimal ‐ Gerakan dibawah 10 kali
10 kali gerakan dalam 12 jam) menunjukan adanya kelainan
3. Berikan oksigen 2-3L/menit jika gerakan ‐ Mencukupi asupan oksigen pada
janin belum mencapai 10 kali dalam 12
janin
jam
Edukasi
1. Ajarkan ibu cara menghitung gerakan
‐ Membantu dalam melakukan
janin
tindakan mandiri
2. Anjurkan ibu memenuhi kebutuhan
‐ Asupan nutrisi yang sesuai
nutrisi sebelum menghitung gerakan
membantu perkembangan janin
 janin menjadi optimal
3. Anjurkan posisi miring kiri saat ‐ Asupan oksigen yang optimal
menghitung gerakan janin, agar janin membantu dalam pergerakan
dapat memperoleh oksigen dengan janin
optimal.
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan tim medis jika ‐ Deteksi dini gawat janin dapat
ditemukan gawat janin mencegah terjadinya komplikasi
serius
Resiko Penurunan Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung
Curah Jantung keperawatan selama … x menit/jam Observasi
diharapkan gangguan curah jantung 1. Identifikasi tanda/gejala primer ‐ Deteksi dini tanda/gejala dapat
dapat teratasi dengan criteria hasil: penurunan curah jantung (meliputi mencegah resiko penurunan curah
1. Palpitasi menurun dengan skala dispnea, kelelahan, edema, ortopnea, jantung
5 (1-5) peningkatan CVP)
2. Bradikardia menurun dengan 2. Monitor tekanan darah
‐ Perubahan tekanan darah
skala 5 (1-5)
menunjukan efek hipoksia
3. Takikardia menurun dengan sistemik pada fungsi jantung
skala 5 (1-5) 3. Monitor saturasi oksigen ‐ SaO2 >95% dapat menyebabkan
4. Lelah menurun dengan skala 5
terjadinya hipoksia
 (1-5) 4. Monitor aritmia ‐ Perubahan irama jantung
5. Dispnea menurun dengan skala menunjukan jantung tidak mampu
5 (1-5) memompa darah secara maksimal
6. Pucat/sianosis menurun dengan Terapeutik ‐ Meningkatkan ekspansi paru dam
skala 5 (1-5) 1. Posisikan pasien semi-fowler atau fowler memudahkan pernafasan
7. Tekanan darah membaik ‐ Dukungan emosional dan
dengan skala 5 (1-5) 2. Berikan dukungan emosional dan spiritual membantu pasien dalam
spiritual proses penyembuhan yang
maksimal
‐ Oksigan yang cukup
3. Berikan oksigen untuk mempertahankan
memaksimalkan proses respirasi
saturasi oksigen >94%
serta menurunkan kerja napas
Edukasi
‐ Aktivitas fisik yang berlebihan
1. Anjurkan beraktifitas fisik sesuai
dapat meningkatkan resiko
toleransi dan bertahap
penurunan curah jantung
Kolaborasi
‐ Mengatasi irama jantung yang
1. Kolaborasi pemeberian antiaritmia, jika
tidak normal memaksimalkan
perlu
kerja jantung.
Resiko Hipovolemi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipovolemia
keperawatan selama … x menit/jam Observasi
diharapkan status cairan membaik 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia ‐ Mengidentifikasi terjadinya
dengan criteria hasil: (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi kehilangan volume cairan dalam
1. Kekuatan nadi meningkat terba lemah, tekanan darah menurun, tubuh
dengan skala 5 (1-5) tekanan nadi menyempit, turgor kulit
2. Turgor kulit meningkat dengan menurun, membran mukosa kering,
skala 5 (1-5) volume urin menurun, hematokrit
3. Output urine meningkat dengan meningkat, haus, lemah)
skala 5 (1-5) Terapeutik

4. Frekuensi nadi membaik 1. Hitung kebutuhan cairan

‐ Kebutuhan cairan yang kurang
dengan skala 5 (1-5)
mempengaruhi proses
5. Tekanan darah membaik
metabolisme dalam tubuh
dengan skala 5 (1-5) 2. Berikan posisi modified Trendelenburg
‐ Posisi mempengaruhi volume
6. Membran mukosa membaik
cairan dalam tubuh
dengan skala 5 (1-5) 3. Berikan asupan cairan oral ‐ Asupan cairan yang cukup
7. Kadar Hb membaik dengan
berperan dalam menyeimbangkan
skala 5 (1-5)
elektrolit tubuh serta mengganti
8. Kadar Ht membaik dengan
energi yang hilang
skala 5 (1-5) Kolaborasi
‐ Larutan isotonik memperluas
1. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
ruang cairan intraseluler dan
(mis, NaCl, RL)
cairan ekstraseluler secara
 merata.
2. Kolaborasi pemberian cairan IV ‐ Cairan hipotonik digunakan untuk
hipotonis (mis. glukosa 2,5%, Nacl 4%) membantu adekuat suplai cairan
ketika ekskresi limbah tubuh,
mengobati dehidrasi sel, dan
mengganti cairan sel.
Cairan koloid digunakan saat
3. Kolaborasi pemebrian cairan koloid (mis. ‐
albumin, plasmanate) osmolalitas serum telah menurun
ke tingkat yang sangat rendah.
‐ Kehilangan darah dalam jumlah
4. Kolaborasi pemeberian produk darah
besar meningkatkan resiko
hipovolemi
Resiko Gangguan Setelah dilakukan tindakan Perawatan Integritas Kulit
Integritas keperawatan selama … x menit/jam Observasi
Kuit/Jaringan diharapkan integritas kulit dan 1. Identifikasi penyebab gangguan ‐ Pemeberian intervensi yang
jaringan meingkat dengan criteria integritas kulit (mis. perubahan sirkulasi, sesuai dengan penyebab dapat
hasil: perubahan status nutrisi, penurunan mempercepat proses
1. Kerusakan jaringan meningkat kelembababn, suhu lingkungan ekstrem, penyembuhan
dengan skala 5 (1-5) penurunan mobilitas)
2. Kerusakan lapisan kulit Terapeutik
membaik dengan skala 5 (1-5) 1. Gunakan produk berbahan ringan/alami
 dan hipoalergik pada kulit sensitif ‐ mencegah iritasi dermal langsung
Edukasi dan meningkatkan evaporasi
1. Anjurkan pasien minum air yang cukup lembab pada kulit
‐ asupan cairan yang cukup
membantu menjaga kelembababn
2. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi kulit
‐ asupan nutrisi yang sesuai
menurunkan resiko gangguan
integritas kulit
Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi
keperawatan selama … x menit/jam Observasi
diharapkan tingkat infeksi menurun 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal ‐ Mengidentifikasi intervensi yang
dengan criteria hasil: dan sistemik akan dilakukan
1. Demam menurun dengan skala Terapeutik
5 (1-5) 1. Batasi jumlah pengunjung
‐ Menghindari penyebaran kuman
2. Kemerahan menurun dengan
yang dapat memperparah infeksi
skala 5 (1-5) 2. Berikan perawatan kulit pada area edema ‐ Jaringan edema lebih cenderung
3. Nyeri menurun dengan skala 5
rusak dan robek
(1-5)
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak ‐ Mengurangi transmisi kuman
4. Bengkak menurun dengan skala dengan pasien dan lingkungan pasien sebelum dan sesudah kontak
 5 (1-5) dengan pasien
4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien ‐ Kontaminasi bakteri yang terjadi
beresiko tinggi pada luka dapat menimbulkan
Edukasi infeksi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi ‐ Pengetahuan tentang tanda dan
gejala membantu deteksi dini
terjadinya infeksi

2. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka ‐ Membantu mengidentifikasi

atau luka operasi terjadinya infeksi

3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi ‐ Malnutrisi dapat meningkatkan

dan cairan terdinya resiko infeksi

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemebrian imunisasi, jika ‐ Imunitas yang baik dapat
perlu menurunkan resiko infeksi
Keletihan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi
keperawatan selama … x menit/jam Observasi
diharapkan tingkat keletihan 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang ‐ Membantu menentukan derajat
menurun dengan criteria hasil: mengakibatkan kelelahan kerusakan dan kesulitan terhadap
1. Verbalisasi kepulihan energi keadaan yang dialami
meningkat dengan skala 5 (1-5) 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional ‐ Mengidentifikasi
 2. Tenaga meningkat dengan skala kekuatan/kelemahan dan dapat
5 (1-5) memberikan informasi mengenai
3. Kemampuan melakukan pemulihan
aktivitas rutin meningkat Terapeutik ‐ Meningkatkan kenyamanan
dengan skala 5 (1-5) 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah istirahat serta dukungan
4. Verbalisasi lelah menurun stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan) fisiologis/psikologis
dengan skala 5 (1-5) 2. Berikan aktivitas distraksi yang ‐ Relaksasi sebagai proses
5. Lesu menurun dengan skala 5 menenangkan peningkatan ventilasi paru dan
(1-5) peningkatan oksigenasi darah
Edukasi ‐ Meningkatkan kenyamanan
1. Anjurkan tirah baring istirahat serta dukungan
fisiologis/psikologis.
‐ Mengidentifikasi
2. Ajarkan strategi koping untuk kekuatan/kelemahan dan dapat
mengurangi kelelahan memberikan informasi mengenai
pemulihan.
Kolaborasi ‐ Membantu memenuhi asupan
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara nutrisi dalam pemulihan kondisi
meningkatkan asupan makanan
10Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Edukasi Kesehatan
keperawatan selama … x menit/jam Observasi ‐ Kesiapan memaksimalkan dalam
diharapkan tingkat pengetahuan 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan penerimaan informasi
meningkat dengan criteria hasil: menerima informasi
1. Perilaku sesuai anjuran 2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat ‐ Motivasi perilaku hidup bersih
meningkat dengan skala 5 (1-5) meningkatkan dan menurunkan motivasi dan sehat memiliki peran penting
2. Perilaku sesuai dengan perilaku hidup bersih dan sehat dalam memaksimalkan
pengetahuan meningkat dengan Terapeutik manajemen kesehatan
skala 5 (1-5) 1. Sediakan materi dan media pendidikan ‐ Media pendidikan kesehatan
3. Persepsi yang keliru terhadap kesehatan mempermudah penerimaan
masalah menurun dengan skala informasi
5 (1-5) 2. Berikan kesempatan kepada pasien dan ‐ Proses tanya jawab memabantu
keluarga untuk bertanya pasien dan keluarga memahami
Edukasi informasi yang diberikan
1. Jelaskan faktor resiko yang dapat ‐ Pengetahuan tentang faktor resiko
mempengaruhi kesehatan membantu dalam deteksi dini
masalah kesehatan
2. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat ‐ Perilaku hidup bersih dan sehat
dapat meningkatkan kualitas
hidup
4. Implementasi
Melaksanakan implementasi sesuai dengan apa yang direncanakan di
intervensi keperawatan
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari suatu proses keperawatan yang
merupakan perbandingan yang sistematis dan terencanakan kesehatan pasien
dengan tujuan yang telah ditetapkan di lakukan dengan cara melibatkan
pasien.
S = Data yang disampaikan langsung oleh klien/keluarga
O = Berdasarkan outcome yang diharapkan
A = Apakah kriteria hasil pada intervensi tercapai, tercapai sebagian dan /atau
tidak tercapai
P = Planning/Rencana yang dibuat berdasarkan hasil analisa: pertahankan
kondisi, lanjutkan intervensi dan/atau modifikasi intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

JNPK-KR. 2017. Asuhan Persalinan Normal & Inisiasi Menyusui Dini. Jakarta:
Depkes RI.
Kurniawan, Ari. 2016. Asuhan Kebidanan Persalinan dan Bayi Baru Lahir.
Jakarta: Pusdik SDM Kesehatan
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan: Dewan Pusat Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan: Dewan Pusat Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan: Dewan Pusat Pengurus Pusat PPNI